Pemeriksaan Dan Tatalaksana Perioperatif Pada Pasien Hamil
Pemeriksaan Dan Tatalaksana Perioperatif Pada Pasien Hamil
HAMIL
KATA KUNCI
● Berdasarkan pedoman dari Kongres Dokter Ahli Obstetri dan Ginekologi Amerika
(ACOG), Operasi elektif harus ditunda sampai setelah melahirkan. Jika darurat, boleh
dilakukan operasi tapi sebaiknya pada trimester kedua
1
● Ketika seorang wanita hamil menjalani prosedur operasi, hal yang terpenting
adalah tim medis harus bekerja sama dan berkordinasi dengan jelas sebelum prosedur
pembedahan dilakukan untuk mendapatkan hasil yang optimal bagi pasien dan janin.
Kondisi kehamilan memiliki beberapa pengaruh sistemik. Hal ini dapat bervariasi
dari apa yang dapat dianggap sebagai respons fisiologis normal tubuh terhadap
kehamilan hingga menjadi keadaan yang tidak normal. Ketika mengevaluasi pasien
hamil, penting untuk mengingat perubahan- perubahan fisiologis normal yang sering
terjadi pada sistem organ utama. Hal ini akan membantu para dokter untuk mengenali
bilamana derajat perawatan dan pelayanan medis perlu ditingkatkan dan layanan
medis lainnya perlu dikonsultasikan. Tanggapan fisiologis yang diharapkan untuk
kehamilan ditinjau secara singkat, di mana para dokter menekankan apa yang
mungkin ditemui dalam lingkup pra-operasi:
2
Perubahan jantung (Kotak 1) 1
o Peningkatan denyut jantung.
o Peningkatan curah jantung.
o Suara jantung S3 yang dapat terdengar, murmur aliran midsistolik .
o Deviasi aksis kiri pada elektrokardiogram.
o Kompresi aortocaval pada posisi telentang menghasilkan hipotensi dan
penurunan perfusi uterus .
Perubahan pernafasan (Tabel 1) 1
o Laju ventilasi meningkat .
o Kapasitas residual fungsional menurun .
o Laju pernafasan dalam batas normal.
o Alkalosis respiratorik pada gas darah arteri.
o Kapiler saluran nafas atas dan pembengkakan mukosa .
Perubahan hematologis 1
o Anemia: pengaruh dilusional akibat peningkatan volume plasma yang
relatif besar.
o Keadaan hiperkoagulabel: uji laboratorium dapat mengungkapkan
penurunan waktu protrombin, waktu tromboplastin parsial, dan nilai
trombosit normal .
Perubahan ginjal 1
o Peningkatan laju filtrasi glomerulus.
o Penurunan kadar ureum dan kreatinin
Perubahan gastrointestinal 1
o Tekanan intragastrik meningkat.
o penurunan tonus sfingter esofagus bagian bawah.
3
Kotak 1
Penekanan suara jantung S1 serta pemisahan antara komponen bicuspid dan tricuspid
secara signifikan.
Murmur ejeksi sistolik yang khas.
Kemungkinan adanya S3 dan S4 (secara klinis tidak signifikan).
Pergeseran titik impuls maksimal ke arah kiri.
Tabel 1
Pemeriksaan Gas Darah yang Khas
Tidak Trimester
Parameter
Hamil Ke-1 Ke-2 Ke-3
PaCO2 dalam mmHg (kPa) 40 (5,3) 30 (4,0) 30 (4,0) 30 (4,0)
PaO2 dalam mmHg (kPa) 100 (13,3) 107 (14,3) 105 103 (13,7)
(14,0)
pH 7,40 7,44 7,44 7,44
[HC03-] (mEq/L) 24 21 20 20
4
PENGARUH ANESTESI DAN PEMBEDAHAN TERHADAP IBU
Efek anestesi untuk pasien hamil perlu menjadi perhatian jika dibandingkan dengan
pasien tidak hamil oleh karena terdapat perubahan- perubahan fisiologis. Terdapat
peningkatan risiko desaturasi selama periode apnea (seperti induksi), peningkatan
risiko aspirasi (trimester kedua dan ketiga), peningkatan risiko intubasi yang sulit,
penurunan konsentrasi alveolar minimum (MAC), namun peningkatan risiko
kesadaran.24 Selain itu, uterus gravid (trimester kedua dan ketiga) dapat menyebabkan
hipotensi maternal pada posisi terlentang akibat kompresi aorta dan vena cava
inferior.5
5
tinggal lebih lama (2 hari berbanding dengan 1 hari), dan biaya rumah sakit yang
lebih tinggi ($ 6.873 berbanding dengan $ 5.963). Namun, penelitian kohort
retrospektif yang lebih baru dari pasien bedah umum dari data Program
Pengembangan Kualitas Bedah Nasional (NSQIP) menunjukkan tidak ada perbedaan
yang signifikan dalam mortalitas 30 hari atau morbiditas keseluruhan pada pasien
yang hamil dan tidak hamil. 8 Pasien hamil memiliki tingkat mortalitas 30 hari yang
rendah (0,4 %) dan tingkat morbiditas keseluruhan yang rendah (6,6 %).
