Nama Puskesmas/Jejaring

Kabupaten/Kota
Provinsi

No No. Registrasi

5
6

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22
23

24

25

26

27

28

29

30

31

32

33

34

35

36

37

38

39
40

41

42

43

44

45

46

47

48

49

50

51

52

53

54

55

56
57

58

59

60

61

62

63

64

65

66

67

68

69

70

71

72

73
74

75

76

77

78

79

80

81

82

83

84

85

86

87

88

89

90
 91

92

93

94

95

96

97

98

99

100

Keterangan
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi:
1 = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan
2 = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
3 = Administrator Pemerintahan
4 = Lainnya
5 = Tidak Bekerja
NIK
 Fasilitas Pelayanan Kesehatan
berhadapan langsung dengan masyarakat
:
:
:

Jenis
Nama Penerima Vaksin Pekerjaan*
Kelamin

Agus Suherman L 1

Nicholas Putra L 1

Anggun C P 1

Dewi R P 3

Tri Rahma P 1
Dian Sri P 5

Claire M P 4

Sandy Aulia P 1

Lina Rahmawati P 1

Ahmad Dhanu L 4

Kurniawan L 1

Ilham L 4

Titi Kamal P 2

Ari Semesta L 1

Indra L 1

Budi L 4

Dyah P 1

Adi L 2

Eko L 1

Nurul P 1

Rizki L 3

Maria P 2
Ratih P 1

Ni Made Putu P 1

Arif L 4

Pratiwi P 2

Kartika Sari P 1

Wulandari P 1

Fajar L 4

Bayu L 1

Mirna Lestari P 1

Anita P 3

Muhammad Rachman L 4

Angga Kusuma L 1

Rahmawati P 4

Fitria P 4

Retno P 1

Kurnia Ratna P 4

Novita P 1
Aditya L 1

Ria P 3

Nugroho L 1

Putu Dwi Kuncoro L 1

Handayani P 5

Rahayu P 1

Yunita P 1

Rina P 5

Ade P 3

Widya P 5

Intan P 1

Diah P 1

Agustina P 1

Made Herbawa L 2

Rizky Aditya L 5

Setiawan L 1

Abdul L 1
Rini P 1

Wahyuni P 5

Yulia P 2

Maya P 1

Puji P 5

Utami P 1

Amalia P 3

Dina P 1

Devi P 5

Citra P 1

Arief L 5

Munaroh P 3

Bagus L 5

Hidayat L 1

Hendra L 1

Eva P 1

Endah P 2
Raden Bagus L 3

Bambang Pamungkas L 1

Alan Budi L 5

Cahyono L 5

Achmad L 1

Aulia Melodi P 5

Surya L 1

Amelia P 5

Prima P 1

Anggi P 5

Hadi L 1

Diana 0 5

Anggraini P 1

Wulansari P 3

Saputra L 1

Yuni Shara P 1

Winda Utami P 5
Dian Sastro P 5

Ririn Ekawati P 5

Lusia Laras P 2

Tri Utamie P 1

Wawan Handawan L 2

Dwi Handayani P 1

Rizka Sukmalia P 5

Nita Rachmawati P 3

Putra Adinata L 1

Rian Prabowo L 2

**Komorbid: ***Merek Vaksin

1= Hipertensi 1 = Sinopharm
2= Diabetes 2 = Sinovac
3= Penyakit Jantung 3 = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang dit
4= Penyakit Ginjal
5= Penyakit Paru Kronis
6=Lainnya
 FORMAT PENCA

Umur
Kelompok Umur
(18-59 tahun)

