Anda di halaman 1dari 5

SURAT PERNYATAAN

KEBENARAN ISIAN DATA KUALIFIKASI

Yang bertanda tang


tangan di bawah ini :

Nama : Ir. Widharko


Jabatan : Direktur Utama
Bertindak untuk dan atas nama : PT. Wahanacipta Bangunwisma
Alamat : Rukan Taman Pondok Kelapa Blok-J
Blok J No. 1
Jl. Raya Pondok Kelapa Jakarta Timur
Telepon / Fax : (021) 86906141 / 86906148
Email : wahanacipta2010@yahoo.com

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa :

1. saya
aya selaku pimpinan perusahaan dan seluruh manajemen perusahaan tidak dalam
pengawasan pengadilan, tidak pailit, dan kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan;

2. saya
aya selaku pimpinan perusahaan berikut pengurus badan usaha perusahaan tidak
masuk dalam daftar hitam;

3. saya
aya selaku pimpinan perusahaan yang bertindak untuk dan atas nama badan usaha
perusahaan tidak sedang dalam menjalani sanksi pidana;

Surat Pernyataan disampaikan untuk memenuhi persyaratan mengikuti paket pekerjaan ini
sampai selesai.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab.

Jakarta, 3 November 2018


PT. Wahanacipta Bangunwisma

Ir. Widharko
Direktur Utama
SURAT PERNYATAAN
KEBENARAN ISIAN DATA KUALIFIKASI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Ir. Widharko


Jabatan : Direktur Utama
Bertindak untuk dan atas nama : PT. Wahanacipta Bangunwisma
Alamat : Rukan Taman Pondok Kelapa Blok-J
Blok J No. 1
Jl. Raya Pondok Kelapa Jakarta Timur
Telepon / Fax : (021) 86906141 / 86906148
Email : wahanacipta2010@yahoo.com

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa data kualifikasi yang diisikan benar, dan jika
dikemudian hari ditemukan bahwa data/dokumen yang disampaikan tidak benar dan ada
pemalsuan, maka direktur utama/pimpinan perusahaan, atau kepala cabang, atau pejabat
yang menurut perjanjian kerja sama berhak mewakili badan usaha yang bekerja sama dan
badan usaha yang diwakili bersedia dikenakan sanksi administratif, sanksi pencantuman
dalam daftar hitam, gugatan secara perdata, dan/atau pelaporan
pelaporan secara pidana kepada pihak
berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan perundang undangan;

Surat Pernyataan disampaikan untuk memenuhi persyaratan mengikuti paket pekerjaan ini
sampai selesai.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran


sadaran dan rasa tanggung jawab.

Jakarta, 3 November 2018


PT. Wahanacipta Bangunwisma

Ir. Widharko
Direktur Utama
SURAT PERNYATAAN
PENGURUS BADAN USAHA BUKAN PEGAWAI K/L/PD

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Ir. Widharko


Jabatan : Direktur Utama
Bertindak untuk dan atas nama : PT. Wahanacipta Bangunwisma
Alamat : Rukan Taman Pondok Kelapa Blok-J
Blok J No. 1
Jl. Raya Pondok Kelapa Jakarta Timur
Telepon / Fax : (021) 86906141 / 86906148
Email : wahanacipta2010@yahoo.com

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa :


pimpinan dan pengurus badan usaha bukan sebagai pegawai K/L/PD atau pimpinan dan
pengurus badan usaha sebagai pegawai K/L/PD yang sedang mengambil cuti diluar
tanggungan K/L/PD
K/L/PD.

Surat Pernyataan disampaikan untuk memenuhi persyaratan mengikuti paket pekerjaan


pekerjaan ini
sampai selesai.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab.

Jakarta, 3 November 2018


PT. Wahanacipta Bangunwisma

Ir. Widharko
Direktur Utama
SURAT PERNYATAAN
MEMILIKI KEMAMPUAN PADA SUB BIDANG PEKERJAAN YANG SESUAI;
SESUAI MEMILIKI
KEMAMPUAN MENYEDIAKAN FASILITAS DAN PERALATAN
PERALATAN; MEMILIKI KEMAMPUAN
MENYEDIAKAN FASILITAS DAN PERALATAN SERTA PERSONIL YANG DIPERLUKAN

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Ir. Widharko


Jabatan : Direktur Utama
Bertindak untuk dan atas nama : PT. Wahanacipta Bangunwisma
Alamat : Rukan Taman Pondok Kelapa Blok-J
Blok J No. 1
Jl. Raya Pondok Kelapa Jakarta Timur
Telepon / Fax : (021) 86906141 / 86906148
Email : wahanacipta2010@yahoo.com

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa :

1. perusahaan
erusahaan kami memiliki kemampuan pada sub bidang pekerjaan yang sesuai untuk
mengikuti proses paket pekerjaan ini sampai selesai ;
2. perusahaan
erusahaan kami memiliki kemampuan menyediakan fasilitas dan peralatan yang
diperlukan untuk mengikuti proses paket pekerjaan
pekerjaan ini sampai selesai ;
3. perusahaan
erusahaan kami memiliki kemampuan menyediakan personil yang diperlukan untuk
mengikuti proses paket pekerjaan ini sampai selesai.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab.

Jakarta, 3 November 2018


PT. Wahanacipta Bangunwisma

Ir. Widharko
Direktur Utama
SURAT PERNYATAAN

TIDAK AKAN MENUNTUT


PANITIA / PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN / KUASA PENGGUNA ANGGARAN
NGGARAN

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Ir. Widharko


Jabatan : Direktur Utama
Bertindak untuk dan atas nama : PT. Wahanacipta Bangunwisma
Alamat : Rukan Taman Pondok Kelapa Blok-J
Blok J No. 1
Jl. Raya Pondok Kelapa Jakarta Timur
Telepon / Fax : (021) 86906141 / 86906148
Email : wahanacipta2010@yahoo.com

Dalam jabatan sselaku


elaku Direktur Utama pada perusahaan
perusahaan PT. Wahanacipta Bangunwisma
Bangunwisma,
menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : saya tidak idak akan menuntut
enuntut Panitia/
anitia/ Pejabat
Pembuat Komitmen/ Kuasa Pengguna Anggaran, apabila alokasi anggaran (DIPA) dan atau
persetujuan untuk pembiayaan tersebut tidak disetujui oleh instansi berwenang.
berwenang

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab.
jawab

Jakarta, 3 November 2018


PT. Wahanacipta Bangunwisma

Ir. Widharko
Direktur Utama