Anda di halaman 1dari 13

ALGORITME DE VENTILA}IE MECANIC|

Ladislau Szegedi, C\lina Constande

1. STRATEGIA VENTILATORIE sunt toate afecţiunile membranei alveolo-capilare:


ARDS, edem pulmonar, pneumonie, atelectazie,
Indicaţia de suport ventilator: fibroză pulmonară.
Singura indicaţie de suport ventilator o reprezintă Insuficienţa respiratorie de tip ventilator are drept
insuficienţa respiratorie, care poate fi acută sau cauze fie deficitul de stimul respirator central sau
cronică decompensată, şi respectiv actuală sau medular, fie deficite neuromusculare periferice, fie
prevazută. tulburări de mecanică ventilatorie, cum ar fi disfuncţii
Criteriile diagnostice pentru insuficienţa ventilatorii pulmonare obstructive, restrictive, mixte
respiratorie sunt: sau cauze extrapulmonare ce ţin de cutia toracică,
a. Tahipnee (FR>35/min.) - simptom cardinal sau diafragm sau mediastin.
bradipnee (FR<8/min.)
b. Dispnee Selectarea modurilor de ventilaţie
c. Respiraţie paradoxală ACCP Consensus Conference - 1993
d. Agitaţie, confuzie • Nu exista un mod de ventilaţie optim pentru o
e. Tahicardie, hipertensiune anumită afecţiune
f. Cianoză • Condiţiile fiziopatologice şi statusul bolii se
g. Gazometrie sanguină arterială: hipoxemie modifică în timp necesitând reevaluare permanentă
PaO 2<9,0 kPa (~ 68 mmHg), hipoventilaţie • VM se asociază cu efecte adverse:
PaCO2>6,0 kPa (~ 45 mmHg) - baro-volotrauma, efectul toxic al O 2 (Plat < 35
Criterii pentru Insuficienţa Respiratorie Acută cmH2O, FiO2< 0,5)
sunt: - efecte adverse cardiovasculare (moduri ce
• PaCO 2 < 6,7 kPa (50 mmHg) în respiraţie menţin scazută Pmedie intratoracică),
spontană la FiO2 0,21 sau - este posibil ca unele constante fiziologice să fie
• PaO2 < 8,0 kPa (60 mmHg) în respiraţie spontană sacrificate (hipercapnia permisivă).
la FiO2 0,5
plus Obiective fiziologice ale VM:
Tahipnee > 35 resp./min. • manipularea schimbului gazos pulmonar
PaCO 2 > 7,3 kPa (55 mmHg) cu excepţia - ventilatia alveolară (normocapnie, pH normal)
hipercapniei cronice - oxigenare arterială adecvată (SaO 2>90%,
Insuficienţa respiratorie acută poate fi împărţită PaO2>60 mmHg)
în două categorii: insuficienţa respiratorie
parenchimală, având drept caracteristică oxigenarea Alte obiective:
inadecvată, şi insuficienţa respiratorie de tip ventilator, • menţinerea volumului pulmonar
având caracteristică elirninarea insuficientă a CO2. • reducerea travaliului respirator
Cauzele insuficienţei respiratorii parenchimale • reducerea disconfortului pentru pacient
• ameliorarea balanţei de oxigen miocardic
• reducerea presiunii intracraniene (PIC)
Clinica ATI,
Spitalul Clinic de Urgenþã Oradea • stabilizarea peretelui toracic

