Diabetes dan hipertensi : Pernyataan oleh American Diabetes Association

Hipertensi pada umumnya sering dialami pada pasien dengan diabetes, dengan prevalensi
tergantung pada jenis dan durasi diabetes, usia, jenis kelamin, ras / etnis, BMI, riwayat kontrol
glikemik, dan adanya penyakit ginjal, di antara faktor-faktor lain. Selain itu, hipertensi adalah
faktor risiko yang kuat untuk terjadi penyakit kardiovaskular aterosklerotik (ASCVD), gagal
jantung, dan komplikasi mikrovaskular. ASCVD didefinisikan sebagai sindrom koroner akut,
infark miokard (MI), angina, koroner atau revaskularisasi arteri lainnya, stroke, serangan
iskemik transien, atau penyakit arteri perifer yang diduga berasal dari aterosklerotik yang
merupakan penyebab utama morbiditas dan mortalitas pada orang dengan diabetes dan
merupakan penyumbang terbesar untuk biaya pada diabetes secara langsung maupun tidak
langsung. Sejumlah penelitian telah menunjukkan bahwa terapi antihipertensi mengurangi
kejadian ASCVD, gagal jantung, dan komplikasi mikrovaskular pada orang dengan diabetes.
Manfaat besar terlihat ketika beberapa faktor risiko ditangani secara bersamaan. Ada bukti
bahwa morbiditas dan mortalitas ASCVD telah menurun untuk penderita diabetes sejak 1990,
kemungkinan besar disebabkan oleh peningkatan kontrol tekanan darah . Pernyataan Posisi ini
dimaksudkan untuk memperbarui penilaian dan pengobatan hipertensi di antara penderita
diabetes, termasuk kemajuan dalam perawatan sejak American Diabetes Association (ADA)
terakhir menerbitkan Pernyataan Posisi tentang topik ini pada tahun 2003
Definisi, skrining, dan diagnosis

Rekomendasi

 Tekanan darah harus diukur pada setiap kunjungan rutin ke tempat perawatan klinis.
Pasien yang ditemukan memiliki tekanan darah tinggi (≥ 140/90 mmHg) harus memastikan
tekanan darah dikonfirmasikan menggunakan beberapa pembacaan, termasuk pengukuran
pada hari yang terpisah, untuk mendiagnosis hipertensi.
 Semua pasien hipertensi dengan diabetes harus dipantau tekanan darah di rumah untuk
mengidentifikasi hipertensi jas putih.
 Pengukuran tekanan darah ortostatik harus dilakukan selama evaluasi awal hipertensi dan
secara berkala saat tindak lanjut, atau ketika terdapat gejala hipotensi ortostatik, dan secara
teratur jika hipotensi ortostatik telah didiagnosis.
Tekanan darah harus diukur pada setiap kunjungan rutin pada perawatan klinis. Pada kunjungan
awal, tekanan darah harus diukur di kedua lengan untuk mendeteksi dan menjelaskan kelainan
yang dapat mengarah pada pengukuran tekanan darah palsu, seperti stenosis arteri. Pasien
dengan tekanan darah tinggi (≥ 140/90 mmHg) yang tidak diketahui memiliki hipertensi harus
memiliki tekanan darah yang tinggi pada pengukuran di hari yang terpisah, dalam 1 bulan, untuk
mengkonfirmasi diagnosis hipertensi.
Tekanan darah osilometrik semiautomatik berbasis kantor (tekanan darah konvensional atau
kantor) adalah metode konvensional yang digunakan untuk mendiagnosis hipertensi dan
memantau respons pengobatan. Tekanan darah harus diukur oleh orang yang terlatih dalam
posisi duduk, dengan kaki di lantai dan lengan ditopang setinggi jantung. Ukuran manset harus
sesuai untuk lingkar lengan atas (Tabel 1). Untuk mengurangi variabilitas pasien, tekanan darah
harus diukur setelah 5 menit istirahat, pembacaan 2-3 kali harus diambil 1–2 menit terpisah, dan
pengukuran tekanan darah harus rata-rata. Sangat penting untuk membuat dan mengukur tekanan
darah rata-rata berulang untuk diagnosis hipertensi dan titrasi pengobatan antihipertensi.
Tekanan darah otomatis kantor (AOBP) adalah metode alternatif untuk mengukur tekanan darah
di mana perangkat yang sepenuhnya otomatis digunakan untuk membuat dan rata-rata bacaan
berganda (biasanya 3-5) diambil selama beberapa menit, idealnya sementara seorang pasien
beristirahat dengan tenang sendirian. AOBP digunakan dalam dua uji klinis yang besar dan
penting, Aksi untuk Mengontrol Risiko Kardiovaskular pada Diabetes (ACCORD) dan Uji
Intervensi Tekanan Darah Sistolik (SPRINT). Jika pasien sendirian saat pembacaan dilakukan,
pendekatan ini juga berguna untuk mendiagnosis hipertensi jas putih. AOBP menghasilkan nilai
rata-rata 5-10 mmHg lebih rendah dari pembacaan kantor konvensional. Dengan demikian, hasil
uji coba menggunakan teknik ini tidak dapat langsung diterapkan pada praktik yang mengukur
tekanan darah kantor konvensional. Dengan pengecualian ACCORD, sebagian besar bukti
manfaat perawatan hipertensi pada diabetes didasarkan pada pengukuran kantor konvensional.
Hipertensi didefinisikan sebagai tekanan darah berkelanjutan ≥ 140/90 mmHg. Definisi ini
didasarkan pada data yang tidak ambigu bahwa tingkat di atas ambang batas ini sangat terkait
dengan ASCVD, kematian, kecacatan, dan komplikasi mikrovaskular dan bahwa pengobatan
antihipertensi pada populasi dengan tekanan darah awal di atas kisaran ini mengurangi risiko
kejadian ASCVD. Aspek “berkelanjutan” dari definisi hipertensi penting, karena tekanan darah
memiliki variasi normal yang cukup besar. Kriteria untuk mendiagnosis hipertensi harus
dibedakan dengan target perawatan tekanan darah. Diagnosis dan penatalaksanaan hipertensi
dapat dipersulit oleh dua kondisi umum: hipertensi bertopeng dan hipertensi jas putih. Hipertensi
bertopeng didefinisikan sebagai tekanan darah normal di klinik atau kantor (< 140/90 mmHg)
tetapi tekanan darah rumah meningkat ≥ 135/85 mmHg; ambang tekanan darah rumah yang lebih
rendah didasarkan pada studi hasil yang menunjukkan bahwa tekanan darah rumah yang lebih
rendah sesuai dengan pengukuran berbasis kantor yang lebih tinggi. Hipertensi jas putih
meningkat dari tekanan darah kantor (≥ 140/90 mmHg) dan tekanan darah rumah normal (tidak
diobati) (< 135/85 mmHg). Mengidentifikasi kondisi ini dengan pemantauan tekanan darah di
rumah dapat membantu mencegah perawatan berlebihan pada orang dengan hipertensi jas putih
yang tidak berisiko tinggi ASCVD dan, dalam kasus hipertensi bertopeng, memungkinkan
penggunaan obat yang tepat untuk mengurangi efek samping selama periode tekanan normal.
Pengukuran tekanan darah di rumah termasuk tekanan darah siang hari diukur dengan
pemantauan tekanan darah rawat jalan serta pengukuran yang dilakukan dengan monitor tekanan
darah di rumah. Ukuran manset sangat penting, karena manset yang terlalu kecil akan
memberikan nilai tekanan darah yang lebih tinggi dan manset yang terlalu besar akan
memberikan nilai yang lebih rendah daripada tekanan darah yang sebenarnya. Ukuran manset
yang benar, sehingga manset melingkari 80% lengan (Tabel 1), harus digunakan. Manset harus
diletakkan sedemikian rupa sehingga bagian tengah berada di lengan atas pasien di tingkat
atrium kanan (titik tengah sternum), dan tidak boleh diletakkan di atas pakaian.

