LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS PASIEN
a. Nama Inisial : An.N
b. Usia : 2 tahun
c. Jenis Kelamin : Perempuan
d. Alamat : Leboto
e. Suku Bangsa : Gorontalo
f. Agama : Islam
g. Tanggal Masuk : 19 April 2020 (pkl. 06.20 WITA)
h. Tanggal Pemeriksaan : 19 April 2020 (pkl. 06.20 WITA)

II. ANAMNESIS
a. Autoanamnesis di Ruang IGD RSUD ZUS
b. Keluhan utama : Kejang
c. Keluhan tambahan : Demam, BAB cair 1x
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Pasien anak perempuan datang dibawa keluarganya ke IGD RSUD Zainal
Umar Sidiki dengan keluhan kejang + 30 menit sebelum masuk RS. Kejang 1x
dirumah dengan durasi + 10 menit. Menurut ibu pasien saat kejang mata mengarah
ke atas, tangan mengepal dan tersentak sentak begitupun dengan kaki., setelah
kejang pasien menangis. Sebelum kejang ibu pasien mengaku anaknya demam sejak
tengah malam, demam terus menerus hingga saat ini. Selain itu pasien juga
mengalami berak cair dengan frekuensi 1x, berampas (+), lender (-), warna
kekuningan dengan volume + ½ gelas aqua. Flu (-) Batuk (-) sesak (-) BAK (+)
Lancar.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

a. Penyakit medis mayor :
Riwayat kejang demam sejak usia 8 bulan
b. Riwayat operasi : disangkal
c. Riwayat trauma : disangkal
 d. Riwayat rawat inap Rumah Sakit : disangkal
e. Riwayat konsumsi obat dalam waktu dekat : disangkal
f. Riwayat alergi obat dan makanan : disangkal

RIWAYAT KELUARGA
a. Riwayat penyakit serupa dalam keluarga disangkal
b. Riwayat gangguan jantung, paru-paru, ginjal, dan kelainan lainnya disangkal
c. Riwayat alergi obat dan makanan disangkal

RIWAYAT KEBIASAAN
-

RIWAYAT SOSIAL DAN LINGKUNGAN

a. Keadaan sosial dan ekonomi keluarga :
i. Pekerjaan : Ayah ; swasta Istri : Ibu rumah tangga
ii. Penghasilan : ± Rp 4.500.000,00 / bulan
b. Data perumahan :
i. Kepemilikan : milik sendiri
ii. Keadaan Rumah : cukup untuk semua anggota keluarga: 3 kamar tidur,
2 kamar mandi, dapur, ruang keluarga dan tamu, ventilasi baik,
pembuangan limbah cukup baik
iii. Keadaan lingkungan : tidak padat

III. PEMERIKSAAN FISIK

Status Generalis
a. Keadaan umum
i. Kesan keadaan sakit : tampak sakit sedang
ii. Kesadaran : Compos Mentis – E4V5M6 (GCS : 15)
iii. Kesan status gizi : Normal
b. Tanda vital (saat di IGD pkl 06.20 WITA)
i. Nadi : 108 kali per menit, reguler, kuat, penuh
ii. Tekanan darah : -
 iii. Pernapasan : 20 kali per menit
iv. Suhu tubuh : 38,9°C
v. SpO2 : 99%

c. Antropometri
i. Berat badan : 9,1 kg
ii. Tinggi badan : cm
iii. Indeks massa tubuh : Normal

d. Kepala dan Leher

i. Bentuk dan ukuran kepala : bulat, deformitas (-)
ii. Rambut dan kulit kepala : hitam dan putih (dominan), tidak mudah patah,
lesi (-)
iii.Wajah : simetris, deformitas (-)
iv.Mata : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-),
refleks cahaya langsung (+/+), refleks cahaya
tidak langsung (+/+), diameter pupil 3 mm / 3
mm, isokor, exopthalmus (-/-), enopthalmus
(-/-)

v.Telinga : bentuk normal, hiperemis (-/-), meatus

akustikus eksternus hiperemis (-/-), membran
timpani intak, serumen (-/-)

vi.Hidung : deformitas (-), deviasi septum (-), sekret (-/-),

darah (-/-)

vii.Mulut : mukosa oral basah, gigi karies (+), gusi

merah muda, lesi (-), lidah tampak keputihan
(dapat dibersihkan), tonsil T1/T1, faring
merah, sekret
(+), bening, pus (-), darah (-)
viii.Leher : trakea di tengah, massa (-)
pembesaran kelenjar tiroid dan/atau getah
bening (-)
e. Toraks
i. Bentuk dinding dada : normal
ii. Paru:
Kanan Kiri
Depan Inspeksi Simetris statis dan dinamis Simetris statis dan dinamis
Palpasi Stem fremitus kanan = kiri Stem fremitus kanan = kiri
Perkusi Sonor Sonor
Auskultasi Bronkovesikuler (+) Bronkovesikular (+)
Ronkhi (-), Wheezing (-) Ronkhi (-), Wheezing (-)