14 Timi[oara, 2004
Selectarea unui mod de suport respirator: 40 cmH2O incidenţa barotraumei creşte.
- insuficientă ventilatorie: 2. În cazuri de bronhospasm sever sau boli
• menţinerea respiraţiei spontane şi amplificarea respiratorii obstructive frecvenţa respiratorie trebuie
ei: oxigenoterapie, CPAP, ASB, BIPAP, SIMV, MMV redusă, raportul I:E prelungit, şi / sau hipercapnia
• CMV tolerată.
- insuficienţa parenehimului: 3. În hipoxemie respiratorie severă raporturi I:E
• CPAP, CMV + PEEP + FiO2 crescut inverse (în cazuri extreme până la 3:1 sau 4:1), cu un
• Presetarea parametrilor ventilatori care să flux redus, pot fi folositoare pentru oxigenare şi
permită atingerea obiectivelor fiziologice evitarea presiunilor mari din căile respiratorii.
Frecvenţa respiratorie trebuie frecvent redusă pentru
Presetarea parametrilor ventilatori: a evita creşterea excesivă a volumului pulmonar la
- FiO 2 - 100% iniţial, ulterior < 0,6 în sepsis, ALI sfârşitul expirului.
(acute lung injury), ARDS. Moduri
- Volumul Tidal: 1. Există mai multe moduri de ventilaţie, unele
• pentru plamân normal: 10-15 ml/kg permiţând eforturile respiratorii ale pacientului.
• în ALI, ARDS, BPOC, Astm sever: < 8 ml/kg Permiţând pacientului să respire poate:
- Pplat < 35 mmHg • reduce necesităţile de sedare
- Fluxul normal - 60 l/min • reantrena muşchii respiratorii
- rate mai mari (l00 l/min): BPOC, lupta cu • reduce presiunile medii din căile respiratorii
ventilatorul Totodată, este important evitarea condamnării
- rate < 60 l/min: recrutare alveolară/hiperinflaţie, pacientului la creşterea ineficientă a efortului respirator
efecte cardiovasculare prin folosirea unor circuite necorespunzătoare. În
- Presiuni: limitare in presiune (Ppeak < 50 pentru acest sens folosirea presiunii pozitive continue (CPAP)
Pplat<35) şi suportul de presiune inspiratorie apar promiţătoare.
2. Pentru pacienţii intubaţi, care respiră spontan,
Strategia “Step-by-step” (lnnsbruck Program) circuitele prin tub în T nu pot fi folosite mai mult de
- fizioterapie 30 de minute din cauza pierderii PEEP-ului laringeal
- step-by-step şi reducerea capacităţii reziduale funcţionale.
• suport respirator fără VM: CPAP
• suport respirator cu VM: ASB, BIPAP, SIMV, Umidificare
MMV 1. Intubaţia endotraheală scurtcircuitează
• VM controlată cu PEEP: CPPV, BIPAP schimbul de căldură şi apă cu exteriorul. Umidificarea
• modificarea I/E: CPPV+IRV, IR-BIPAP artificială este deci necesară, dar pe departe nu e
- tratament adjuvant: kinetoterapie, NO, perfectă.
hemofiltrare, jet ventilaţie 2. Sistemele cu apă încălzită sunt populare, dar
pot cauza:
2. IPPV (VENTILAŢIE CU PRESIUNE • condensare cu posibile avarii ale părţilor
POZITIVĂ INTERMITENTĂ) mecanice ale circuitului
• creşterea riscului de infecţii nosocomiale dacă
Îndrumări pentru setarea iniţială a ventilatorului nu sunt schimbate regulat
(adult): • supraîncălzire prin defecţiunile sistemului electric
• Minut-volum: 85-100 ml/kg/min 3. Schimbătorii de căldură şi apă (SCA) sunt uşor
• Volum curent 7-10 ml/kg de folosit dar o umidificare adiţională este necesară.
• Frecvenţă resp. 12-18 rpm Sunt asociate cu o incidenţă crescută a înfundării
• Raport I:E 1:1.5 – 1:2 tubului. SCA Pall Ultipore acţionează şi ca o barieră
• Presiunea în căile resp < 40 cmH 2O împotriva pătrunderii bacteriilor asociindu-se cu o
reducere semnificativă a contaminării circuitelor.
Atenţie 4. Ca şi sistemele cu apă încălzită şi SCA cresc
1. La presiuni din căile respiratorii mai mari decât rezistenţa circuitului

Cursul Na]ional de Ghiduri [i Protocoale în ATI 15


16 Timi[oara, 2004
Algoritmul sedării

DA Calm, fără durere?


Scorul sedării adecvat?
NU

Discomfort - Analgezie
şi/sau DA VENTILAT ? NU minoră,
medie,
ă

- Analgezie cu
NU DA opioide
- Sedative,
i

ANXIETATE ? DA VENTILAT ? NU Anxiolitice

Sedative şi/sau
NU DA anestezice

Căile aeriene? Tratează cauza


STARE Retenţie de spută? NU Tranchilizante
CONFUZIONA LĂ ? DA Hipoxie?

IOT ± IPPV
NU DA CPAP
Minitraheostomie

Hipoxie în ciuda FiO2 mare?


Presiunea mare în căile aeriene?
Presiunea intraxraniană creşte?