Hipotensi ortostatik
Neuropati otonom diabetik atau penurunan volume dapat menyebabkan hipotensi ortostatik,
yang selanjutnya dapat diperburuk oleh hipertensi. Definisi hipotensi ortostatik adalah penurunan
tekanan darah sistolik 20 mmHg atau penurunan tekanan darah diastolik 10 mmHg dalam 3
menit berdiri jika dibandingkan dengan tekanan darah dari posisi duduk atau terlentang.
Hipotensi ortostatik sering terjadi pada orang dengan diabetes tipe 2 dan hipertensi dan dikaitkan
dengan peningkatan risiko kematian dan gagal jantung.
Penting untuk menilai gejala hipotensi ortostatik untuk mengindividualisasi tujuan tekanan
darah, memilih agen antihipertensi yang paling tepat, dan meminimalkan efek samping dari
terapi antihipertensi. Selain itu, jenis atau waktu pengobatan antihipertensi (beralih ke dosis
malam hari) mungkin memerlukan penyesuaian. Secara khusus, α-blocker dan diuretik
mungkin perlu dihentikan. Orang dengan hipotensi ortostatik mungkin mendapat manfaat dari
bantuan stocking atau alat serupa lainnya.
Target tekanan darah
Rekomendasi
 Sebagian besar pasien dengan diabetes dan hipertensi harus dirawat dengan tujuan tekanan
darah sistolik 140 mmHg dan tujuan tekanan darah diastolik 90 mmHg. A
 Menurunkan target tekanan darah sistolik dan diastolik, seperti, 130/80 mmHg, mungkin
sesuai untuk individu dengan risiko tinggi penyakit kardiovaskular jika mereka dapat dicapai
tanpa beban pengobatan yang tidak semestinya. B
Analisis epidemiologis menunjukkan bahwa tekanan darah $ 115/75 mmHg dikaitkan dengan
peningkatan tingkat ASCVD, gagal jantung, retinopati, penyakit ginjal, dan mortalitas dengan
cara bertingkat, berkontribusi pada bukti bahwa kontrol tekanan darah penting dalam hasil klinis
diabetes. Namun, penelitian pengamatan target tekanan darah merupakan subyek pada faktor
penyebab dan tidak secara langsung menilai efek penurunan tekanan darah. Uji klinis dan meta-
analisis uji klinis memberikan bukti terkuat mengatasi tekanan darah dan menawarkan panduan
substansial untuk target pengobatan, terutama untuk pasien dengan diabetes tipe 2. Pengobatan
hipertensi terhadap tekanan darah < 140/90 mmHg didukung oleh bukti nyata bahwa pengobatan
farmakologis tekanan darah ≥140/90 mmHg mengurangi kejadian kardiovaskular serta beberapa
komplikasi mikrovaskular. Pada diabetes tipe 2, UK Prospective Diabetes Study (UKPDS)
menunjukkan bahwa menargetkan tekanan darah <150 / 85mmHg dibandingkan <180/105
mmHg mengurangi komplikasi diabetes mikrovaskuler dan makrovaskular komposit sebesar
24%. Selain itu, meta-analisis dari uji klinis menunjukkan bahwa pengobatan antihipertensi pada
populasi dengan diabetes dan tekanan darah awal ≥ 140/90 mmHg mengurangi risiko ASCVD,
gagal jantung, retinopati, dan albuminuria. Oleh karena itu, sebagian besar pasien dengan
diabetes tipe 1 atau tipe 2 yang memiliki hipertensi, setidaknya, harus dirawat dengan target
tekanan darah <140/90 mmHg.
Intensifikasi terapi antihipertensi untuk menargetkan tekanan darah lebih rendah dari 140/90
mmHg (mis. <130/80 atau <120 / 80mmHg) mungkin bermanfaat untuk pasien tertentu dengan
diabetes. Kontrol tekanan darah intensif tersebut telah dievaluasi dalam uji klinis dan meta-
analisis uji klinis.
Uji Klinis Acak Kontrol Tekanan Darah Intensif
Uji coba tekanan darah ACCORD (ACCORD BP) meneliti efek kontrol tekanan darah intensif
(tekanan darah sistolik tujuan, 120 mmHg) dibandingkan kontrol tekanan darah standar (target
tekanan darah sistolik, 140 mmHg) di antara orang-orang. dengan diabetes tipe 2. Studi
tambahan, seperti percobaan Hipertensi Pengobatan Optimal (HOT) dan SPRINT, juga meneliti
manfaat potensial dari kontrol tekanan darah intensif versus standar, meskipun relevansi hasil
mereka dengan diabetes kurang jelas. Tindakan pada Diabetes dan Penyakit Vaskular: Uji
Preterax dan Diamicron MR Controlled Evaluation-Blood Pressure (ADVANCE BP), yang
menguji efek kombinasi dosis-tetap dari intervensi antihipertensi versus plasebo di antara orang
dengan diabetes tipe 2, juga menginformasikan target tekanan darah . Rincian studi ditunjukkan
pada Tabel 2.
Pada ACCORD BP, kontrol tekanan darah intensif tidak mengurangi total kejadian
kardiovaskular aterosklerotik total tetapi mengurangi risiko stroke, dengan mengorbankan
peningkatan efek samping. Khususnya, dibandingkan dengan target tekanan darah sistolik <140
mmHg, tekanan darah target sistolik <120 mmHg tidak menghasilkan perbedaan yang signifikan
dalam hasil komposit primer MI, stroke, atau kematian kardiovaskular (rasio hazard 0,88, 95%
CI 0,73-1,06 ). Stroke berkurang 41% (rasio hazard 0,59, 95% CI 0,39-0,89), tetapi efek samping
serius yang dikaitkan dengan terapi antihipertensi terjadi pada 3,3% vs 1,3% peserta, dengan
peningkatan insidensi hipotensi, kelainan elektrolit, dan peningkatan kreatinin serum. Oleh
karena itu, hasil ACCORD BP menunjukkan bahwa target tekanan darah lebih intensif dari
<140/90 mmHg mungkin masuk akal pada pasien tertentu yang telah diberikan penjelasan
tentang tambahan beban pengobatan, efek samping, dan biaya. Tekanan darah yang dicapai
dalam ADVANCE pada kelompok intervensi (136/73) lebih tinggi daripada yang dicapai pada
kelompok intensif ACCORD (119/64 mmHg) dan akan konsisten dengan tekanan darah target
<140/90 mmHg, meskipun ADVANCE tidak secara eksplisit menguji target tekanan darah.
Sebagai catatan, ACCORD BP dan SPRINT mengukur tekanan darah menggunakan AOBP,
yang menghasilkan nilai yang umumnya lebih rendah dari tekanan darah kantor tipikal sekitar 5-
10 mmHg, menunjukkan bahwa penerapan protokol ACCORD BP atau SPRINT di klinik tipikal
mungkin memerlukan darah sistolik target tekanan lebih tinggi dari <120 mmHg.
Uji meta-analisis
Meta-analisis dari uji klinis terkontrol plasebo menggunakan beberapa kelas obat antihipertensi
jelas menunjukkan bahwa pengobatan antihipertensi secara umum mengurangi risiko ASCVD,
gagal jantung, retinopati, albuminuria, dan kematian di antara penderita diabetes. Secara
keseluruhan, dibandingkan dengan orang tanpa diabetes, manfaat relatif dari pengobatan
antihipertensi serupa, dan manfaat absolut mungkin lebih besar. Untuk mengklarifikasi target
tekanan darah optimal dalam pengaturan diabetes, meta analisis memiliki uji klinis stratifikasi
dengan rata-rata tekanan darah dasar atau tekanan darah rata-rata yang dicapai dalam intervensi
atau kelompok perawatan intensif. Berdasarkan analisis ini, pengobatan antihipertensi
tampaknya bermanfaat ketika rata-rata tekanan darah awal adalah ≥ 140 / 90mmHg atau rata-rata
mencapai tekanan darah intensif adalah ≥ 130/80 mmHg. Di antara uji coba dengan baseline
yang lebih rendah atau tekanan darah yang dicapai, pengobatan antihipertensi mengurangi risiko
stroke, retinopati, dan albuminuria, tetapi efek pada ASCVD lain dan gagal jantung tidak
terbukti. Poin penting adalah bahwa ini semua adalah meta-analisis tingkat percobaan yang dapat
menjadi kacau dan tidak tepat dalam stratifikasi mereka, yang bertentangan dengan meta-analisis
tingkat individu, yang diperlukan untuk mengatasi masalah dengan lebih baik. Selain itu, meta-
analisis sebagian besar berfokus pada manfaat pengobatan, dan data tambahan yang menimbang
potensi bahaya diperlukan. Secara keseluruhan, meta-analisis ini secara konsisten menunjukkan
bahwa merawat pasien dengan tekanan darah awal ≥ 140 mmHg untuk target <140 mmHg
menguntungkan, sementara target yang lebih intensif dapat menawarkan manfaat tambahan
meskipun mungkin kurang kuat.

