A.

STATUS PASIEN PSIKIATRI

1. Identitas Pasien
a. Nama Pasien : Ny. W
b. Tanggal lahir : Krueng Itam, 01-07-1986
c. Umur : 34Tahun
d. Jenis Kelamin : Perempuan
e. Agama : Islam
f. Alamat :Krueng Itam, Kecamatan Tadu Raya
g. Status : Menikah
h. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
i. Pend. Terakhir : SD
j. Suku : Aceh
k. Kewarganegaraan : WNI
l. No. RM : 88.76.40
m. Tanggal masuk RS : 18 September 2020

B. RIWAYAT PSIKIATRI
Di peroleh dari :
Alloanamnesis : 23 September 2020
Autoanamnesis : 24 September 2020

1. Keluhan Utama
Pasien datang dengan keluhan mengamuk.

2. Riwayat Penyakit Sekarang

 Alloanamnesa
Pasien datang ke Bangsal Zaitun RSUD Cut Nyak Dhien Meulaboh dibawa
oleh keluarganya karena mengamuk. Awalnya pasien sering maarah-marah tanpa sebab
yang pasti, sulit tidur,sering termenung, dan berbicara sendiri serta bicara kacau, pasien
juga sering mendengar suara bisikan ditelinganya. menurut.keluarga pasien sering keluar

1
 disekeliling tempat tinggalnya mengganggu dan memukul warga sekitar yang sedang
lewat.
Kejadian awalnya tahun 2004 kejadian tsunami pasien salah satu korban yang
terbawa arus tsunami saat itu, setelah 3 bulan keluarga menjemput pasien untuk pulang
ke rumahnya di seunagan, dan mulai saat itu pertama kali pasien suka mengamuk,
berbicara sendiri dan mendengar suara bisikan. Keluarga pasien membawa pasien berobat
ketabib di jeuram namun tidak ada hasilnya, dan dibawa ke salah satu klinik
dilhoksemawe untuk berobat selama 2 kali, keadaan pasien pun mulai membaik, tetapi
tidak lama beberapa minggu gejala pasien kambuh kembali suka mengamuk sama
keluarga dan tetangganya.
Dari tahun 2007 – 2018 pasien tidak dibawa lagi berobat kedokter, tahun 2019
keluarga pasien membawa ke dokter Sp.KJ untuk konsultasikan keluhan pasien dan
kemudian dirawat dan tidak lama dipulangkan karena keadaan pasien mulai membaik dan
pasien rutin minum obat. Sebelum pasien diantar ke RS sudah sebulan terakhir pasien
putus obat sejak itulah mulai kambuh gejalanya lagi dan akhirnya dibawa ke Bangsal
Zaitun RSUD CND untuk kembali dirawat.
 Autoanamnesa
Menurut pasien, dirinya sering mengamuk dan marah-marah.

Pasien tidak kooperatif.

3. Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien pernah mengalami keluhan ini sebelumnya dan pernah dirawat di RSUD
Cut Nyak Dhien ruangan Zaitun ±1 tahun yang lalu sebanyak 1 kali.
Hipertensi tidak ada, Diabetes Melitus tidak ada.

4. Riwayat Penyakit Keluarga

Pasien anak keempat dari enam bersaudara. Tidak ada anggota keluarga lain yang
memiliki riwayat penyakit seperti pasien.

5. Riwayat Pengobatan

2
 Pasien terakhir mengkonsumsi obat 2 bulan yang lalu, adapun jenis obatnya :
Cepezet 100 mg, Clorilex 25 mg, Lodomer 2 mg, Livron B.Plex, Hexymer 2 mg.
6. Riwayat Penggunaan Zat Narkotika
Menurut keterangan kelurga dan pasien tidak pernah mengkonsumsi jenis narkoba
apapun.
7. Riwayat Kebiasaan
Pasien suka merasa tersinggung mendengar ucapan tetanga seolah-olah
membicarakan tentang dirinya dan cepat tersinggung.
Sebelum sakit pasien orang yang suka bergaul dengan sekitar.

C. KONDISI FISIK
 Keadaan Umum : Baik, tidak ada kelainan, kurang merawat diri, wajah sesuai usia.
 Kesadaran : Compos Mentis
 Tekanan Darah : 119/90mmHg
 Frekuensi Nadi : 82 x/menit
 Frekuensi Nafas : 20x/menit
 Temperatur : 36,6ºC
 Tinggi Badan : 58 kg
 Berat Badan : 159 cm
 IMT : 18,23 (underweight)

D. Pemeriksaan Fisik
1. Kepala : Normocepal
a. Rambut : Hitam, ikal
b. Mata : Sklera putih keabuan, konjungtiva, mukosa, dan palpebra merah muda
c. Telinga : Simetris kiri dan kanan
d. Hidung : Septum tepat di tengah, simetris kiri dan kanan
e. Mulut : Bibir warna merah kehitaman, gigi rapi, tidak terlalu bersih, lidah warna
merah muda
2. Leher : Simetris.
a. Trakea : Lurus
b. Arteri karotis : Teraba reguler, kuat cukup

3
 c. KGB : Normal
d. Kel. Tiroid : Normal
3. Thoraks
a. Inspeksi : Simetris kiri dan kanan
b. Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, fremitus taktil kanan dan kiri normal
c. Perkusi : Sonor kiri dan kanan
d. Auskultasi : Vesikuler kiri dan kanan
4. Abdomen
a. Inspeksi : Datar
b. Palpasi : Soepel, hepar/lien dalam batas normal
c. Perkusi : Tympani
d. Auskultasi : Peristaltik usus (+)
5. Genetalia : Tidak di periksa
6. Ekstremitas : Akral hangat Kekuatan otot

