ASUHAN KEPERAWATAN

“ KASUS GANGGUAN SISTEM INTEGUMEN PADA PASIEN LUKA BAKAR “

DISUSUN OLEH :

ANGELYCHA JUANE MELATO 18061019

CORINA TANGKUMAN 18061085

MARIA D P KANDOW 18061028

EKA TAMUNTUAN 18061026

FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS KATOLIK DE LA SALLE MANADO
TAHUN 2020 / 2021
 KASUS GANGGUAN SISTEM INTEGUMEN PASIEN DENGAN LUKA BAKAR

Seorang laki-laki, umur 47 tahun, dirawat di RS dengan kondisi luka bakar derajat 2 di
seluruh tangan dan kaki kanan. Pasien mengeluh nyeri terus menerus dengan skala 7 (0-10).
Hasil pemeriksaan, wajah nampak meringis dan sesekali pasien menangis. TD 130/80 mmHg,
Nadi 98 x/menit, suhu tubuh 37,80C, pernapasan 22 x/menit, tiak ada keluhan sesak napas. CRT
< 3 detik, pupil isokor, GCS 15. tidak ada odema. Mukosa mulut kering, BAK menggunakan
kateter urine, warna kuning sedikit pekat. Balance cairan 24 jam terakhir adalah -1240 ml. Berat
badan pasien 56 kg, tinggi badan 168 cm. Hasil laboratorium, Hb 10 g/dL, Ht 35,7 %, Leukosit
7,890/mm3, 170.000/mm3, Ureum 40 mg/dl, Kreatinin 1,7 mg/dl.

A. Pengkajian
 Identitas klien
Nama pasien
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 47 Thn
Diagnosa medik : Luka Bakar

 Status Kesehatan
- Alasan masuk RS : Luka bakar derajat 2 diseluruh tangan dan kaki kanan.
- Keluhan utama : Nyeri
- DS :
Nyeri terus menerus dengan skala 7 (0-10)
- DO :
Wajah meringis dan sesekali pasien menangis
- TTV
Tekanan Darah : 130/80 mmHg
 Nadi : 98x/menit
Suhu Tubuh : 37,8*c
Respirasi : 22x/menit

 Survey
CRT : < 3 detik
Pupil : isokor
GCS : 15
Odema :-
Mukosa mulut : kering
Warna urine : kuning sedikit pekat
Balance cairan : -1240ml
BB : 56 kg
TB : 168 cm

 Hasil Laboratorium
Hb : 10g/dl
Ht : 35,7 %
Leukosit : 7,890/mm3,170.000/mm3
Ureum : 40 mg/dl
Kreatinin : 1,7 mg/dl

B. Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri Akut b/d agen pencedera, luka bakar
2. Kerusakan integritas kulit b/d kerusakan permukaan kulit sekunder destruksi
lapisan kulit.
3. Gangguan rasa nyaman b/d kerusakan kulit/jaringan
 C. Intervensi Keperawatan

No Diagnosa Tujuan dan Kriteria Intervensi Rasional

Keperawatan Hasil Keperawatan
1. Nyeri Akut b/d Setelah dilakukan - Identifikasi lokasi, - Membantu
agen pencedera tindakan keperawatan karakteristik, durasi, mengidentifikasi
kimiawi, luka selama 3 x 24 jam nyeri frekuensi, kualitas, tindakan yang akan
bakar d/d yang dirasakan klien intensitas nyeri dilakukan
DS: klien dapat berkurang. - Berikan teknik selanjutnya
mengatakan nyeri Dengan kriteria hasil : nonfarmakologis - untuk mendikstrasi
pada area luka - Klien tampak tidak untuk mengurangi rasa nyeri akibat luka
bakar meringis rasa nyeri bakar
DO: - Klien tampak - Kontrol lingkungan - Hal ini dilakukan
- klien tampak nyaman yang memperbesar agar rasa nyeri tidak
meringis - Pola tidur klien nyeri meningkat akibat
- klien tampak kembali membaik - Jelaskan strategi lingkungan (suhu)
tidak nyaman - Skala nyeri 2 (0- meredakan nyeri - Agar pasien dapat
- klien tampak 10) - Kolaborasi dengan melakukan teknik
sulit tidur dokter dalam dikstrasi secara
- skala nyeri 7 pemberian analgetik mandiri untuk
(0-10) mengurangi nyeri
TTV : - Untuk membantu
- TB : 130/90 proses mengurangi
mmHg rasa nyeri akibat luka
- 98x/menit bakar
- SB: 37,8OC
- R : 22x/menit