20 18-30

40 31-45

25 18-30

45 31-45

21 18-30
34 31-45

33 31-45

46 46-59

29 18-30

46 46-59

34 31-45

18 18-30

18 18-30

21 18-30

29 18-30

28 18-30

28 18-30

28 18-30

27 18-30

21 18-30

30 18-30

45 31-45
39 31-45

44 31-45

44 31-45

35 31-45

39 31-45

43 31-45

21 18-30

20 18-30

30 18-30

19 18-30

18 18-30

47 46-59

59 46-59

19 18-30

58 46-59

49 46-59

20 18-30
32 31-45

20 18-30

57 46-59

35 31-45

27 18-30

38 31-45

27 18-30

49 46-59

28 18-30

28 18-30

23 18-30

37 31-45

30 18-30

29 18-30

50 46-59

32 31-45

40 31-45
40 31-45

21 18-30

31 31-45

24 18-30

23 18-30

39 31-45

28 18-30

52 46-59

28 18-30

53 46-59

29 18-30

54 46-59

42 31-45

23 18-30

46 46-59

21 18-30

58 46-59
42 31-45

23 18-30

44 31-45

29 18-30

45 31-45

30 18-30

46 46-59

45 31-45

47 46-59

42 31-45

32 31-45

48 46-59

33 31-45

52 46-59

33 31-45

52 46-59

45 31-45
 37 31-45

33 31-45

59 46-59

44 31-45

45 31-45

43 31-45

32 31-45

38 31-45

31 31-45

31 31-45

ebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)

 FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN IMU

Alamat

Warung Jambu

Jambu dua

Kelapa Lilin

Warung Jambu

Warung Jambu
Belimbing dua

Jambu Air

Jambu Air
 Jambu lima

Jambu tiga

/Faskes)
NCATATAN PELAKSANAAN IMUNISASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/JEJARING

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai)

No. Hp

BPJS PBI BPJS Non PBI

v
 v

v
 v

v
v

v
 v

v
v

v
v

v
D-19

a' pada kolom yang sesuai) Komorbid**

Ada (sebutkan
Non Anggota Tidak Ada (centang)
komorbidnya)

