FORMAT LATIHAN
NAMA : NISMA R
NIM : PO713202181021
KELAS : III A
FOMAT PENGKAJIAN
ASUHAN KEPERAWATAN KOMUNITAS
I. KEPENDUDUKAN
Daftar Nama anggota keluarga yang tinggal berdasarkan lamanya tinggal :
N Nama KK & L Golongan Hub. Dgn Pendidikan Pekerjaan
o Anggota / Umur Kep. Kel.
Keluarga P Thn Usia
1. Apakah ada anggota keluarga yang pindah dalam satu tahun ini ?
a. Ya B. Tidak
Bila Ya, sebutkan : …….Orang.
2. Apakah ada anggota keluarga yang baru dalam satu tahun ini ?
a. Ya. B. Tidak.
Bila Ya, Sebutkan : …...Orang
B. Keluarga Berencana
1) Berapakah Jumlah Akseptor dalam keluarga : …………….orang
2) Jenis alat kontraepsi yang digunakan
a. Kondom b. Suntikan c. susuk. d. MOW
e. MOP f. IUD g. Pil h. lain-lain.
D. Kesehatan Lingkungan.
1. Apakah keluarga mempunyai usaha dibidang makanan/ minuman. ?
a. Ya. ( sebutkan)……..
b. Tidak.
2. Apakah usaha tersebut pernah diperiksa petugas kesehatan ?
a. Ya. B. tidak.
3. bila ya, Berapa kali dalam satu tahun usaha tersebut diperiksa oleh petugas
kesehatan
a. 1 kali b. 2 kali c 3 kali d. 4 kali e. > 4 kali
E. P2M
1. Apakah ada anggota keluarga yang menderita demam (diduga malaria)?
a. Ya b. Tidak.
2. Apabila ada sudahkah diambil darahnya oleh petugas kesehatan untuk
diperiksa
dilaboratorium Puskesmas ?
a. Ya sudah b. belum.
F. Perkesmas.
1. Apakah anggota keluarga yang sakit mendapat perawatan dirumah.
a. Ya. Nama Penderita :….
Jenis penyakit :…
Dirawat : a. Dirumah oleh keluarga,
b. Dirumah oleh petugas kesehatan
b. Tidak.
2. Berapa kali petugas kesehatan mengunjungi penderita selama sakit ?
a. 1 kali b. 2 kali c. 3 kali
d. 4 kali e. > 4 kali..
G. Laboratorium
1. Apakah ada anggota keluarga yang diperiksa dilaboratorium Puskesmas
a. Ya. B. Tidak ada
2. Apakah jenis pemeriksaan ?
A. Urine b. Tinja
c. Darah d. Lain-lain…..
a. Ya. b. Tidak
6). Berapa kali anggota keluarga menggosok gigi dalam sehari
a. Tidak pernah b. 1 kali c. 2 kali
d. 3 kali e. 4 kali f. > 4 kali
7). Apakah jumlah sikat gigi sama dengan anggota keluarga ?
a. Ya b, Tidak.
B. Kebiasaan buang air besar.
Dimanakah anggota keluarga buang air besar ?
a. Angsatrin b. Jumbleng/jemplung
c. Kolam/sungai/laut d. Sembarang tempat.
V. LINGKUNGAN
Perumahan ( lingkungan Fisik )
1. Bagaimana keadaan Ventilasi ?
a). Apakah tinggi eternit/langit-langit dari lantai minimal 2,4 m
a. Ya. b. Tidak
b). Apakah terdapat lobang angin/Jendela ?
a. Ya b, Tidak
c). Apakah Lusa jendela > 10 % dari luas lantai
a. Ya b. Tidak
d). Apakah didalam ruangan terasa sejuk ?
a. Ya b. tidak
e). Apakah didalam rumah tersa panas ?
a. Ya b. Tidak
f). Apakah didalam rumah terasa pengap ?
a. Ya b. Tidak
g). Apakah terdapat jendela rumah ?
a. Ada, dibuka b. Ada ditutup. C. Tidak ada.
h). Apakah terdapat genting kaca dalam rumah ?
a. Ada b. Tidak ada
2. Jamban.
a). Bagaiman kondisi fasilitas MCK
a. Baik b. Buruk
b). Apakah keluarga memiliki MCK
a. Ya. b. Tidak
c). Berapakah keluarga yang mempunyai MCK
a. 1 buah b. > dari 1
d). Bagaimana jenis MCK ?
a. Didalam rumah b. diluar Rumah.
3. Berapa jarak sumber air dengan MCK
a. > dari 10 meter b. < dari 10 meter
4. Bagaimana sistem pembuangan air kotor ?
a. SPAL Sistem peresapan tertutup. b. Sistem perwsapan terbuka
c. Dibuang diselokan/sungai/kolam d. dibuang sembaranagan tanpa
saluran
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAANSDM KESEHATAN
POLITEKNIK KESEHATAN MAKASSAR
JalanWijayaKusuma Raya Nomor 46 Banta-Bantaeng
KecamatanRappocini Kota Makassar, Sulawesi Selatan 90222
Website :http://www.poltekkes-mks.ac.id.Email : info@poltekkes-mks.ac.id
5. Pembuanagan sampah
Bagaiman cara pengelolaan sampah ?
a. dibakar b. ditimbun c. dibuang kesungai
d. Didaur ulang e. Diangkut dinas kebersihan f. lain-lain.
6. sumber pencemaran
a). apakah ada sumber pemcemaran dekat rumah ?
a. ada b. tidak
b). Apakah jenis pemcemaran ( polusi )
a. Limbah rumah tangga b. Limbah industri
c). Apakah jenis zat pencemar ?
a. Kimia b. Non Kimia
d). Berapa jarak dari rumah kesumber polusi ?
a. < dari 10 m b. > dar 10 m
e). Apakah ada tindakan yang telah dilakukan untuk menanggulangi masalah
tersebut
a. Ya b. Tidak
f). Apakah keluarga mempunyai kandang ternak ?
a. Ya b. Tidak
g). Bagaimana keadaan kandang ternak
a. menyatu dengan rumah b. terpisah dari rumah
h). bila terpisah dari rumah, berapa jarak kandang ternak dari rumah ?
a.Menempel b. dikolong rumah
c. < dari 10 m dari rumah d. > dari 10 m dari rumah
i). Apakah terdapat lalat ?
a. Tidak ada b. ada, 1 – 5 ekor
c. ada, 6 -10 ekor d. ada > dari 10 ekor
j). Apakah terdapat nyamuk ?
a. Tidak ada b. ada, 1-5 ekor
c. ada, 6 – 10 ekor d. ada, > dari 10 ekor.
7. Apakah keluarga mempunyai pekarangan rumah ?
a. Ya b. tidak
8. Apakah ada pemanfaatan pekarangan Rumah ?
A Ya b. Tidak.