Anda di halaman 1dari 1

FORMULIR PELAPORAN EFEK SAMPING OBAT

PANITIA FARMASI DAN TERAPI


RSUD LAMADDUKKELLENG KABUPATEN WAJO

PASIEN
Penyakit utama: e!udahan (beri tanda ") :
Nama : N  RM :  Tgl. Lahir :   Sembuh : Meninggal :
L / P (hamil / tidak hamil / tidak tahu) Sembuh dengan gejala !i!a : Belum !embuh :
Tidak tahu :

Penyakit/k#ndi!i lain yang menyertai :


Suku : 
$angguan ginjal : #ndi!i medi! lainnya
Berat badan : kg $angguan hati : %akt#r indu!tri& 'ertanian& kimia& dan lainlain
 lergi :
Pekerjaan :  

REAKSI EFEK SAMPING OBAT (E.S.O.)


Saat/tgl mula terjadi:   e!udahan .S.0 (beri tanda ") :

Bentuk/mani*e!ta!i .S.0. yang terjadi : Tanggal : Sm


eh
 u
b
Meninggal
Sembuh dengan gejala !i!a Belum !embuh
Tidak tahu

+ata lab#rat#rium (jika ada) : Reak!i .S.0. yang 'ernah dialami :

Tindakan yang telah dilakukan untuk mengata!i reak!i .S.0.:

OBAT
Nama BentukBeri tanda " untuk Pemberian ndka!i
(Nama dagang/Pabrik) 'enggunaan
!ediaan#bat yang di-urigairute d#!i!/,aktu tgl. mula tgl akhir 

 'akah reak!i .S.0. hilang !etelah #bat dihentikan 1 'akah reak!i .S.0. yang !ama timbul !e,aktu #bat yang
di-urigai digunakan kembali:
2aTidak Tidak tahu2a Tidak Tidak tahu

PELAPOR
Nama : Sengkang&  
+#kter Pera,at %arma!i!

!al Ruangan/P#liklinik: ( ) Tanda tangan 'ela'#r 

irimkan *#rmulir yang !udah dii!i ke'ada : Sekertari! Panitia %arma!i dan Tera'i (P%T)