Individualisasi target perawatan

Pasien dan dokter harus terlibat dalam proses pengambilan keputusan bersama untuk
menentukan target tekanan darah individu, dengan pengetahuan bahwa manfaat dan risiko target
tekanan darah intensif tidak pasti dan dapat bervariasi antar pasien. Mengikuti pendekatan ADA
untuk pengelolaan hiperglikemia, faktor-faktor yang memengaruhi target pengobatan dapat
mencakup risiko pengobatan (misalnya, hipotensi, efek samping obat), harapan hidup,
komorbiditas termasuk komplikasi vaskular, sikap pasien dan upaya perawatan yang diharapkan,
serta sumber daya dan sistem pendukung . Faktor spesifik yang perlu dipertimbangkan adalah
risiko absolut kejadian kardiovaskular, risiko penyakit ginjal progresif sebagaimana ditunjukkan
oleh albuminuria, efek samping, usia, dan beban pengobatan secara keseluruhan. Pasien yang
memiliki risiko lebih tinggi terhadap kejadian kardiovaskular (terutama stroke) atau albuminuria
dan yang dapat mencapai kontrol tekanan darah intensif secara relatif mudah dan tanpa efek
samping yang besar mungkin paling cocok untuk kontrol tekanan darah intensif. Sebaliknya,
pasien dengan kondisi yang umum pada orang dewasa yang lebih tua, seperti keterbatasan
fungsional, polifarmasi, dan multimorbiditas, mungkin paling cocok untuk kontrol tekanan
darah yang kurang intensif.
Khususnya, tidak ada data berkualitas tinggi yang tersedia untuk memandu target tekanan darah
pada diabetes tipe 1. Hubungan tekanan darah dengan hasil makrovaskular dan mikrovaskuler
pada diabetes tipe 1 umumnya serupa dengan diabetes tipe 2 dan populasi umum. Mengingat
tidak adanya uji coba secara acak dengan hasil klinis pada diabetes tipe 1, efek terapi
antihipertensi hanya dapat diekstrapolasi dari uji coba pada populasi lain, yang berpotensi
diambil dari ACCORD BP dan SPRINT. Dari catatan, tekanan darah diastolik, berlawanan
dengan tekanan darah sistolik, adalah variabel kunci yang memprediksi hasil kardiovaskular
pada orang di bawah usia 50 tahun tanpa diabetes dan dapat diprioritaskan pada orang dewasa
muda. Meskipun data yang meyakinkan kurang, orang dewasa yang lebih muda dengan diabetes
tipe 1 mungkin lebih mudah mencapai tingkat tekanan darah intensif dan dapat memperoleh
manfaat besar jangka panjang dari kontrol tekanan darah ketat.