NU DA

- Reevaluarea sedării/oră
- Ajustarea dozelor Se consideră IPPV
- Scor: >+1 bolus +28%?; <-1,25% Sedare, relaxare
d

Cursul Na]ional de Ghiduri [i Protocoale în ATI 17


Algoritmul de cateter venos central

18 Timi[oara, 2004
Cursul Na]ional de Ghiduri [i Protocoale în ATI 19
Algoritmul reumplerii cu lichide

20 Timi[oara, 2004
Algoritmul de cateter de arteră pulmonară

Cursul Na]ional de Ghiduri [i Protocoale în ATI 21


3. PRESIUNE POZITIVĂ LA SFÂRŞITUL bronşic) când timpul expirator este insuficient pentru
EXPIRULUI (PEEP) expirul complet. Aceasta conduce la air trapping,
retenţie de CO2 şi creşterea presiunii în căile aeriene.
Avantaje: Poate fi măsurat obturând temporar poarta expiratorie
1. PEEP creşte capacitatea reziduală şi a ventilatorului la sfârşitul expirului.
complianţa pulmonară. Nu previne sau atenuează 2. Nivele mari a PEEPi pot întârzia sevrajul prin
ARDS, reduce şuntul capilar, edemul pulmonar, creşterea efortului respirator. Folosirea PEEP-ului
favorizează recuperarea plămânului. extrinsec poate preveni acest lucru.
2. Ameliorarea oxigenării este produsă prin 3. Folosind raport I:E mare sau inversat putem
redistribuirea lichidului pulmonar (din alveole în frecvent creşte nivelul de PEEP intrinsec.
insterstiţiul pulmonar) şi reducerea microatelectaziilor.
3. PEEP poate creşte debitul cardiac, în special 4. NECESITĂŢILE VENTILAŢIEI
în insuficienţă ventriculară stângă.
MECANICE ÎN DIVERSE PATOLOGII
4. Nivelul optim al PEEP este controversat. Noi credem
că este cel mai scăzut nivel care realizează o saturaţie de I. Astm bronşic acut
oxigen în sângele arterial de peste 90% permiţând, când 1. Următoarele criterii la venire sugerează
este posibil, scăderea FiO2 (ideal la, sau sub, 0,6), dar nu necesitatea ventilaţiei mecanice în criză de astm:
cu preţul creşterii presiunii în căile aeriene peste 40 • puls paradoxal > 30 mmHg
cmH20 sau scăderea significantă a DO2. • AV > 11/min.
• VEMS < 80 l/min.
Riscuri: • antecedente de astm sever care a necesitat
1. PEEP poate creşte presiunea de vârf şi medie ventilaţie mecanică
din căile respiratorii şi astfel şi riscul barotraumei. 2. Un nivel crescut de PaCO 2 în criză de astm nu
Poate de asemenea creşte presiunea intracraniană şi este, în general, o contraindicaţie pentru terapia cu
congestia hepatică. FiO 2 crescut.
2. Scăderea debitului cardiac cauzată de PEEP 3. Tratamentul simultan al bronhospasmului şi
poate contrabalansa orice atenuare a saturaţiei de inflamaţiei este absolut necesar.
oxigen în sângele arterial producând scăderea 4. Pacienţii care dezvoltă astenia musculaturii
oxigenării tisulare. Scădere pronunţată de DO2 poate respiratorii trebuiesc feriţi de ventilaţie mecanică cu
apărea la nivele de PEEP <10 cmH2O. Devine folosirea prudentă a CPAP pentru a reduce efortul
necesar o monitorizare hemodinamică mai intensivă respirator.
dacă creştem nivelul PEEP peste 5 cmH2O. 5. Ventilaţia cu CPAP prudent la pacienţii cu
capacitate reziduală funcţională (CRF) crescută nu
Hemodinamică: creşte în continuare CRF.
1. PEEP de obicei reduce atât presarcina 6. O atenţie deosebită trebuie acordată hidratării
ventriculului stâng cât şi celui drept şi creşte pentru a evita obstrucţia cu dopuri de mucus.
postsarcina ventriculului drept. Prin PEEP poate 7. Dacă terapia cu C2-agonişti, anticolinergice şi
creşte debitul cardiac în insuficienţă ventriculară miofilin eşuează, folosirea ketaminei sau halotanului
stângă, în cele mai multe alte cazuri poate cauza ca şi bronhodilatatori este indicată în cazurile cu
reducerea debitului cardiac. În plus, poate decompensa ventilaţie mecanică.
un ventricul drept deficitar. 8. Air-trapping-ul excesiv trebuie evitat fiind
2. Lichidele şi inotropii pot restitui debitul cardiac asociat cu:
urmând o creştere a PEEP. Acesta ar trebui pe cât • creşterea riscului de pneumotorace
posibil evitat dacă nu este necesar pentru menţinerea • decompensarea VD şi VS prin distorsionarea
oxigenării arteriale adecvate. Atenţia se practică la VD şi a septului interventricular
pacienţii cu ischemie miocardică. 9. Distensia pulmonară se reduce acceptând
3. Paradoxal, reduceri ale amestecării venoase hipercapnie moderată:
cu atenuarea oxigenării pot apărea şi numai de la • frecv. resp. scăzută (6-10/min.)
scăderea debitului cardiac. • volum expirat scăzut (6-10 ml/kg)
4. PEEP poate schimba aria pulmonară în care • flux inspirator scăzut
este situată cateterul de arteră pulmonară din zona • prelungirea expirului
III în zona non-III. • evitarea creşterii pres. în căile respiratorii (> 50
PEEP intrinsec (PEEPi, auto-PEEP): cmH 2O)
1. PEEP intrinsec apare în prezenţa creşterii • sedare adecvată ± relaxare musculară pentru a
rezistenţei la fluxul de aer (ca ex. în emfizem, astm preveni lupta cu ventilatorul.