Jantung

Demam

v v
 DM

v v

Jantung

DM

v v

Jantung

Paru Kronis

v Batpil

DM

v v

DM
v Jantung

Batpil

v v

DM

v v

v Paru Kronis

Batpil
 v

v v

Batpil

v v

Ginjal

v Post-Covid

Batpil

v v

Paru Kronis

v v

Demam

v v
 Ginjal

v Paru Kronis

Jantung

v v

Demam

v v

Post-Covid

v Jantung

v Paru Kronis

v
Paru Kronis

Jantung

Post-Covid

Demam

Post-Covid

Jantung

Paru Kronis

Paru Kronis

Post-Covid

Paru Kronis
 Jantung

Paru Kronis

Demam

Jantung

v
 No. Batch

Merek Vaksin***

Dosis I Dosis II

Sinopharm

Sinopharm

Sinopharm

Sinopharm

Sinopharm
Sinopharm

Sinopharm

Sinopharm

Sinopharm

Sinopharm

Sinopharm

Sinopharm

Sinopharm

Sinopharm

Sinopharm

Sinopharm

Sinopharm

Sinopharm

Sinopharm

Sinopharm

Sinopharm

Sinopharm
Sinopharm

Sinopharm

Sinopharm

Sinopharm

Sinopharm

Sinopharm

Sinopharm

Sinopharm

Sinopharm

Sinopharm

Sinopharm

Sinopharm

Sinopharm

Sinopharm

Sinopharm

Sinopharm

Sinopharm
Sinopharm

Sinopharm

Sinopharm

Sinopharm

Sinopharm

Sinopharm

Sinopharm

Sinopharm

Sinopharm

Sinopharm

Sinopharm

Sinopharm

Sinopharm

Sinopharm

Sinopharm

Sinopharm

Sinopharm
Sinopharm

Sinopharm

Sinopharm

Sinopharm

Sinopharm

Sinopharm

Sinopharm

Sinopharm

Sinopharm

Sinopharm

Sinopharm

Sinopharm

Sinopharm

Sinopharm

Sinopharm

Sinopharm

Sinopharm
Sinopharm

Sinopharm

Sinopharm

Sinopharm

Sinopharm

Sinopharm

Sinopharm

Sinopharm

Sinopharm

Sinopharm

Sinopharm

Sinopharm

Sinopharm

Sinopharm

Sinopharm

Sinopharm

Sinopharm
Sinopharm

Sinopharm

Sinopharm

Sinopharm

Sinopharm

Sinopharm

Sinopharm

Sinopharm

Sinopharm

Sinopharm
 Tanggal Pemberian Imunisasi

Dosis I Dosis 2

22 Okt 2020

22 Okt 2020

22 Okt 2020

22 Okt 2020

22 Okt 2020
22 Okt 2020

1 Okt 2020 22 Okt 2020

22 Okt 2020

1 Okt 2020 22 Okt 2020

1 Okt 2020 22 Okt 2020

1 Okt 2020 22 Okt 2020

22 Okt 2020

1 Okt 2020 22 Okt 2020

1 Okt 2020 22 Okt 2020

22 Okt 2020

1 Okt 2020 22 Okt 2020

1 Okt 2020 22 Okt 2020

1 Okt 2020 22 Okt 2020

1 Okt 2020 22 Okt 2020

22 Okt 2020

1 Okt 2020 22 Okt 2020

1 Okt 2020 22 Okt 2020

22 Okt 2020

1 Okt 2020 22 Okt 2020

22 Okt 2020

1 Okt 2020 22 Okt 2020

1 Okt 2020 22 Okt 2020

1 Okt 2020 22 Okt 2020

1 Okt 2020 22 Okt 2020

1 Okt 2020 22 Okt 2020

1 Okt 2020 22 Okt 2020

22 Okt 2020

1 Okt 2020 22 Okt 2020

1 Okt 2020 22 Okt 2020

22 Okt 2020

1 Okt 2020 22 Okt 2020

1 Okt 2020 22 Okt 2020

22 Okt 2020

1 Okt 2020 22 Okt 2020

1 Okt 2020 22 Okt 2020

1 Okt 2020 22 Okt 2020

1 Okt 2020 22 Okt 2020

1 Okt 2020 22 Okt 2020

22 Okt 2020

1 Okt 2020 22 Okt 2020

1 Okt 2020 22 Okt 2020

1 Okt 2020 22 Okt 2020

22 Okt 2020

1 Okt 2020 22 Okt 2020

1 Okt 2020 22 Okt 2020

1 Okt 2020 22 Okt 2020

22 Okt 2020

1 Okt 2020 22 Okt 2020

1 Okt 2020 22 Okt 2020

1 Okt 2020 22 Okt 2020

1 Okt 2020 22 Okt 2020

1 Okt 2020 22 Okt 2020

22 Okt 2020

1 Okt 2020 22 Okt 2020

1 Okt 2020 22 Okt 2020

22 Okt 2020

1 Okt 2020 22 Okt 2020

1 Okt 2020 22 Okt 2020

22 Okt 2020

1 Okt 2020 22 Okt 2020

1 Okt 2020 22 Okt 2020

22 Okt 2020

1 Okt 2020 22 Okt 2020

1 Okt 2020 22 Okt 2020

22 Okt 2020
1 Okt 2020 22 Okt 2020

1 Okt 2020 22 Okt 2020

1 Okt 2020 22 Okt 2020

22 Okt 2020

1 Okt 2020 22 Okt 2020

1 Okt 2020 22 Okt 2020

1 Okt 2020 22 Okt 2020

22 Okt 2020

1 Okt 2020 22 Okt 2020

1 Okt 2020 22 Okt 2020

22 Okt 2020

1 Okt 2020 22 Okt 2020

1 Okt 2020 22 Okt 2020

1 Okt 2020 22 Okt 2020

1 Okt 2020 22 Okt 2020

1 Okt 2020 22 Okt 2020

1 Okt 2020 22 Okt 2020

1 Okt 2020 22 Okt 2020

22 Okt 2020

1 Okt 2020 22 Okt 2020

1 Okt 2020 22 Okt 2020

1 Okt 2020 22 Okt 2020

1 Okt 2020 22 Okt 2020

22 Okt 2020

1 Okt 2020 22 Okt 2020

1 Okt 2020 22 Okt 2020

22 Okt 2020
 Keterangan
(Contoh: Ditunda/Dirujuk/….)
Tidak mau diimunisasi

Tidak mau diimunisasi

Tidak mau diimunisasi

Nama Puskesmas/Jejaring
Kabupaten/Kota
Provinsi

No No. Registrasi

4
5

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21
22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

32

33

34

35

36

37

38
39

40

41

42

43

44

45

46

47

48

49

50

51

52

53

54

55
56

57

58

59

60

61

62

63

64

65

66

67

68

69

70

71

72
73

74

75

76

77

78

79

80

81

82

83

84

85

86

87

88

89
 90

91

92

93

94

95

96

97

98

99

100

Keterangan
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi:
1 = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan
2 = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
3 = Administrator Pemerintahan
4 = Lainnya
5 = Tidak Bekerja
 NIK