Terapi
Manajemen gaya hidup
Rekomendasi
 Untuk pasien dengan tekanan darah sistolik >120 mmHg atau tekanan darah diastolik
>80 mmHg, intervensi gaya hidup terdiri dari penurunan berat badan jika kelebihan berat
badan atau obesitas; Pendekatan Pola Makan untuk Menghentikan Hipertensi (DASH) -
pola diet termasuk pengurangan natrium dan peningkatan asupan kalium; peningkatan
konsumsi buah dan sayuran; mengurangi asupan alkohol; dan peningkatan aktivitas fisik.
B

Manajemen gaya hidup adalah komponen penting dari perawatan hipertensi karena itu
menurunkan tekanan darah, meningkatkan efektivitas beberapa obat antihipertensi,
mempromosikan aspek lain dari kesehatan metabolisme dan vaskular, dan umumnya mengarah
ke beberapa efek samping. Selain itu, pasien dengan diabetes dan tekanan darah sistolik >120
mmHg atau tekanan darah diastolik >80 mmHg berisiko mengalami hipertensi dan
komplikasinya, dan manajemen gaya hidup dapat membantu mencegah atau menunda diagnosis
hipertensi yang memerlukan terapi farmakologis. Untuk memfasilitasi pemeliharaan perubahan
perilaku jangka panjang, terapi gaya hidup harus disesuaikan dengan kebutuhan pasien dan
didiskusikan sebagai bagian dari manajemen diabetes. Meskipun tidak ada studi yang terkontrol
dengan baik dari diet dan olahraga dalam pengobatan tekanan darah tinggi atau hipertensi pada
individu dengan diabetes, studi diet untuk menghentikan hipertensi (DASH) studi mengevaluasi
dampak dari pola diet sehat pada individu tanpa diabetes dan telah menunjukkan efek
antihipertensi mirip dengan monoterapi farmakologis. Sebuah meta-analisis baru-baru ini
menemukan bahwa intervensi gaya hidup dapat membantu menurunkan tekanan darah pada
pasien dengan diabetes tipe 2. Konseling gaya hidup kombinasi intensitas sedang atau tinggi
telah menunjukkan manfaat pada pasien yang dipilih untuk faktor risiko kardiovaskular,
termasuk diabetes, untuk hasil antara tekanan darah, lipid, glukosa darah puasa, dan berat badan,
terutama selama 12 hingga 24 bulan. Terapi gaya hidup terdiri dari mengurangi kelebihan berat
badan melalui pembatasan kalori, membatasi asupan natrium (<2.300 mg / hari), meningkatkan
konsumsi buah dan sayuran (8-10 porsi per hari) dan produk susu rendah lemak (2-3 porsi per
hari) ), menghindari konsumsi alkohol yang berlebihan (tidak lebih dari 2 porsi per hari pada pria
dan tidak lebih dari 1 porsi per hari pada wanita), berhenti merokok, mengurangi waktu duduk,
dan meningkatkan tingkat aktivitas fisik. Strategi gaya hidup ini juga dapat secara positif
mempengaruhi kontrol glikemik dan lipid dan harus didorong pada mereka dengan tekanan darah
yang bahkan sedikit meningkat. Selain itu, dokter didorong untuk secara rutin meninjau daftar
obat pasien untuk agen yang dapat meningkatkan tekanan darah, termasuk yang dijual bebas dan
herbal. Sebagai contoh, satu metaanalisis menunjukkan bahwa obat antiinflamasi nonsteroid
meningkatkan tekanan darah sistolik rata-rata sebesar 5 mmHg.

Natrium
Pengurangan natrium belum diuji dalam uji klinis terkontrol pada orang dengan diabetes.
Namun, hasil dari uji coba pada hipertensi primer telah menunjukkan penurunan tekanan darah
sistolik; 5 mmHg dan tekanan darah diastolik 2–3 mmHg dengan reduksi sedang dari natrium
(dari asupan harian 200 mmol [4.600 mg] menjadi 100 mmol [2.300] mg] natrium per hari). Efek
respons-dosis telah diamati dengan reduksi natrium. Bahkan ketika agen farmakologis
digunakan, mungkin ada respon yang lebih baik ketika ada pembatasan garam bersamaan karena
komponen volume hipertensi.

Aktivitas Fisik
Aktivitas fisik yang cukup intens, seperti 30–45 menit jalan cepat hampir setiap hari dalam
seminggu, telah terbukti menurunkan tekanan darah. Olahraga teratur dapat menurunkan tekanan
darah, sehingga memerlukan penyesuaian dosis obat antihipertensi. β-Blocker dapat mengurangi
kapasitas olahraga maksimal, sementara diuretik dapat meningkatkan risiko dehidrasi. Kegiatan
fisik harus dipromosikan pada semua pasien termasuk orang dewasa yang lebih tua dengan
keterbatasan fisik. Jenis dan intensitas kegiatan fisik harus disesuaikan dengan preferensi dan
status fungsional pasien.

Penurunan berat badan

Penurunan berat badan harus dipertimbangkan dalam manajemen tekanan darah. Kehilangan 1
kg berat badan telah dikaitkan dengan penurunan tekanan darah; 1 mmHg. Beberapa obat
penurun berat badan dapat menyebabkan peningkatan kadar tekanan darah, jadi ini harus
digunakan dengan hati-hati.

Apnea tidur
Pengobatan apnea tidur obstruktif telah terbukti mengurangi tekanan darah pada penelitian acak
penderita diabetes.

Terapi farmakologis antihipertensi

Rekomendasi
 Pasien-pasien dengan tekanan darah yang dilakukan di kantor ≥140/90 mmHg harus, di
samping terapi gaya hidup, memiliki titrasi terapi farmakologis yang tepat waktu untuk
mencapai sasaran tekanan darah. A
 Pasien dengan tekanan darah yang dilakukan di kantor ≥ 160/100 mmHg harus, di
samping terapi gaya hidup, memiliki inisiasi yang cepat dan titrasi dua obat yang tepat
 waktu atau kombinasi pil tunggal obat yang terbukti mengurangi kejadian kardiovaskular
pada pasien dengan diabetes. A
 Pengobatan untuk hipertensi harus mencakup kelas obat yang ditunjukkan untuk
mengurangi kejadian kardiovaskular pada pasien dengan diabetes: ACE inhibitor,
penghambat reseptor angiotensin (ARB), diuretik seperti tiazid, atau penghambat saluran
kalsium dihidropiridin. Terapi kombinasi obat umumnya diperlukan untuk mencapai
target tekanan darah (tetapi bukan kombinasi dari ACE inhibitor dan ARB). A
 Suatu ACE inhibitor atau ARB, pada dosis maksimum yang ditoleransi yang
diindikasikan untuk perawatan tekanan darah, adalah pengobatan lini pertama yang
direkomendasikan untuk hipertensi pada pasien dengan diabetes dan albumin-kreatin
urine dengan rasio ≥ 300 mg / g kreatinin (A) atau 30– 299 mg / g kreatinin (B). Jika satu
kelas tidak ditoleransi, yang lain harus diganti. B
 Untuk pasien yang diobati dengan ACE inhibitor, ARB, atau diuretik, kreatinin serum /
perkiraan laju filtrasi glomerulus dan kadar kalium serum harus dipantau. B