22 Timi[oara, 2004
II. Insuficienţă hepatică acută

III. Traumatism cranio-cerebral

Cursul Na]ional de Ghiduri [i Protocoale în ATI 23


IV. Sindromul septic

V. Politraumatism

24 Timi[oara, 2004
Cursul Na]ional de Ghiduri [i Protocoale în ATI 25
5. SEVRAJUL DE VENTILAŢIE CU PRE- • ameliorarea stării nutriţionale
SIUNE POZITIVĂ INTERMITENTĂ (IPPV) • eradicarea sepsisului
• scăderea consumului de oxigen şi producţiei de
1. Ventilaţia parţial controlată (IMV), ventilaţie CO 2
cu presiune pozitivă continuă (CPAP) şi suportul • reechilibrare hidroelectrolitică, al magnesiemiei
inspirator de presiune (IPS) sunt metode utile de şi fosfatemiei
sevraj. Totodată nu există dovezi clare ca oricare • tratamentul insuficienţei cardiace şi optimizarea
dintre aceste tehnici să scurteze perioada de sevraj. distribuirii oxigenului
2. Criteriile convenţionale de sevraj nu sunt • evitarea creşterii presiunii intra-abdominale
absolute. În special cele mecanice, ca şi capacitatea • analgezie adecvată
vitală şi minut-volumul, sunt criterii semnificativ mai
puţin sensibile decât criteriile de oxigenare ca şi PaO2 BIBLIOGRAFIE:
şi Qs/Qt în prezicerea succesului sevrajului.
3. Sevrajul poate fi mai greoi prin impunerea unor 1. Aitkenhead, AR. Analgesia and sedation in intensive care. Br J
Anaesth 1989.
restricţii respiratorii, de ex. rezistenţa circuitului, flux 2. Armstrong RF, Bullen C, et al. Critical care algorithms. Oxford
redus de gaze şi răspunsul lent al valvelor inspiratorii 1996.
la cerinţele pacientului. În special, tuburile 3. Branthwaite MA. Acute on chronic respiratory failure. Clin.
Aneasth 1985.
endotraheale de dimensiuni mici şi conexiunile pot 4. Brown DRG. Weaning patients from mechanical ventilation.
genera creşteri dramatice al efortului inspirator. Intensive Care Med 1984.
5. Borel C, Hanley D, Diringer MN, Rogers MC. Intensive
Suportul inspirator de presiune ajută la prevenirea management of severe head injury. Chest 1990.
acestor fenomene. 6. Grace MP, Greenbaum DM. Cardiac performance in response to
4. Eşecul sevrajului este asociat cu: PEEP in patients with cardiac dysfunction. Crit Care Med
1982.
• consumul mare de oxigen folosit pentru respiraţie 7. van Niekerk J, Goris RJA. Management of the trauma patient.
(ca şi procent din consumul total de oxigen al Clin Intensive Care 1990.
organismului) 8. Roussos C, Macklem PT. The respiratory muscles. N Engl J Med
1982.
• slăbirea musculaturii diafragmatice (şi
9. Smith TC, Marini JJ. Impact of PEEP on lung mechanics and
intercostale) work of breathing in severe airflow obstructions. Am J Physiol
• efort respirator excesiv suprapus 1988.
• nutriţie deficitară 10. Stoller JK. As the liver goes, so goes the lung. Chest 1990.
11. Sturm JA, Wisner DH. Fluid resuscitation of hypovolemia.
• insuficienţă cardiacă Intensive Care Med 1985.
• hipofosfatemie. 12. Szegedi L, Maghiar A, et al. Terapie Intensivă. Oradea
5. Factorul major în succesul sevrajului este 2003.
13. Wolf YG, Cotev S, Perel A, Manny J. Dependance of
rezolvarea bolii de bază. În plus, trebuie să acordăm oxygen consumption on cardiac output in sepsis. Crit Care
atenţie deosebită pentru următoarele: Med 1991.

26 Timi[oara, 2004