3318084311730020

3318057005930002

3318154803670003

33162407730001
3318195203820010

3318166406810008

3318195106780001

3318164507890001

3318195403830000

3318165006820006

3318166802680003

3318164310860007

3318165001840001

3318166305860003

3318056311800001

3318162404390001

3318162407730001

3318190404950004

3318085906780001

3318164450020002
 Fasilitas Pelayanan Kesehatan
berhadapan langsung dengan masyarakat

Kelompok Umur:
18-30
31-45
46-59
Total
Pekerjaan:
1
2
3
4
5
Total
: PUSKESMAS MARGOYOSO I
: PATI
: JAWA TENGAH

Jenis
Nama Penerima Vaksin Pekerjaan*
Kelamin

uci P 1

imah P 1

Ida P 1

Indah P 4
Siti P 4

Anif L 2

Evi P 2

Yudi L 2

Duta L 1

Johan L 3

Hazna P 1

Daris P 5

vetty P 5

Etta P 2

Joko L 2

Oni L 1

Ali L 1

Rifki L 4

Rumisih P 5

Sukarti P 2
 **Komorbid: ***Merek Vaksin
1= Hipertensi 1 = Sinopharm
2= Diabetes 2 = Sinovac
3= Penyakit Jantung 3 = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang dit
4= Penyakit Ginjal
5= Penyakit Paru Kronis
6=Lainnya

elompok Umur: Kepesertaan BPJS

8 BPJS PBI
7 BPJS Non PBI
 5 Non Anggota
20 Total
Pekerjaan: Pemberian Dosis
7 Dosis 1
6 Dosis 2
1 Total
3
3
20
 FORMAT PENCA

Umur
Kelompok Umur
(18-59 tahun)

36 31-45

27 18-30

48 46-59

18 18-30
19 18-30

25 18-30

39 31-45

41 31-45

18 18-30

23 18-30

58 46-59

57 46-59

32 31-45

53 46-59

20 18-30

44 31-45

54 46-59

19 18-30

32 31-45

45 31-45
ebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)

7
8
5
20

20
0
 FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN IMU

Alamat

Kertomulyo 2/1

Bulumanis Kidul 2/2

Kertomulyo 2/1

Kertomulyo 2/2
Kertomulyo 2/3

Kertomulyo 2/4

Kertomulyo 2/5

Kertomulyo 2/6

Kertomulyo 2/7

Kertomulyo 2/8

Kertomulyo 2/9

Kertomulyo 2/10

Kertomulyo 2/11

Kertomulyo 2/12

Sekarjalak 1/1

Sekarjalak 1/2

Sekarjalak 1/3

Sekarjalak 1/4

Sekarjalak 1/5

Kajen 4/1
/Faskes)

Pekerjaan
1
2
 3
4
5
Total
Komorbid
1
2
3
4
5
6
Total
NCATATAN PELAKSANAAN IMUNISASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/JEJARING

PATI
JAWA TENGAH
PATI

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai)

No. Hp

BPJS PBI BPJS Non PBI

08137xxx Ya

0813636xxx Ya

08793xxx

089xxx Ya
082xxx Ya

08345xxx Ya

08137xxx Ya

0813265xxx

08341xxx Ya

081222xxx

081237xxx Ya

082678xxx

087326xxx Ya

087444xxx Ya

089657xxx Ya

084871xxx Ya

0813939xxx Ya

082769xxx

081453xxx Ya

082675xxx Ya
aan
7
6
 1
3
3
20
bid
1
2
1
1
0
0
5
D-19

a' pada kolom yang sesuai) Komorbid**

Ada (sebutkan
Non Anggota Tidak Ada (centang)
komorbidnya)

Ya v

2
 v

Ya v

Ya v

Ya v

Ya v

v
 No. Batch

Merek Vaksin***

Dosis I Dosis II

Sinovac

Sinovac

Sinovac

Sinovac
Sinovac

Sinovac

Sinovac

Sinovac

Sinovac

Sinovac

Sinovac

Sinovac

Sinovac

Sinovac

Sinovac

Sinovac

Sinovac

Sinovac

Sinovac

Sinovac
Tanggal Pemberian Imunisasi

Dosis I Dosis 2

10/14/2020

10/14/2020

10/14/2020

10/14/2020
10/14/2020

10/14/2020

10/14/2020

10/14/2020

10/14/2020

10/14/2020

10/14/2020

10/14/2020

10/14/2020

10/14/2020

10/14/2020

10/14/2020

10/14/2020

10/14/2020

10/14/2020

10/14/2020
 Keterangan
(Contoh: Ditunda/Dirujuk/….)