Jumlah Awal Obat Antihipertensi

Perawatan awal untuk penderita diabetes tergantung pada keparahan hipertensi (Gbr. 1). Mereka
dengan tekanan darah antara 140/90 mmHg dan 159/99 mmHg dapat mulai dengan obat tunggal.
Untuk pasien dengan tekanan darah ≥160/100 mmHg, direkomendasikan pengobatan
farmakologis awal dengan dua obat antihipertensi. Studi Hipertensi dan Efektivitas Lotrel dalam
Diabetes (SHIELD) percobaan adalah salah satu uji coba pertama untuk mengevaluasi apakah
persentase yang lebih tinggi dari orang dengan diabetes akan mencapai tujuan tekanan darah
ketika kombinasi pil tunggal diberikan daripada monoterapi pada rata-rata tekanan darah di atas
160/100 mmHg. 214 pasien menerima terapi awal dengan ACE inhibitor ditambah
dihydropyridine calcium channel blocker (CCB) dibandingkan dengan ACE inhibitor saja, yang
menghasilkan peningkatan proporsi partisipan yang mencapai target tekanan darah pada 3 bulan
(63% vs 37%; P = 0,002). Percobaan Intervensi Perawatan Sederhana untuk Mengontrol
Hipertensi (STITCH) mengacak lebih dari 2.000 pasien dengan dan tanpa diabetes yang
memiliki tekanan darah rata-rata; 160/95 mmHg ke ACE inhibitor saja atau ACE inhibitor
ditambah diuretik seperti thiazide dan menemukan bahwa proporsi pasien yang mencapai
tekanan darah <140/90 mmHg pada 6 bulan lebih tinggi pada kelompok intervensi kombinasi
(65% vs 53%; P = 0,026). Kombinasi pil tunggal dapat meningkatkan kepatuhan minum obat.

Kelas Obat Antihipertensi

Perawatan awal untuk hipertensi harus termasuk kelas obat yang ditunjukkan untuk mengurangi
kejadian kardiovaskular pada pasien dengan diabetes: ACE inhibitor, penghambat reseptor
angiotensin (ARB), diuretik seperti thiazide, atau CCB dihidropiridin. Untuk pasien dengan
albuminuria (rasio albumin-ke-kreatinin urin [UACR] ≥ 30mg / g kreatinin), pengobatan awal
harus mencakup inhibitor ACE atau ARB untuk mengurangi risiko penyakit ginjal progresif,
dirinci di bawah ini. Dengan tidak adanya albuminuria, risiko penyakit ginjal progresif rendah,
dan ACE inhibitor dan ARB belum ditemukan mampu memberikan perlindungan jantung yang
unggul jika dibandingkan dengan agen antihipertensi lainnya. β-Blocker dapat digunakan untuk
pengobatan penyakit jantung atau gagal jantung tetapi belum terbukti mengurangi mortalitas
sebagai agen penurun tekanan darah tanpa adanya kondisi ini.

Terapi Multiple-Obat
Terapi multiple-obat sering diperlukan untuk mencapai target tekanan darah, terutama dalam
pengaturan penyakit ginjal diabetes.

Namun, penggunaan kedua inhibitor ACE dan ARB dalam kombinasi tidak dianjurkan
mengingat kurangnya manfaat pada ASCVD dan peningkatan tingkat efek samping yaitu,
hiperkalemia, sinkop, dan cedera ginjal akut. Titrasi dan / atau penambahan terapi tekanan darah
harus dilakukan secara tepat waktu untuk mengatasi inersia klinis dalam mencapai target tekanan
darah. Hanya ada satu percobaan besar termasuk diabetes yang mengacak dua kombinasi pil
tunggal dan menilai hasil kardiovaskular dan ginjal. Uji Menghindari Peristiwa Kardiovaskular
Melalui Terapi Kombinasi pada Pasien yang Hidup dengan Hipertensi Sistolik (ACCOMPLISH)
mendaftarkan peserta yang berisiko tinggi terhadap kejadian kardiovaskular (60% dengan
diabetes) dan menunjukkan penurunan morbiditas dan mortalitas dengan ACE inhibitor
benazepril ditambah CCB dihydropyridine amlodipine dibandingkan benazepril dan
hidroklorotiazid diuretik seperti tiazid. Percobaan lain seperti itu diperlukan untuk
mengkonfirmasi hasil ini dan menilai kombinasi obat antihipertensi lainnya
Penyakit Ginjal Diabetik
Pasien dengan diabetes dan albuminuria (UACR ≥ 30 mg / g kreatinin dan khususnya ≥ 300 mg
/ g kreatinin) memiliki peningkatan risiko penyakit ginjal progresif. Dalam pengaturan ini, ACE
inhibitor dan ARB memiliki keuntungan renoprotektif unik dalam pengobatan hipertensi. Uji
coba hasil orang dengan diabetes tipe 1 dan tipe 2 dan penyakit ginjal diabetik (termasuk
ekskresi albumin urin ≥ 300mg / g kreatinin) telah menunjukkan bahwa ACE inhibitor atau
ARB, pada dosis antihipertensi maksimal, memperlambat perkembangan penyakit ginjal
dibandingkan dengan plasebo. Oleh karena itu, pasien dengan ekskresi albumin urin ≥ 300 mg /
g kreatinin harus memiliki inhibitor ACE atau ARB yang dimasukkan sebagai bagian dari
rejimen penurun tekanan darah mereka. Dokter juga harus mempertimbangkan ACE inhibitor
atau ARB pada pasien dengan hipertensi pada setiap tingkat albuminuria (ekskresi albumin urin
≥ 30 mg / g kreatinin).
Dengan tidak adanya albuminuria, keunggulan ACE inhibitor atau ARB dibandingkan agen
antihipertensi lainnya untuk pencegahan terjadinya penyakit kardiovaskular belum secara
konsisten ditunjukkan, meskipun uji coba yang lebih kecil menunjukkan pengurangan kejadian
kardiovaskular komposit dan mengurangi perkembangan ke stadium lanjut penyakit ginjal.
Secara umum, ACE inhibitor dan ARB dianggap memiliki manfaat dan risiko yang serupa, dan
jika satu tidak ditoleransi, yang lain sering dapat digunakan.

Hiperkalemia dan Cedera Ginjal Akut

Pada orang dengan penyakit ginjal diabetik, risiko hiperkalemia meningkat secara dramatis
ketika perkiraan laju filtrasi glomerulus (eGFR) di bawah 45 mL / min / 1,73 m 2 atau serum
kalium > 4,5 mEq / L sementara pasien sudah menerima diuretik. Selain itu, kombinasi
pengurangan eGFR dan peningkatan kalium pada pasien tertentu dapat meningkatkan risiko
delapan kali lipat untuk terjadinya hiperkalemia jika ditambahkan spironolactone dan ACE
inhibitor atau ARB. Diuretik seperti tiazid hanya efektif dalam mempertahankan volume dan
mengurangi risiko hiperkalemia hingga eGFR 30 mL / mnt / 1,73 m2. Di bawah eGFR 30mL /
mnt / 1.73m2, diuretik loop yang bekerja bersama, seperti torsemide, harus ditentukan sebagai
gantinya.
Untuk mencegah penurunan eGFR yang tidak disengaja, pasien yang diobati dengan ACE
inhibitor atau ARB harus mengetahui status volume dan menghindari pengurangan volume untuk
mengurangi risiko cedera ginjal akut. Selain itu, dalam keadaan volume yang berkurang, risiko
hiperkalemia meningkat.