Belakang Inspeksi Simetris statis dan dinamis Simetris statis dan dinamis
Palpasi Stem fremitus kanan = kiri Stem fremitus kanan = kiri
Perkusi Sonor Sonor
Auskultasi Bronkovesikuler (+) Bronkovesikular (+)
Ronkhi (-), Wheezing (-) Ronkhi (-), Wheezing (-)

iii. Jantung :
Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : ictus cordis teraba pada linea midklavikularis
sinistra interkostalis V
Perkusi : Pekak
Auskultasi : bunyi jantung I dan II regular, murmur (-)

f. Abdomen
i. Inspeksi : tampak datar, sikatriks (-), caput medusae (-)
ii. Auskultasi : peristaltic kesan meningkat
iii. Perkusi : timpani pada seluruh regio
1. Hepar : Dalam batas normal
2. Lien : tidak teraba pembesaran
3. Ginjal : nyeri ketok CVA (-/-)
iv. Palpasi : supel, tidak teraba hepar dan lien, nyeri tekan (-),defans
muskular (-)
1. Hepar : tidak teraba pembesaran, tepi tajam,
permukaan licin, tidak teraba massa
2. Lien : tidak teraba pembesaran
 3. Ginjal : ballotement (-/-)
4. Vesika urinaria : tidak teraba pembesaran, nyeri tekan (-)
g. Punggung: kelengkungan tulang belakang baik
h. Genitalia, Anus, dan Rektum : tidak dinilai
i. Ekstremitas : akral hangat, capillary refill time < 2 sekon, sianosis (-/-),edema

, refleks fisiologis : BTR ++/++, TTR ++/++, KPR ++/++, APR

++/++, refleks patologis :(-/-), motorik dan sensorik kesan baik
j. Kulit : turgor kulit baik, petechiae (-), rash (-), hematoma (-)

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

a.Pemeriksaan laboratorium 14/04/2020 (09.10)
Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Satuan
Darah Rutin
Hemoglobin 9.7 12 – 16 g%
Hematokrit 27,1 37,0 – 43,0 %
Trombosit 283.000 150.000 – 400.000 /μL
Leukosit 6.800 4.000 – 10.000 /μL
Eritrosit 3,84 4,0 – 5,0 106/μL
MCV 70,5% 80,0 – 96,0 fL
MCH 25,4 27,0 – 31,0 pg
MCHC 36,0 32,0 – 36,0 g/dL

V. Resume
An.N 2 tahun datang dibawa keluarganya ke IGD RSUD Zainal Umar Sidiki
dengan keluhan kejang + 30 menit sebelum masuk RS. Kejang 1x dirumah dengan
durasi + 10 menit. Menurut ibu pasien saat kejang mata mengarah ke atas, tangan
mengepal dan tersentak sentak begitupun dengan kaki., setelah kejang pasien
menangis. Sebelum kejang ibu pasien mengaku anaknya demam sejak tengah malam,
demam terus menerus hingga saat ini. Selain itu pasien juga mengalami berak cair
dengan frekuensi 1x, berampas (+), lender (-), warna kekuningan dengan volume + ½
gelas aqua. Flu (-) Batuk (-) sesak (-) BAK (+) Lancar.
Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan umum
i. Kesan keadaan sakit : Tampak sakit sedang
ii. Kesadaran : Compos Mentis – E4V5M6 (GCS : 15)
iii. Kesan status gizi : Normal
b. Tanda vital
i. Nadi : 108 kali per menit, regular, kuat, penuh
ii. Tekanan darah :-
iii. Pernapasan : 20 kali per menit
iv. Suhu tubuh : 38,9°C
v. SpO2 : 98%

Pemeriksaan Penunjang :
• Pemeriksaan laboratorium tidak terdapat kelainan yang signifikan.

