CV.

TARAWANG BINTANG GLOBAL

JL. TJILIK RIWUT KM.9
Email : taawangbintang@gmail.com
KASONGAN

FORMULIR ISIAN PENILAIAN KUALIFIKASI

Pengadaan
Program : Peningkatan Sarana dan Prasarana Aparatur
Kegiatan : Pengadaan Perlengkapan Gedung Kantor
Sub Kegiatan : BELANJA MODAL PERALATAN DAN MESIN - PENGADAAN ALAT
PENDINGIN

Unit Kerja : SEKRETARIAT DAERAH KABUPATEN KATINGAN

Tahun Anggaran : 2020

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ADE PRASETYO

Jabatan : Direktur
Bertindak untuk dan atas nama : CV. TARAWANG BINTANG GLOBAL
Alamat : Jl. Cilik Riwut Km 9 Kasongan
Telepon/Fax : --

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan

Surat Pernyataan Keluar dan Masuk Sebagai PERSERO Komanditer CV. TARAWANG
BINTANG GLOBAL No. 18 Tahun 2016 tanggal 24 Agustus 2016.

2. Saya/Perusahaan saya tidak sedang dinyatakan pailit atau kegiatan usahanya tidak
sedang dihentikan atau tidak sedang menjalani sanksi pidana atau sedang dalam
pengawasan pengadilan;

3. Saya tidak pernah dihukum berdasarkan putusan pengadilan atas tindakan yang
berkaitan dengan kondite profesional saya;

4. Data-data saya/perusahaan saya adalah sebagai berikut :

A. Data Administrasi

1. Umum

1. Nama (PT/CV/Firma/ : CV. TARAWANG BINTANG GLOBAL

Koperasi/Perorangan)

2. Status (PT/CV/Firma/ :
√ Pusat Cabang
Koperasi/Perorangan)

3. Alamat (PT/CV/Firma/ : Jl. Cilik Riwut Km 9 Kasongan

Koperasi/Perorangan)
No. Telepon :
No. Fax : -
E-Mail :

4. Alamat Kantor Pusat : Jl. Cilik Riwut Km 9 Kasongan

No. Telepon : -
No. Fax : -
E-Mail : -
5. Rekening Bank : PT. Bank Pembangunan Kalteng Cabang Kasongan
Nomor Rekening : 1050103001422

B. Ijin Usaha

No. SIUP : 503/143/DPMPTSP/SIUP/VII/2018

Masa berlaku ijin usaha : 17 Oktober 2023
Instansi pemberi ijin usaha : Kepala Dinas Penanaman Modal dan PTSP Kabupaten Katingan

No. SITU : 503/505/DPMPTSP/SITU/IX/2019

Masa berlaku ijin usaha : 17 September 2020
Instansi pemberi ijin usaha : Kepala Dinas Penanaman Modal dan PTSP Kabupaten Katingan

No. TDP : 15.123.46.171

Masa berlaku ijin usaha : 29 Agustus 2021
Instansi pemberi ijin usaha : Kepala Dinas Penanaman Modal dan PTSP Kabupaten Katingan
C. Landasan Hukum Pendirian Perusahaan

1. Akta Pendirian PT/CV/Firma/Koperasi

a. Nomor Akta : 18
b. Tanggal : 26 Agustus 2016
c. Nama Notaris : Antoni Priagung, SH

2. Akte Perubahan Terakhir

a. Nomor Akta : --
b. Tanggal : --
c. Nama Notaris : --

D. Pengurus
1. Direksi/Penanggung Jawab/Pengurus Perusahaan

No. Nama No. KTP Jabatan dalam Perusahaan

ADE PRASETYO 6206020203890000 Direktur
1 (Direktur)
2 AMELIA DWI MUSTIKA 6206036508970001 Wakil Direktur
(Wakil Direktur)
3 AMBRITJO 6206022103850000 Komanditer
(Komanditer)
E. Data Keuangan

1. Susunan Kepemilikan Saham (untuk PT)/Susunan Persero (untuk CV/Firma)

No. Nama No. KTP Alamat Persentase

1 ADE PRASETYO 6206020203890000 Jl.Ison Birim No 17 100 %

Kasongan Baru RT04
2 AMELIA DWI MUSTIKA 6206036508970001 Tumbang Tarusan
Kecamatan Tewang
Sangalang Garing RT01
RW01
3 AMBRITJO 6206022103850000 Jl. Garuda Nomor 24
Palangka Raya RT3
RW25
2. Pajak

1. Nomor Pokok Wajib Pajak : 76.424.947.0-712.000

2. Bukti Pelunasan Pajak Tahun : 44470106464206722951
terakhir Nomor/Tanggal : 22 Januari 2020

3. Laporan bulanan PPH/PPN :

tiga bulan terakhir Nomor/
Tanggal
F. Pengalaman Pekerjaan

Belanja Modal Peralatan dan Mesin - Pengadaan Alat Sekretariat Daerah 01 06

Jl. Garuda II Kasongan Jl. Garuda II
Pembersih (Vacuum Cleaner) dan Belanja Modal Peralatan Kabupaten Oktober Oktober
Lama Kasongan Lama
dan Mesin - Pengadaan Alat Pendingin pada Bag. Umum Katingan 2019 2019
Satuan Polisi
04 18
Kegiatan Belanja Modal Pengadaan Perlengkapan Gedung Jl. Garuda II Kasongan Pamong Praja Jl. Garuda II
Oktober Oktober
Kantor Lama Kabupaten Kasongan Lama
2019 2019
Katingan

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Apabila
dikemudian hari, ditemui bahwa data/dokumen yang kami sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan,
maka kami bersedia dikenakan sanksi administrasi yaitu dimasukkan dalam daftar hitam perusahaan
dalam jangka waktu selama 2 (dua) tahun dan sanksi perdata dan pidana sesuai ketentuan peraturan
perundang-undangan yang berlaku.
Kasongan, September 2020
CV. TARAWANG BINTANG GLOBAL,

ADE PRASETYO
Direktur