Dosis tidur
Bukti Dosis Tidur menunjukkan hubungan antara tidak adanya penurunan tekanan darah
nokturnal dan kejadian ASCVD. Sebuah meta-analisis dari uji klinis menemukan manfaat kecil
dari obat antihipertensi dosis malam dan pagi hari berkaitan dengan kontrol tekanan darah tetapi
tidak ada data tentang efek klinis. Dalam dua analisis subkelompok dari uji klinis acak tunggal
berikutnya, memindahkan setidaknya satu obat antihipertensi ke waktu tidur secara signifikan
mengurangi kejadian kardiovaskular, tetapi hasilnya didasarkan pada sejumlah kecil kejadian.

Pemantauan
Rekomendasi
 Pada pasien yang menerima pengobatan antihipertensi farmakologis, tekanan darah di
rumah harus diukur untuk meningkatkan keterlibatan pasien dalam pengobatan dan
kepatuhan. B

Manajemen diri adalah komponen penting dari perawatan diabetes dan meluas ke pengobatan
antihipertensi. Tekanan darah di rumah dapat meningkatkan kepatuhan minum obat dan
mengurangi faktor risiko kardiovaskular. Selain itu, bukti menunjukkan pemantauan tekanan
darah di rumah sama akuratnya dengan pemantauan tekanan darah rawat jalan 24 jam dan
mungkin lebih baik berkorelasi dengan risiko ASCVD daripada pengukuran kantor.

Interaksi dengan Obat Diabetes

Hiperinsulinemia dan insulin eksogen secara teoritis dapat menyebabkan hipertensi melalui
vasokonstriksi dan retensi natrium dan cairan. Namun, insulin juga dapat meningkatkan
vasodilatasi, dan insulin basal dibandingkan dengan perawatan standar tidak terkait dengan
perubahan tekanan darah dalam percobaan Pengurangan Hasil Dengan Intervensi Glargine Awal
(ORIGIN) pada orang dengan diabetes tipe 2 atau pradiabetes.
Inhibitor natrium-glukosa kotransport 2 dikaitkan dengan efek diuretik ringan dan penurunan
tekanan darah sistolik 3-6 mmHg dan tekanan darah diastolik 1–2 mmHg. Agonis reseptor
peptide1 seperti glukagon juga dikaitkan dengan penurunan tekanan darah sistolik / diastolik 2–3
/ 0–1 mmHg.

Hipertensi resisten
Rekomendasi
 Pasien dengan hipertensi resisten yang tidak memenuhi target tekanan darah pada terapi
obat konvensional dengan tiga agen, termasuk diuretik, harus dirujuk ke spesialis
hipertensi bersertifikat. E
 Pasien dengan hipertensi resisten yang tidak memenuhi target tekanan darah pada terapi
obat konvensional dengan tiga agen harus dipertimbangkan untuk terapi antagonis
reseptor mineralokortikoid. B

Hipertensi resisten didefinisikan sebagai tekanan darah ≥140/90 mmHg meskipun ada strategi
terapeutik yang mencakup manajemen gaya hidup yang tepat ditambah diuretik dan dua obat
antihipertensi lainnya yang termasuk kelas yang berbeda dengan dosis yang memadai. Sebelum
mendiagnosis hipertensi resisten, beberapa kondisi lain harus dikecualikan (Tabel 3). Karena
banyak agen sering diperlukan untuk mencapai target tekanan darah, masalah kepatuhan
pengobatan dapat hadir sebagai hipertensi resisten. Potensi hambatan kepatuhan pengobatan
(seperti biaya, jumlah obat, dan efek samping) harus dinilai secara rutin. Jika tekanan darah tetap
tidak terkendali meskipun kepatuhan dikonfirmasi, dokter harus mempertimbangkan evaluasi
untuk penyebab sekunder hipertensi. Antagonis reseptor mineralokortikoid (MRA) efektif untuk
pengelolaan hipertensi resisten pada pasien dengan diabetes tipe 2 ketika ditambahkan ke
pengobatan yang ada dengan inhibitor, renik-angiotensin system (RAS) inhibitor, diuretik, dan
CCB, sebagian karena mereka mengurangi aktivitas saraf simpatis. MRA juga mengurangi
albuminuria dan memiliki manfaat kardiovaskular tambahan. Namun, menambahkan MRA ke
ACE inhibitor atau ARB dapat meningkatkan risiko episode hiperkalemik. Hiperkalemia dapat
dikelola dengan pembatasan kalium makanan, diuretik pembuang kalium, atau pengikat kalium,
tetapi studi hasil jangka panjang diperlukan untuk mengevaluasi peran MRA (dengan atau tanpa
manajemen kalium tambahan) dalam manajemen tekanan darah
KEHAMILAN
Rekomendasi
 Wanita hamil dengan diabetes dan hipertensi yang sudah ada sebelumnya atau hipertensi
gestasional ringan dengan tekanan darah sistolik<160 mmHg, tekanan darah diastolik
<105 mmHg, dan tidak ada bukti kerusakan organ akhir ,tidak perlu diobati dengan terapi
antihipertensi farmakologis. E
 Pada pasien hamil dengan diabetes dan hipertensi yang sudah ada sebelumnya yang
diobati dengan terapi antihipertensi, target tekanan darah sistolik atau diastolik 120-160 /
80-105 mmHg disarankan dengan kepentingan untuk mengoptimalkan kesehatan ibu
jangka panjang dan pertumbuhan janin. E

American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) tidak merekomendasikan bahwa

wanita dengan hipertensi gestasional ringan (tekanan darah sistolik <160 mmHg atau tekanan
darah diastolik <110 mmHg) diobati dengan obat antihipertensi, karena tidak ada manfaat yang
jelas lebih besar daripada potensi risiko terapi. Tinjauan sistematis Cochrane tidak menemukan
bukti konklusif untuk atau menentang pengobatan tekanan darah untuk hipertensi yang sudah ada
sebelumnya hingga sedang untuk mengurangi risiko preeklampsia, kelahiran prematur, bayi usia
kehamilan kecil, atau kematian janin. Untuk wanita hamil yang berisiko tinggi mengalami
preeklampsia, aspirin dosis rendah direkomendasikan mulai usia kehamilan 12 minggu untuk
mengurangi risiko preeklampsia. Untuk wanita yang membutuhkan terapi antihipertensi, tekanan
darah harus dijaga antara 120 dan 160 mmHg sistolik dan 80 dan 105 mmHg diastolik, karena
tingkat tekanan darah yang lebih rendah dapat dikaitkan dengan gangguan pertumbuhan janin.
Wanita hamil dengan hipertensi dan bukti kerusakan organ akhir termasuk penyakit
kardiovaskular dan ginjal dapat dipertimbangkan untuk menurunkan target tekanan darah (mis.
<140/90 mmHg) untuk menghindari perkembangan penyakit ini selama kehamilan.
Selama kehamilan, pengobatan dengan inhibitor ACE, ARB, atau spironolakton
dikontraindikasikan, karena dapat menyebabkan kerusakan janin. Obat antihipertensi yang
dikenal efektif dan aman dalam kehamilan termasuk metildopa, labetalol, hidralazin, dan
nifedipine yang bekerja lama. Diuretik dapat digunakan selama kehamilan tahap akhir jika
diperlukan untuk kontrol volume. Pasien postpartum dengan hipertensi gestasional,
preeklampsia, dan preeklampsia superimposed yang mengalami peningkatan tekanan darah
harus diamati selama 72 jam di rumah sakit dan selama 7-10 hari postpartum. Tindak lanjut
jangka panjang direkomendasikan untuk wanita ini, karena mereka telah meningkatkan risiko
kardiovaskular seumur hidup.