VI. DIAGNOSIS KERJA

Kejang Demam Sederhana

VII. DIAGNOSIS TAMBAHAN

-
VIII. DIAGNOSIS BANDING
- Kejang demam kompleks
- Meningitis

IX. TATALAKSANA (Ruang IGD 19/04/2020, pkl 06.20 WITA)

a. IVFD RL 10 tpm makro
b. Inj Paracetamol 100 mg (10cc)/ 8 jam/iv jk SB >38.5
c. PO Diazepam pulv 3 mg/8jam/ jk SB >38.5
d. Cefotaxime 450mg/12jam/iv ( diencerkan denganaquades 10 cc, ambil 4,5 cclalu
tambah dengan 15.5 cc Nacl 0.9 % dalam spoit 20 cc bolus pelan
e. PO Paracetamol syr 3x ½ cth jk SB <38.5
f. PO Zink 1x10 mg
g. PO L bio sach 1x1
 h. Rawat dalam bangsal
X. EDUKASI
Menginformasikan pasien akan dilakukan pengawasan di Rumah Sakit mengenai
tanda-tanda vital
Pasien dianjurkan untuk menjaga pola makan gizi penuh

XI. PROGNOSIS
Quo ad vitam : dubia ad bonam
Quo ad functionam : dubia ad bonam
Quo ad sanationam : dubia

XII. FOLLOW UP
20 April 2020 pukul 08.00
Subjective
Kejang (-) Demam (+) naik turun, BAB cair (-)

Objective
KU : sakit sedang
Kesadaran : CM
TD :-
Nadi : 80 x/menit, regular, kuat, penuh
RR : 22 x/menit
Suhu : 37,4 0C
SpO2 : 98%
K/L Konjungtiva anemis -/-, Sklera icterik -/-
Thorax Paru-paru : Bronkial +/-, Vesikuler -/+
Jantung : BJ I/II murni reguler

Abdomen Supel, BU (+) kesan normal. NT(-)

Assessment :
- Kejang demam sederhana
Planning
a. IVFD RL 10 tpm makro
b. Inj Paracetamol 100 mg (10cc)/ 8 jam/iv jk SB >38.5
c. PO Diazepam pulv 3 mg/8jam/ jk SB >38.5
d. Cefotaxime 450mg/12jam/iv ( diencerkan denganaquades 10 cc, ambil 4,5 cclalu
tambah dengan 15.5 cc Nacl 0.9 % dalam spoit 20 cc bolus pelan
e. PO Paracetamol syr 3x ½ cth jk SB <38.5
f. PO Zink 1x10 mg
g. PO L bio sach 1x1

21 April 2020 pukul 08.00

Subjective
Kejang (-) demam (-)

Objective
KU : sakit sedang
Kesadaran : CM
TD :-
Nadi : 78 x/menit, regular, kuat, penuh
RR : 20 x/menit
Suhu : 36,5 0C
SpO2 : 98%
K/L Konjungtiva anemis -/-, Sklera icterik -/-
Thorax Paru-paru : Bronkial +/-, Vesikuler -/+
Jantung : BJ I/II murni reguler

Abdomen Supel, BU (+) kesan normal. NT(-)

Assessment :
- Kejang demam sederhana
Planning
a. IVFD RL 10 tpm makro
b. Inj Paracetamol 100 mg (10cc)/ 8 jam/iv jk SB >38.5
c. PO Diazepam pulv 3 mg/8jam/ jk SB >38.5
d. Cefotaxime 450mg/12jam/iv ( diencerkan denganaquades 10 cc, ambil 4,5 cclalu
tambah dengan 15.5 cc Nacl 0.9 % dalam spoit 20 cc bolus pelan
e. PO Paracetamol syr 3x ½ cth jk SB <38.5
f. PO Zink 1x10 mg
g. PO L bio sach 1x1 k/p jk diare

22 April 2020 pukul 08.00

Subjective
Kejang (-) demam (-)

Objective
KU : sakit sedang
Kesadaran : CM
TD :-
Nadi : 80 x/menit, regular, kuat, penuh
RR : 20 x/menit
Suhu : 36,5 0C
SpO2 : 98%
K/L Konjungtiva anemis -/-, Sklera icterik -/-
Thorax Paru-paru : Bronkial +/-, Vesikuler -/+
Jantung : BJ I/II murni reguler

Abdomen Supel, BU (+) kesan normal. NT(-)

Assessment :
- Kejang demam sederhana
Planning
a. Acc pulang
b. PO Paracetamol syr 3x ½ cth
c. PO Zink 1x10 mg
d. Cefixime syr 2x ½ cth