2. Kerusakan Setelah dilakukan - Kaji/catat ukuran, - Memberikan

integritas kulit b/d tindakan keperawatan warna, kedalaman informasi dasar
kerusakan selama 3 x 24 jam, luka, perhatikan tentang kebutuhan
permukaan kulit diharapkan pasien jaringan nekrotik dan penanaman kulit dan
sekunder destruksi Menunjukkan kondisi sekitar luka. kemungkinan
lapisan kulit. regenerasi jaringan - Lakukan perawatan petunjuk tentang
dengan, luka bakar yang tepat sirkulasi pada area
Kriteria hasil: dan tindakan kontrol graft.
Mencapai infeksi. - Menyiapkan jaringan
penyembuhan tepat - Pertahankan untuk
waktu pada area luka penutupan luka sesuai penanaman dan
bakar. indikasi. menurunkan resiko
Tinggikan area graft infeksi/kegagalan
bila mungkin/tepat. kulit.
- Pertahankan posisi - Kain nilon /
yang diinginkan dan membran silikon
imobilisasi area bila mengandung
diindikasikan. kolagen porcine
- Pertahankan balutan peptida yang melekat
diatas area graft baru pada
dan/atau sisi donor permukaan luka
sesuai indikasi. sampai lepasnya atau
- Cuci sisi dengan mengelupas
sabun ringan, Cuci, secara spontan kulit
dan minyaki dengan repitelisasi.
krim, beberapa waktu - Menurunkan
dalam sehari, setelah pembengkakan
balutan dilepas membatasi resiko
dan penyembuhan pemisahan graft.
selesai. Gerakan jaringan
Lakukan program dibawah graft dapat
kolaborasi : mengubah posisi
- Siapkan / bantu yang
 prosedur mempengaruhi
bedah/balutan biologis penyembuhan
optimal. Area
mungkin ditutupi
oleh bahan dengan
permukaan tembus
pandang tak reaktif
- Kulit graft baru dan
sisi donor yang
sembuh memerlukan
perawatan khusus
untuk
mempertahankan
kelenturan.
- Graft kulit diambil
dari kulit orang itu
sendiri/orang lain
untuk penutupan
sementara pada luka
bakar luas sampai
kulit orang itu siap
ditanam.
3. Gangguan rasa Setelah dilakukan - Kaji terhadap keluhan - Mengetahui
nyaman b/d intervensi keperawatan nyeri lokasi, tingkatan nyeri
kerusakan kulit / selama 3 x 24 jam, karakteristik, dan - Mengurangi rasa
jaringan nyeri pada pasien dapat intensitas (skala 0-10) nyeri
berkurang atau hilang - Anjuran teknik - Mengurangi rasa
dengan relaksasi nyeri pada klien
Kriteria hasil: - Berikan posisi - Memberikan rasa
- Melaporka nyeri senyaman mungkin nyaman
pasien berkurang / pada klien - Mengurangi rasa
 terkontrol - Rawat luka dan ganti nyeri yang dirasakan
- Menunjukkan balut klien
ekspresi wajah - Kolaborasi dengan
pasien rileks dokter untuk
- Pasien dapat pemberian analgetik
beristrirahat dengan
baik
- Skala nyeri 2