ASUHAN KEPERAWATAN

1. Resiko Ketidakefektifan perfusi jaringan otak b.d Cedera primer yang dialami pasien
dibuktikan dengan fraktur os frontal kanan, epidural hematoma, edema cerebri,GCS 445,
RR 24x/mnt, N 90x/mnt
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan gangguan perfusi jaringan
cerebral dapat teratasi
Kriteria hasil : Mencapai indikator pada masing-masing NOC
NOC : Perfusi jaringan cerebral
No Indikator 1 2 3 4 5
1 Tekanan kranial
2 Tekanan darah sistolik
3 Tekanan darah diastolik
Keterangan :
1. Deviasi berat dari kisaran normal
2. Deviasi cukup dari kisaran normal
3. Deviasi sedang dari kisaran normal
4. Deviasi ringan dari kisaran normal
5. Tidak ada deviasi dari kisaran normal
No Indikator 1 2 3 4 5
1 Sakit kepala
2 Penurunan tingkat kesadaran
Keterangan :
1. Berat
2. Besar
3. Sedang
4. Ringan
5. Tidak ada
NOC : Status Neurologi
No Indikator 1 2 3 4 5
1 Fungsi sensorik dan motorik kranial
2 Fungsi sensorik dan motorik spinalis
3 Kesadaran
4 Pola bernafas
5 Pola istirahat tidur
6 Tekanan nadi
7 Laju pernafasan
Keterangan :
1. Sangat terganggu
2. Banyak terganggu
3. Cukup terganggu
4. Sedikit terganggu
5. Tidak terganggu
NIC : Manajemen edema serebral
1. Monitor status neurologi dengan ketat dan bandingkan dengan nilai normal
2. Monitor tanda-tanda vital
3. Monitor cairan serebospinal : warna, kejernihan, konsistensi
4. Catat cairan cerebospinal
5. Monitor status pernafasan: frekluensi, irama, kedalaman pernafasan
6. Posisikan tempat tidur 30 derajat atau lebih
7. Monitor niali-nilai laboratorium
8. Monitor intake dan output
9. Pertahankan suhu normal