6
dan hipertermia, mungkin teratogenik pada manusia.13 Namun, ketika membahas
risiko teratogenik, semua yang dapat dikatakan adalah bahwa risiko teratogenik
keseluruhan rendah tetapi data terbatas dan pendekatan terbaik adalah meminimalkan
pajanan obat.
Depresi maternal dapat mempengaruhi janin dengan berat lahir rendah dan /
atau persalinan prematur.16 Ada sedikit bukti bahwa terapi elektrokonvulsif (ECT)
berbahaya bagi janin. Terapi elektrokonvulsif (ECT) dapat menjadi pengobatan yang
aman dan efektif untuk gangguan depresi mayor yang gagal merespons antidepresan
atau mengancam jiwa.17
7
Selama anestesi pada pasien hamil, sangat penting untuk menjaga oksigenasi
ibu yang memadai, ventilasi, dan perfusi uteroplasenta untuk menjaga kesejahteraan
janin. Selain itu, meminimalkan paparan obat yang tidak perlu, dan pemantauan dan
perawatan persalinan prematur juga persalinan juga penting. Terdapatlah masuk akal
untuk menggunakan teknik- teknik regional bilamana diperlukan.2
Kotak 2
Sistem Klasifikasi Obat- obatan oleh Badan Pengawas Obat dan Makanan
Amerika Serikat
Kategori A
Kategori B
Tak ada bukti akan risiko terhadap janin manusia. Begitu pula dengan penelitian
tentang reproduksi hewan juga tidak menunjukkan risiko terhadap janin, namun tidak
ada penelitian terkontrol terhadap wanita- wanita hamil yang telah melaporkan hal
ini, ataupun penelitian tentang reproduksi hewan yang pernah menunjukkan kejadian
buruk (selain penurunan fertilitas) yang telah dikonfirmasi dalam penelitian-
penelitian terkontrol pada wanita dalam trimester pertama (dan tidak terdapat bukti
akan risiko di trimester selanjutnya).
Kategori C
8
Risiko tidak dapat dikesampingkan. Begitu pula penelitian- penelitian pada hewan
juga menunjukkan kejadian- kejadian buruk pada janin (teratogenesitas, embriosidal,
dan lain- lainnya), namun tidak ada penelitian- penelitian terkontrol pada wanita yang
telah dilaporkan, ataupun penelitian- penelitian pada wanita dan hewan. Obat- obatan
ini sebaiknya hanya diberikan bila manfaat lebih besar jika dibandingkan dengan
risiko terhadap janin.
Kategori D
Bukti positif akan adanya risiko terhadap janin manusia. Namun, manfaat bagi
wanita- wanita hamil dapat diterima meskipun terdapat beberapa risiko (misalnya:
bilamana obat tersebut dibutuhkan dalam kondisi yang mengancam nyawa atau untuk
penyakit- penyakit serius di mana obat- obatan yang lebih aman justru tidak dapat
digunakan atau dianggap tidak efektif).
Kategori X
9
Obat Sedatif atau Hipnotik
Ada beberapa bukti bahwa propofol dan ketamin dapat memberikan pengaruh
perkembangan saraf pada hewan tetapi pengaruh pada janin manusia yang
berkembang masih belum jelas. Terdapat laporan diazepam menyebabkan palatum
mulut menjadi cleft palatum; Namun, ini diperdebatkan dalam penelitian
berikutnya.19 Jika obat sedatif atau hipnotik diberikan dekat dengan persalinan,
depresi pernafasan neonatal dapat terjadi dan resusitasi mungkin diperlukan.