ORANG LANJUT USIA (USIA ≥ 65 TAHUN)

Kekakuan arteri dapat terjadi selama proses penuaan dan berkontribusi pada peningkatan sistolik
dan penurunan tekanan darah indiastolik pada orang dewasa yang lebih tua. Diabetes sendiri
dikaitkan dengan peningkatan kekakuan arteri, yang menyebabkan peningkatan tekanan darah
sistolik terkait usia yang lebih besar dibandingkan dengan orang tanpa diabetes. Orang dewasa
yang lebih tua dengan diabetes dan hipertensi (terutama sistolik) biasanya hadir dengan risiko
tinggi untuk kejadian kardiovaskular dan penyakit terkait lainnya, kesulitan mencapai target
tekanan darah karena kekakuan arteri, dan risiko tinggi komplikasi iatrogenik, termasuk
hipoglikemia, hipotensi ortostatik, dan pengurangan volume .
Pada orang dewasa yang lebih tua dengan diabetes dan hipertensi, status fungsional,
komorbiditas, dan polifarmasi merupakan pertimbangan penting ketika menetapkan strategi
terapi dan tujuan tekanan darah. Tekanan darah sistolik harus menjadi target utama pengobatan.
Pada pasien yang lebih sehat, strategi terapeutik yang mirip dengan yang digunakan pada
individu yang lebih muda mungkin digunakan. Dalam subkelompok dengan kurangnya
kemandirian dan keterbatasan fungsional utama (misalnya, mereka yang membutuhkan bantuan
harian untuk kegiatan dasar mereka), tujuan tekanan darah sistolik yang lebih tinggi harus
dipertimbangkan (misalnya, 145-160 mmHg) dan pengobatan harus dikurangi dengan adanya
rendah tekanan darah sistolik supine (<130 mmHg) atau adanya hipotensi ortostatik.
Pada orang tua dengan gangguan kepatuhan pembuluh darah, seperti ditunjukkan oleh perbedaan
>60 mmHg antara tekanan sistolik dan diastolik (yaitu, tekanan nadi), upaya untuk mencapai
target tekanan sistolik harus seimbang terhadap risiko penurunan tekanan diastolik di bawah 65-
70. mmHg. Menurunkan tekanan diastolik di bawah kisaran ini pada orang dewasa yang lebih
tua dapat meningkatkan risiko penyakit jantung koroner, kematian, dan hasil kardiovaskular
yang merugikan lainnya. Ketika mempertimbangkan pengobatan antihipertensi farmakologis
pada orang dewasa yang lebih tua dengan diabetes, perhatikan bahwa b-blocker dapat menutupi
tanda-tanda hipoglikemia, obat antihipertensi dapat memperburuk hipotensi ortostatik, dan
diuretik dapat memperburuk penipisan volume. Disfungsi kognitif dapat memengaruhi perilaku
minum obat, khususnya dalam konteks status kesehatan keseluruhan yang buruk, komorbiditas
multipel, penyakit akut, polifarmasi, dan gizi buruk. Toleransi terapi antihipertensi harus dinilai
secara teratur, terutama hipotensi ortostatik.

PENGOBATAN ANTIHIPERTENSI PADA PASIEN TANPA HIPERTENSI

Bagi penderita diabetes dan tekanan darah yang tidak diobati <140/90 mmHg, ada sedikit bukti
bahwa pengobatan antihipertensi meningkatkan hasil kesehatan. Beberapa menyarankan
pengobatan dengan ACE inhibitor atau ARB untuk mencegah atau menunda penyakit ginjal
diabetik, tetapi data tidak mendukung pendekatan seperti itu. Pada atrium orang dengan diabetes
tipe 2 dan ekskresi albumin urin normal dengan dan tanpa hipertensi, ARB mengurangi atau
menekan perkembangan albuminuria tetapi meningkatkan tingkat kejadian kardiovaskular.
Dalam dua percobaan pasien tanpa albuminuria atau hipertensi, satu termasuk orang dengan
diabetes tipe 1 dan diabetes tipe 2 lainnya, inhibitor RAS tidak mencegah perkembangan
glomerulopati diabetik yang dinilai dengan biopsi ginjal. Oleh karena itu, inhibitor RAS tidak
dianjurkan untuk pasien tanpa hipertensi untuk mencegah perkembangan penyakit ginjal
diabetik.

KESIMPULAN
Hipertensi adalah faktor risiko yang kuat dan dapat dimodifikasi untuk komplikasi
makrovaskular dan mikrovaskular diabetes. Literatur yang kuat menunjukkan kemanjuran klinis
menurunkan tekanan darah, dengan manfaat kardiovaskular dan mikrovaskular ditunjukkan pada
beberapa kelas obat antihipertensi. Bukti kuat dari uji klinis dan meta-analisis mendukung
penargetan pengurangan tekanan darah hingga setidaknya 140/90 mmHg pada kebanyakan orang
dewasa dengan diabetes. Target tekanan darah yang lebih rendah mungkin bermanfaat bagi
pasien tertentu dengan risiko penyakit kardiovaskular tinggi jika dapat dicapai tanpa beban yang
tidak semestinya, dan target yang lebih rendah tersebut dapat dipertimbangkan secara individual.
Selain modifikasi gaya hidup, beberapa kelas obat sering diperlukan untuk mencapai tujuan
tekanan darah. ACE inhibitor, ARB, dihydropyridine CCB, dan diuretik seperti thiazide telah
terbukti meningkatkan hasil klinis dan lebih disukai untuk kontrol tekanan darah. Untuk pasien
dengan albuminuria, ACE inhibitor atau ARB harus menjadi bagian dari rejimen antihipertensi.
Pengobatan harus disesuaikan secara individual dengan pasien spesifik berdasarkan komorbiditas
 mereka; manfaat yang diharapkan untuk pengurangan ASCVD, gagal jantung, penyakit ginjal
diabetes progresif, dan kejadian retinopati; dan risiko kejadian buruk. Percakapan ini harus
menjadi bagian dari proses pengambilan keputusan bersama antara dokter dan pasien.

