KOMPONEN PEMERIKSAAN PSIKIATRI

1. Riwayat Psikiatri

Riwayat psikiatri adalah suatu catatan mengenai kehidupan pasien.

Catatan ini memungkinkan seorang psikiater untuk memahami siapa pasiennya,
dari mana pasien berasal, dan kemana kemungkinan pasien pergi dimasa yang akan
datang. Riwayat adalah suatu cerita kehidupan dari pasien yang diceritakannya
kepada psikiater dengan menggunakan bahasa dari pasien sendiri serta berdasarkan
sudut pandang dari pasien itu sendiri. Sering kali, Riwayat ini juga mengandung
informasi yang tidak hanya diperoleh dari pasien sendiri tetapi juga berasal dari
sumber-sumber yang lain, seperti orang tua, pasangan hisup dari pasien, ataupun
dari teman-teman pasien. Memperoleh suatu cerita yang lengkap yang berasal dari
pasien dan bila perlu berasal dari sumber-sumber yang informatif dan dapat
dipercaya adalah amat sangat penting untuk membuat diagnosis yang tepat dan
menyusun rencana pengobatan yang efektif dan spesifik. Seperti telah disebutkan
diatas bahwa riwayat psikiatri dengan riwayat yang didapat pada kedokteran umum
sedikit berbeda karena yang digali pada riwayat kedokteran umum menceritakan
mengenai keadaan fisik seorang pasien serta perubahan-perubahan yang terjadi
secara fisik pada tubuh pasien yang berhubungan dengan penyakit yang
dideritanya. Riwayat psikiatri memberikan gambaran mengenai riwayat mengenai
riwayat karakterisitik kepribadian pasien secara individual termasuk didalamnya
adalah kekurangan-kekurangan dan kelebihan-kelebihan dari pasien tersebut. 1,2

Berikut adalah keterangan mengenai garis besar dari Riwayat psikiatri :

a. Data Identifikasi

Didalam identifikasi diberikan ringkasan demografi yang ringkas mengenai

nama pasien, usia, jenis kelamin, status perkawinan, agama, status pendidikan,

1
 alamat, nomor telepon, pekerjaan dan sumber informasi. Data identifikasi ini
dapat memberikan suatu gambaran sekilas mengenai karakteristik dari pasien
yang mempunyai kemungkinan mempengaruhi diagnosis, prognosis, perawatan
dan komplikasinya.

b. Keluhan Utama

Keluhan utama adalah keluhan yang paling dirasakan oleh pasien yang
menyebabkan dia datang atau dibawa untuk mendapatkan pertolongan. Keluhan
ini biasanya dikatakan dengan kata-kata pasien sendiri, ataupun jika pasien tidak
mampu untuk berbicara dengan baik maka gambran tentang orang yang
memberikan informasi juga harus dimasukkan.

c. Riwayat Penyakit Sekarang

Didalamnya diceritakan secara lengkap mengenai kronologi peristiwa yang

menjadi penyebab atau pemicu gangguan jiwa, memicu keadaan pasien menjadi
seperti pada saat ini. Bagian ini mungkin merupakan bagian dari riwayat
psikiatri. Yang paling penting dan menentukan dalam membuat suatu diagnosis.
Didalam bagian ini diceritakan mengenai perkembangan gejala dari onset
penyakit sampai keadaan saat ini, hubungannya dengan kejadian-kejadiandalam
hidupnya, adanya stressor, penggunaan obat dan taraf-taraf perubahan dari
fungsi yang normal.

d. Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat penyakit dahulu adalah suatu transisi dari riwayat penyakit

sekarang dan riwayat pribadi pasien. Disini diceritakan keadaan/episode sakit
baik adanya suatu inkapasitas, jenis pengobatan yang telah diterima, tempat
perawatan/berobat pasien sebelumnya dan derajat kepatuhan pasien terhadap

2
 pengobatan sebelumnya harus dicatat dan digali secara kronologis. Perhatian
khusus pada bagian ini harus diberikan pada episode yang menandakan onset
dari suatu penyakit, karena episode tersebut seiring memberikan suatu data yang
penting mengenai peristiwa-peristiwa pencetus, kemungkinan-kemungkinan
diagnosis dan kemampuan untuk mengatasi penyakit tersebut. Mengingat pada
Riwayat medis, seorang psikiatri seharusnya mendapatkan tinjauan medis
mengenai gejala dan mencatat tiap penyakit medis atau bedan dan trauma berat,
khususnya yang memerlukan perawatan dirumah sakit yang dialami oleh pasien.

e. Riwayat Pribadi

Dalam rangka untuk mempelajari penyakit pasien sekarang dan situasi

kehidupan saat ini, seorang psikiater membutuhkan pemahaman menyeluruh
mengenai masa lalu dari pasien dan hubungannya dengan masalah mental
sekarang. Disini dicatat setiap perubahan emosi dari setiap periode kehidupan.
Riwayat pribadi terdiri dari saat :

 Riwayat Prenatal dan Perinatal

Seorang psikiatro harus memperhitungkan keadaan dan situasi rumah

dimana psien dilahirkan dan apakah pasien adalah anak yang direncanakan
atau diinginkan untuk dilahirkan. Keadaan persalinan juga harus ditanyakan
apakah cukup bulan atau tidak, macam persalinan (spontan taua cesarian),
obat yang diminum selama kehamilan, ada/tidaknya komplikasi saat lahir
dan defek saat bayi lahir.

