AFRIKA JURNAL KARDIOVASKULER AFRIKA • Volume 27, No 2, Maret / April 2016
perubahan fisiologis selama kehamilan
Priya Soma-Pillay, Catherine Nelson-Piercy, Heli Tolppanen, Alexandre Mebazaa
abstrak
Perubahan fisiologis terjadi selama kehamilan untuk mengasuh janin yang
sedang berkembang dan mempersiapkan ibu untuk persalinan dan persalinan.
Beberapa dari perubahan ini mempengaruhi nilai biokimia normal sementara
yang lain mungkin meniru gejala penyakit medis. Penting untuk membedakan
antara perubahan fisiologis normal dan patologi penyakit. Ulasan ini menyoroti
perubahan penting yang terjadi selama kehamilan normal.
Kata kunci: keadaan hiperkoagulasi, diabetogenik, kontraksi uterus
Dikirimkan 31/8/15, diterima 4/3/16
Cardiovasc J Afr 2016; 27: 89–94 www.cvja.co.za
DOI: 10.5830 / CVJA-2016-021
Selama kehamilan, ibu hamil mengalami perubahan anatomi dan fisiologis yang
signifikan untuk mengasuh dan mengakomodasi janin yang sedang berkembang.
Perubahan ini dimulai setelah pembuahan dan memengaruhi setiap sistem organ
dalam tubuh. 1 Bagi sebagian besar wanita yang mengalami kehamilan tanpa
komplikasi, perubahan ini hilang setelah kehamilan dengan efek residu yang
minimal. Penting untuk memahami perubahan fisiologis normal yang terjadi selama
kehamilan karena hal ini akan membantu membedakan dari adaptasi yang tidak
normal.
Perubahan hematologis
Volume plasma meningkat secara progresif selama kehamilan normal. 2 Sebagian
besar peningkatan 50% ini terjadi pada 34 minggu
departemen kebidanan dan ginekologi, universitas pretoria dan rumah sakit
akademik steve biko, pretoria, afrika selatan
Priya Soma-Pillay, MB ChB, MMed (O et G) Pret, FCOG, Cert (Maternal and
Fetal Med) SA, Priya.Soma-Pillay@up.ac.za
Departemen Kedokteran Kebidanan, Pusat Akademik Kesehatan Wanita, Mitra
Kesehatan Raja; Guy's and St thomas 'Foundation trust, dan Queen
Charlotte's and Chelsea Hospital, imperial College Healthcare trust, London,
UK
Catherine Nelson-Piercy, MA, FRCP, FRCOG
iNSErM uMrS 942, paris, Prancis
Heli Tolppanen, MD
Alexandre Mebazaa, MD
Pusat Jantung dan Paru-paru, Rumah Sakit Pusat universitas Helsinki,
Finlandia
Heli Tolppanen, MD
universitas paris diderot, Sorbonne paris Cité, paris; departemen
anestesi dan Perawatan Kritis, Lariboisière rumah sakit, apHp,
Prancis
Alexandre Mebazaa, MD
89
kehamilan dan sebanding dengan berat lahir bayi. Karena peningkatan volume
plasma lebih besar dari peningkatan massa sel darah merah, maka terjadi
penurunan konsentrasi hemoglobin, hematokrit dan jumlah sel darah merah.
Meskipun hemodilusi ini, biasanya tidak ada perubahan dalam volume
korpuskular rata-rata (MCV) atau konsentrasi hemoglobin korpuskular rata-rata
(MCHC).
Jumlah trombosit cenderung menurun secara progresif selama kehamilan
normal, meskipun biasanya tetap dalam batas normal. Pada proporsi wanita
(5–10%), hitungannya akan mencapai tingkat 100–150 × 10 9 sel / l dengan istilah
dan ini terjadi tanpa adanya proses patologis. Oleh karena itu, dalam praktiknya,
seorang wanita tidak dianggap trombositopenik dalam kehamilan sampai jumlah
trombosit kurang dari 100. × 10 9 sel / l.