Anestesi Inhalasi
Paparan nitro oksida, ketika sistem pembilasan tidak ada, telah dikaitkan
dengan peningkatan risiko aborsi spontan pada pekerja dental.20 Ada juga bukti yang
muncul bahwa anestesi inhalasi mungkin memiliki pengaruh perkembangan saraf
pada hewan tetapi pengaruhnya pada janin manusia yang sedang berkembang masih
belum jelas.18
Relaksan Otot
Opioid
10
Obat Anti-Inflamasi Non-Steroid (NSAID)
Anestesi Lokal
Sebagian besar anestesi lokal aman kecuali untuk kokain, yang merupakan
teratogen.12 Ketika diberikan pada akhir kehamilan, penggunaan kokain telah
diidentifikasi sebagai faktor risiko untuk abrupsio plasenta.24
Vasopressor
Radiasi Pengion
Kongres Dokter Ahli Obstetri dan Ginekologi Amerika (ACOG) telah mengeluarkan
Opini Komite tentang Pedoman Pencitraan Diagnostik Selama Kehamilan.25 Radiasi
pengion telah ditemukan bersifat teratogenik pada manusia. Untungnya, paparan 5
rad atau kurang belum dikaitkan dengan kelainan janin atau kematian janin. Radiasi
dosis tinggi telah dilaporkan menyebabkan keterbelakangan mental, terutama selama
kehamilan 8 sampai 15 minggu. Mungkin juga ada peningkatan risiko leukemia masa
kanak-kanak yang sangat kecil dari paparan in-utero terhadap radiasi pengion,
11
meskipun hal ini masih belum jelas. Penggunaan isotop radioaktif yodium untuk
pengobatan hipertiroidisme merupakan kontraindikasi selama kehamilan. Seperti
halnya obat apa pun, potensi manfaat radiasi dosis tinggi dari pemeriksaan diagnostik
yang diperlukan secara medis perlu ditimbang terhadap risiko potensial.
REKOMENDASI PRE-OPERATIF
12
Selama evaluasi pra-operasi pasien hamil, penyedia perawatan obstetrik
utamanya harus diidentifikasi. Komite Kongres Dokter Ahli Obstetri dan Ginekologi
Amerika (ACOG) merekomendasikan bahwa penyedia layanan obstetrik primer harus
diberitahu sebelum operasi. Ketika operasi atau prosedur direncanakan di lembaga
lain di mana penyedia tidak memiliki hak istimewa, penyedia obstetrik lain harus
dilibatkan.27
13
1. Meningkatnya tekanan intragastrik yang disebabkan oleh uterus gravid.
2. Penurunan tonus sfingter esofagus bagian bawah, yang diyakini disebabkan oleh
kombinasi peningkatan tekanan intra-abdomen dari uterus gravid dan relaksasi otot
halus oleh progesteron.
14
ketika pasien mengkonsumsi makanan dengan kandungan lemak tinggi. Pasien dapat
mengkonsumsi cairan bening hingga 2 jam sebelum prosedur yang dijadwalkan.
REKOMENDASI INTRA-OPERATIF
15
sesudah.27 Mereka juga menyatakan bahwa pemantauan janin intra-operatif mungkin
tepat ketika semua kondisi berikut berlaku:
REKOMENDASI PASCA-OPERASI
16
tepat untuk menafsirkan pemantauan janin dan melakukan intervensi dengan
tatalaksana obstetrik dan layanan neonatal yang tepat, jika diindikasikan.27
Ada banyak perubahan yang terjadi selama kehamilan dan perubahan dalam
perawatan klinis ketika seorang pasien diketahui hamil. Kapan pemeriksaan
kehamilan sesuai dan diindikasikan? Masih ada beberapa pertanyaan tentang jawaban
yang benar. Dalam pembaruan terbaru dari penasehat praktek untuk Satuan Tugas
Perhimpunan Dokter Ahli Anestesi Amerika untuk Evaluasi Pre-Anestesi, dinyatakan
bahwa tidak ada data yang cukup untuk menginformasikan pasien secara memadai
tentang risiko anestesi atau pembedahan pada awal kehamilan dan pemeriksaan
kehamilan dapat ditawarkan jika hasilnya akan mengubah tatalaksana.34 Tinjauan
literatur menemukan bahwa insidensi hasil positif human chorionic gonadotropin urin
dilaporkan sebagai 0,3 % menjadi 1,3 % dan, yang lebih penting, dalam 100 % kasus
35–38
dengan hasil positif, terdapat perubahan dalam tatalaksana klinis. Banyak
institusi telah mengembangkan kebijakan mereka sendiri yang membuat pemeriksaan
wajib untuk setiap wanita usia subur. Yang lain mewajibkan jika tanggal periode
menstruasi terakhir lebih dari 1 bulan tetapi kurang dari setahun. Yang terbaik adalah
mengetahui kebijakan institusional dan mendasarkan keputusan untuk menguji
kebijakan itu.39
RINGKASAN
17
organisasi yang membantu dalam koordinasi perawatan perioperatif sangat penting
untuk membantu pasien tidak hanya membuat keputusan tetapi juga meningkatkan
hasil keseluruhan mereka.
18