 Masa Anak-Anak Awal (sejak lahir sampai usia 3 tahun)

Periode ini merupakan masa anak-anak awal yang terdiri dari 3 tahun
pertama kehidupan pasien. Pada masa ini hal-hal yang perlu diamati adalah

3
 mengenai hubungan antara ibu dan anak (interaksi melalui pemberian
makanan dan pengajara ketoilet), ada/tidaknta gangguan dalam hal tidur dan
makan, bagaimana sidat anak tersebut (pemalu, overaktif, menarik diri,
senang belajar, takut, senang bepergian, ramah/tidak), perilaku yang aneh
ada/tidak (membenturkan kepala ketembok), ada/tidaknya pengasub yang
lain selain ibu kandung, dan perkembangan awal baik dalam hal berjalan,
berbicara, berbahasa, perkembangan fisik, perkembangan motoric, pola
tidur, dan sebagainya.

 Masa Anak-Anak Pertengahan ( usai 3 tahun -11 tahun)

Pada masa ini psikiater dapat memusatkan pada hal-hal penting

anatara lain bagaimana cara pemberian hukuman pada pasien drumah,
bagaiman proses identifikasi jenis kelamin, ada tidaknya Riwayat sakit dan
trauma serta pengalaman tentang sekolah awal pasien, khususnya bagaimana
pasien pertama kali berpisah dari ibunya. Hal penting lainnya yang tidak
boleh dilupakan adalah bagaimana cara dia bergaul dan membawakan peran
dalam pergaulannya, apakah dia sebagai seorang pemimpim, pemalu, lebih
gemar bermain sendrian, serta popularitasnya di kalangan teman-teman
sepermainannya. Perilaku anak tersebut juga harus dioerhatikan apakah suka
menyiksa hewan, mimpi yang buruk, fobia, ngompol, Tindakan yang
menimbulkan bahaya kebakaran, dan Riwayat masturbasi yang digali.

 Masa Anak-Anak Akhir ( pubertas sampai remaja)

4
 Selama masa ini, anak-anak cenderung untuk mengembangkan
kemandirian dari orang tua mereka (pemisahan diri) yang ditunjukkan dalam
hubungan dengan teman sebaya, dan didalam aktivitas kelompok bermain.
Pada fase ini anak-anak biasanya mempunyai sosok figure yang diidolainya
dan hal ini perlu diketahui oleh dokter. Hal-hal yang perlu diperhatikan pada
masa ini adalah onset dari pubertas, prestasi akademik, bagaimana aktifitas
diluar sekolah )olahraga dan klub), jenis kegiatan yang diminatinya,
keterlibatan hal-hal seksual, ketertarikannya pada lawan jenis dan
pengalaman seksual (masturbasi, berhubungan seks dan mimpi basah)
pengalaman bekerja, riwayat pengguanaan alcohol dan penggunaan zat
psikoaktif serta ada/tidaknya gejala-gejala pada saat puber (mood,
ketidakteraturan dalam makan dan tidur, bagaimana dia bertengkar dan
berargumentasi).

 Masa Dewasa

- Riwayat pekerjaan

Pada bagian ini seorang psikiatri mendeskripsikan pilihan pekerjaan pasien,

keperluan pelatihan dan persiapannya, konflik yang berhubungan dengan
kerja, dan ambisi serta tujuan jangka Panjang. Psikiatri juga harus menggali
perasaan pasien terhadap pekerjaan yang dilakukannya sekarang apakah ia
merasa senag, terpaksa, jenuh ataupun tidak puas atas pilihan pekerjaannya
tersebut. Disamping itu perlu juga ditanyakan Riwayat pekerjaannya, lama ia
bekerja, apakah pernah pindah kerja, bila ya tanyakan alasannya, frekuansi
serta hubungan dengan teman sekerjanya.