+ + 5555 5555
+ + 5555 5555

E. STATUS MENTAL
 Keadaan Umum : Baik, tidak ada kelainan fisik,wajah sesuai usia, kurang merawat
diri.
 Kesadaran : Compos mentis
 Orientasi
 Orang : (Terorientasi)
 Tempat : (Disorientasi)
 Waktu : (Terorientasi)
 Situasi : (Disorientasi)
 Bentuk Pikir : Non realistis
 Isi Pikir : waham curiga
 Alur Pikir : inkoheren
 Mood : Disforik
 Afek : Datar

4
  Persepsi : Halusinasi auditorik
 Psikomotor : Normoaktif
 Sikap : tidak koperatif
 Judgement : kurang baik
 Insight :tilikan 2 ( menyadari diri sendiri sakit, namun dalam waktu
bersamaan menyangkal sakit ).

F. RESUME

Pasien datang ke Bangsal Zaitun RSUD Cut Nyak Dhien Meulaboh dibawa
oleh keluarganya karena mengamuk. Awalnya pasien sering maarah-marah tanpa sebab
yang pasti, sulit tidur,sering termenung, dan berbicara sendiri serta bicara kacau, pasien
juga sering mendengar suara bisikan ditelinganya. menurut.keluarga pasien sering keluar
disekeliling tempat tinggalnya mengganggu dan memukul warga sekitar yang sedang
lewat.

Tahun 2004 kejadian tsunami pasien salah satu korban yang terbawa arus
tsunami saat itu, setelah 3 bulan keluarga menjemput pasien untuk pulang ke rumahnya di
seunagan, dan mulai saat itu pertama kali pasien suka mengamuk, berbicara sendiri dan
mendengar suara bisikan. Keluarga pasien membawa pasien berobat ketabib di jeuram
namun tidak ada hasilnya, dan dibawa ke salah satu klinik dilhoksemawe untuk berobat
selama 2 kali, keadaan pasien pun mulai membaik, tetapi tidak lama beberapa minggu
gejala pasien kambuh kembali suka mengamuk sama keluarga dan tetangganya.

Dari tahun 2007 – 2018 pasien tidak dibawa lagi berobat kedokter, tahun 2019
keluarga pasien membawa ke dokter Sp.KJ untuk konsultasikan keluhan pasien dan
kemudian dirawat dan tidak lama dipulangkan karena keadaan pasien mulai membaik dan
pasien rutin minum obat. Sebelum pasien diantar ke RS sudah sebulan terakhir pasien
putus obat sejak itulah mulai kambuh gejalanya lagi dan akhirnya dibawa ke Bangsal
Zaitun RSUD CND untuk kembali dirawat.

5
G. DIAGNOSA BANDING
1. F20.0 Skizofrenia Paranoid

2. F22.0 Gangguan Waham

H. DIAGNOSA
a. Axis 1 : F20.0 Skizofrenia Paranoid
b. Axis 2 : tidak ada
c. Axis 3 : Underweight
d. Axis 4 : Masalah psikososial
e. Axis 5 : GAF scale 60-51 (Gejala sedang (serious), disabilitas sedang)
I. TATALAKSANA
1. Terapi Farmakologi
Inj lodomer + diazepam K/P
Lodomer (haloperidol) 2 x 2 mg
Cpz 2 x 100 mg
Depaken 2 x CII.

2. Terapi Psikososial
a. Psikoedukasi Keluarga
 Mengawasi dan mengingatkan pasien untuk minum obat teratur, dan control ke poli
jiwa secara teratur.
 Menjelaskan kepada keluarga pasien agar diberikan pekerjaan yang sesuai kepada
pasien.
 Memberitahu kondisi pasien pada lingkungan sekitarnya.
 Mengawasi pasien ketika keluar rumah.
 Mengawasi pasien untuk besosialisasi dengan lingkungan sekitar

b. Psikoedukasi Pasien
 Memberikan penjelasan kepada pasien agar mengkonsumsi obat secara teratur dan
kontrol kepoli jiwa/puskesmas terdekat apabila obat hampir habis.
 Memberikan penjelasan kepada pasien untuk melatih diri dalam bersabar dan
mengontrol emosi.

6
 3. Diet TKTP

J. PROGNOSIS
 Quo ad Vitam : Bonam
 Quo ad Funcionam : Bonam
 Quo ad Sanacionam : Bonam

7
K. HOME VISITE
DOKUMENTASI

Gambar 1. Rumah Pasien

Gambar 2. Foto Bersama keluarga pasien.

8
Gambar 3. Ruang tamu pasien

Gambar 4. Kamar tidur pasien

9
Gambar 5. Kamar mandi pasien.

Gambar 6. Dapur pasien

10
Gambar 7. Foto rumah yang sering pasien kunjungi (kakak kandung yang ke 2)

11
 DAFTAR PUSTAKA

1. Maslim, Rusdi. Buku Saku. Diagnosis Gangguan Jiwa. Rujukan Ringkas dari PPDGJ-III dan
DSM-5. Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa FK-Unika Atmajaya. Jakarta. Oktober 2013.
2. Sadock, Benjamin J. Kaplan & Sadock. Buku Ajar Psikiatri Klinis. Edisi 1. Jakarta:EGC.
2010.

12