PEMBARUAN MASA DEPAN

Semakin banyak bukti yang tersedia untuk memandu penilaian dan pengobatan hipertensi di
antara orang dengan diabetes, diperbarui, direfinisikan, dan rekomendasi tambahan akan
diterbitkan dalam ADA tahunan "Standar Perawatan Medis dalam Diabetes," tersedia di https: //
professional.diabetes .org / konten / rekomendasi praktik klinis.

Tabel 1. Rekomendasi ukuran manset untuk pengukuran tekanan darah sesuai lingkar
lengan
Lingkar lengan (cm) Ukuran manset pada umumnya
22-26 Orang dewasa yang kecil
27-34 Orang dewasa
35-44 Orang dewasa yang besar
45-52 Paha orang dewasa

Tabel 2. Uji kontrol acak strategi pengobatan hipertensi intensif vs standar

Uji klinis Populasi Intensif Standar Hasil
ACCORD 4.733 peserta Target tekanan darah Target tekanan  Tidak ada keuntungan pada
BP (18) dengan T2D umur sistolik : <120 mmHg darah sistolik : titik akhir primer : komposit
40-79 tahun dengan Tercapai (rata-rata) 130-140mmHg MI nonfatal, stroke nonfatal,
bukti ada CVD sistolik/diastolik : Tercapai (rata- dan kematian CVD
atau faktor risiko 119.3/64.4mmHg rata)  Penurunan risiko stroke
multiple sistolik/diastolik : 41% dengan kontrol
kardiovaskular 133.5/70.5 mmHg intensif, tidak dilanjutkan
sebelumnya dengan follow-up setelah
periode aktif pengobatan
 Kejadian yang merugikan
lebih sering pada kelompok
intensif, khususnya
 peningkatan serum kreatinin
dan kelainan elektrolit.
ADVANCE 11.140 peserta Intervensi : pil Kontrol : placebo  Intervensi menurunkan
BP (43) dengan T2D umur tunggal, kombinasi Tercapai (rata- risiko komposit titik akhir
55 tahun dan lebih dosis tetap perindopril rata) primer dari kejadian
tua dengan bukti dan indapamide sistolik/diastolik : makrovaskular dan
ada CVD atau Tercapai (rata-rata) 141.6/75.2mmHg mikrovaskular mayor (9%),
faktor risiko sistolik/diastolik : kematian dari penyebab
multiple 136/73mmHg apapun (14%), dan
kardiovaskular kematian akibat CVD (18%)
sebelumnya  Pengamatan follow-up
selama 6 tahun
menunjukkan penurunan
risiko kematian pada
kelompok intervensi yang
lemah namun tetap
signifikan (134)
HOT (135) 18.790 peserta, Target tekanan darah Target tekanan  Pada keseluruhan pengujian,
termasuk 1.501 diastolik : ≤80 mmHg darah diastolik : tidak terdapat keuntungan
dengan diabetes ≤90 mmHg kardiovaskular dengan
target intesif yang berlebih
 Pada subpopulasi dengan
diabetes, target diastolik
intensif dihubungkan
dengan penurunan
signifikan dari risiko
kejadian CVD (51%)
SPRINT 9.361 peserta tanpa Target tekanan darah Target tekanan  Target intensif tekanan
(19) diabetes sistolik : ≤120mmHg darah sistolik : darah sistolik menurunkan
Tercapai (rata-rata): <140 mmHg risiko hasil komposit primer
121.4mmHg Tercapai (rata- 25% (MI, sindrom koroner
rata) : 136.2 akut, stroke, gagal jantung,
 mmHg dan kematian akibat CVD)
 Target intensif menurunkan
risiko kematian 27%
 Terapi intensif
meningkatkan risiko
kelainan elektrolit dan
cidera ginjal akut.
CVD, penyakit kardiovaskular; T2D, diabetes tipe 2.

Tabel 3. Kondisi yang harus disingkirkan sebelum menegakkan diagnosis hipertensi resisten
Kondisi Definisi
Hiperensi sekunder (136)* Hipertensi muncul atau tereksaserbasi oleh obat-obatan
lain atau penyakit
Pseudoresisten (136,137) Hipertensi semu akibat kurangnya kepatuhan pengobatan,
teknik pengukuran tekanan darah yang buruk
Hipertensi topeng (137) Tekanan darah klinik <140/90 mmHg; tekanan darah
siang hari ≥135 atau ≥85 mmHg
Hipertensi jas putih (137) Tekanan darah klinik ≥140 atau ≥90 mmHg; tekanan
darah siang hari <135/85 mmHg
* Penyebab sekunder hipertensi termasuk masalah endokrin, penyakit arteri ginjal, edema
berlebihan pada penyakit ginjal lanjut, dan hormon, seperti testosteron. Obat-obatan yang
meningkatkan tekanan darah termasuk NSAID, dekongestan, dan beberapa zat terlarang.

Rekomendasi untuk perawatan pada hipertensi yang terkonfirmasi pada orang dengan
diabetes

TD awal antara 140/90 mmHg dan 160/100 mmHg TD awal antara ≥160/100 mmHg

Mulai dengan satu agen Manajemen gaya hidup Mulai dengan dua agen

Albuminuria* Albuminuria*

TIdak Ya TIdak Ya

Mulai dengan satu obat : Mulai :

ACEi ACEi atau ARB Mulai dengan 2 obat dari 3
ARB pilihan :
Mulai :
CCB*** ACEi atau ARB
ACEi atau ARB
Diuretik*** CCB***
CCB *** atau diuretik ***
Diuretik***
 Menilai kontrol TD dan efek samping

Toleransi terapi dan target tercapai Target tidak tercapai

Efek samping
ACEi atau ARB ACEi atau ARB

Lanjutkan terapi
Tambahkan agen dari kelas obat Pertimbangkan mengganti ke terapi
pelengkap : alternatif :
ACEi atau ARB ACEi atau ARB
CCB*** CCB***
Diuretik** Diuretik**
Target tidak tercapai
dengan dua agen
ACEi atau ARB
Efek samping

Menilai kontrol TD dan efek samping

Toleransi terapi dan Target tidak tercapai atau efek samping menggunakan
target tercapai obat dari ketiga kelas

Pertimbangkan tambahkan antagonis reseptor mineralkortikoid; rujuk ke spesialis

Lanjutkan terapi dengan keahlian pada manajemen TD
Gambar 1 — Rekomendasi untuk pengobatan hipertensi pada orang dengan diabetes. * Penghambat ACE (ACEi) atau ARB disarankan untuk mengobati
hipertensi untuk pasien dengan UACR 30-299 mg/g kreatinin dan sangat disarankan untuk pasien dengan kreatinin UACR ≥ 300 mg/g. ** Thiazidelike
diuretik; agen kerja jangka panjang yang terbukti mengurangi kejadian kardiovaskular, seperti chlorthalidone dan indapamide, lebih disukai. ***
Dihydropyridine. BP, tekanan darah.