5
 - Riwayat perkawinan dan persahabatan

Didalam bagian ini dokter menggambarkan setiap status penikahan,

sah/sesuai dengan hukum adat yang berlaku. Hubungan yang bermakna yang
terjalin antara dokter dengan pasiennya juga haruslah ditanyakan. Riwayat
perkawinan atau hubungan jangka Panjang yang dideskripsikan haruslah
memberikan gambaran tentang perkembangan hubungan, dimulai saat
pasien baru menikah sampai keadaan pasien saat ini.

- Riwayat agama

Seorang psikiater juga perlu untuk menggali lebih dalam mengenai latar
belakang agam kedua orang tua pasien, pasien sendiri, serta pelaksaannya
didalam keluarga. Sikap pasien terhadap keluarganya tersebut apakah
longgar, ketat, dan apakah terdapat konflik keagamaan antara orang tua dan
pasien sendirian bagaimana mereka mengatasinya.

- Aktivitas sosial

Dokter psikiatrik haruslah menggambarkan kehidupan sosial pasien dan sifat

persahabatan, dengan penekana pada kualitas kedalaman hubungan manusia.
Jenis hubungan yang dimiliki pasien Bersama teman-temannya, apa kegiatan
mereka selama ini dan apakah terdapat saling perhatian diantara mereka.

f. Riwayat Psikososial

Seorang dokter psikiatri perlu untuk menanyakn riwata seksual dari

pasien. Hal ini diperlukan untuk mengetahui apakah adanya kelainan dari
perkembangan seksual pasien sampai saat ini. Banyak Riwayat seksual infantile
yang tidak diungkapkan pemeriksaan psikiatri yang disebabkan oleh tidak
diperhatikannya riwayat tersebut, karena kesulitan mendapatkan informasi. Juga

6
 perlu ditanyan Riwayat seksual contohnya pertama kali melakukan
onani/masturbasi, apakah memperoleh kepuasan atau tidak., frekuensinya,
kualitas hubungan seksnya dan apakah ia puas dengan itu atau terdapat
penyimpangan dari perilaku sekssualnya.

g. Riwayat Keluarga

Sebuah laporan yang singkat dan jelas mengenai tiap penyakit psikiatrik,
perawatan keluarga dirumah sakit serta pengobatan anggota keluarga dekat
pasien harus dimasukkan kedalam bagian dari laporan ini juga. Perlu ditanyakan
juga ada atau tidaknya Riwayat penggunaan alcohol atau zat-zat yang lain
ataupun perilaku antisosial yang terdapat dalam keluarga. Disamping itu riwayat
keluarga juga harus memberikan gambaran mengenai riwayat psikiatrik,
Kesehatan umum dan penyakit genetic pada ayah, ibu, dan kerabat lainnya.
Perlu ditanyakan mengenai sikap keluarga terhadap keadaan sakit pasien,
apakah mereka mendukung terhadap pengobatan pasien atau tidak. Kalau perlu
ditanyakan keadaan finansial keluarga, siapa yang bekerja dan apakah cukup
untuk keluarga.
Semua penjelasan singkat tersebut diatas alah hal-hal mengenai riwayat
psikiatri pasien yang ingin ditanyakan secara lengkap, detail sehingga dapat
memberikan gambaran yang jelas mengenai pasien dan keadaan kehidupannya
serta saat sakitnya. Hal ini akan membantu kita sebagai kita sebagai seorang
psikiater untuk memahami seorang pasien sebagai seorang manusia secara utuh
baik jasmani maupun fiik.
Hal lainyang dapat membantu mengenai pemahaman kita kan dalam
keadaan sakit pasien adalah dengan melakukan pemeriksaan mental yang
kemudian dicatat dalam status pemeriksaan mental. Status pemeriksaan mental
adalah bagian dari pemeriksaan klinis yang menggambarkan jumlah total

7
 observasi pemeriksa dan kesan atau impresi tentang pasien psikiatri saat
wawancara. Pada status mental ini kita melakukan pemeriksaan terhadap
koordinat psikiatri/fungsi mental/fungsi kepribadian yaitu kesadaran, alam
pikiran, alam perasaan dan perilaku pasien. Untuk melakukannya dan
mendapatkan hasil yang optimal diperlukan observasi secara cermat dan
menyeluruh mengenai pasien juga tidak dilupakan adalah tekhnik wawancara
yang digunakan untuk menemukan kelainan-kelainan dalam fungsi mental
pasien.3

DAFTAR PUSAKA

1. Grebb, Jack A. Kaplan, Harold I, Sadock, Benjamin J. 2000. Behavioural

Sciences Clinical psychiatry, seven edition. Maryland, USA: Wiliam &
Wilkins.

2. American Psychiatric Association. 2008. Diagnostic and Statistical Manual of

Mental Disorder, fourth edition. Washington DC : American Psychiatric
Association.

3. W.F Maramis. 2009. Catatan Ilmu Kedokteran Jiwa. Surabaya: Penerbit

Airlangga University Press.