Kehamilan menyebabkan peningkatan dua sampai tiga kali lipat dalam
kebutuhan zat besi, tidak hanya untuk sintesis hemoglobin tetapi juga untuk
janin dan produksi enzim tertentu. Ada peningkatan kebutuhan folat 10
hingga 20 kali lipat dan a
peningkatan dua kali lipat dalam kebutuhan vitamin B 12.
Perubahan sistem koagulasi selama kehamilan
menghasilkan keadaan hiperkoagulasi fisiologis (dalam persiapan untuk
hemostasis setelah pelahiran). 3 Konsentrasi
faktor pembekuan tertentu, terutama VIII, IX dan X, meningkat. Kadar
fibrinogen meningkat secara signifikan hingga 50% dan aktivitas fibrinolitik
menurun. Konsentrasi antikoagulan endogen seperti antitrombin dan protein
S. Dengan demikian, kehamilan mengubah keseimbangan dalam sistem
koagulasi untuk pembekuan, yang menyebabkan wanita hamil dan
pascapartum mengalami trombosis vena. Peningkatan risiko ini terjadi sejak
trimester pertama dan setidaknya 12 minggu setelah melahirkan. In vitro tes
koagulasi [waktu tromboplastin parsial teraktivasi (APTT), waktu protrombin
(PT) dan waktu trombin (TT)] tetap normal tanpa adanya antikoagulan atau
koagulopati.
Stasis vena di tungkai bawah dikaitkan dengan venodilatasi dan
penurunan aliran, yang lebih terlihat di sebelah kiri. Hal ini disebabkan oleh
kompresi vena iliaka kiri oleh arteri iliaka kiri dan arteri ovarium. Di sebelah
kanan, arteri iliaka tidak melewati vena.
Perubahan jantung
Perubahan sistem kardiovaskular dalam kehamilan sangat besar dan dimulai
pada awal kehamilan, sehingga pada usia kehamilan delapan minggu, curah
jantung telah meningkat sebesar 20%. Peristiwa utama mungkin vasodilatasi
perifer. Ini dimediasi oleh faktor-faktor yang bergantung pada endotel, termasuk
sintesis oksida nitrat, diregulasi oleh estradiol dan kemungkinan vasodilatasi.
prostaglandin (PGI 2). Vasodilatasi perifer menyebabkan penurunan resistensi vaskular
sistemik sebesar 25-30%, dan untuk mengimbanginya,
curah jantung meningkat sekitar 40% selama kehamilan. Ini dicapai terutama melalui
peningkatan stroke volume, tetapi juga pada tingkat yang lebih rendah, peningkatan detak
jantung. Curah jantung maksimum ditemukan pada sekitar 20-28 minggu kehamilan. Ada
penurunan minimal dalam jangka waktu tertentu.
 90 JURNAL KARDIOVASKULER AFRIKA • Volume 27, No 2, Maret / April 2016
Peningkatan stroke volume mungkin terjadi karena peningkatan awal massa
otot dinding ventrikel dan volume diastolik akhir (tetapi bukan tekanan diastolik
akhir) yang terlihat pada kehamilan. Jantung secara fisiologis melebar dan
kontraktilitas miokard meningkat. Meskipun stroke volume menurun menjelang
aterm, peningkatan denyut jantung ibu (10-20 bpm) dipertahankan, sehingga
menjaga peningkatan curah jantung. Tekanan darah menurun pada trimester
pertama dan kedua tetapi meningkat ke tingkat tidak hamil pada trimester
ketiga.
Ada efek mendalam dari posisi ibu menjelang aterm pada profil
hemodinamik ibu dan janin. Dalam posisi terlentang, tekanan uterus yang
sedang hamil pada vena kava inferior (IVC) menyebabkan penurunan aliran
balik vena ke jantung dan akibatnya penurunan volume stroke dan curah
jantung. Berbalik dari posisi lateral ke terlentang dapat menyebabkan
penurunan curah jantung sebesar 25%. Oleh karena itu, wanita hamil harus
dirawat dengan posisi menyamping kiri atau kanan jika memungkinkan. Jika
wanita harus dijaga telentang, panggul harus diputar sehingga rahim turun
ke samping dan keluar dari IVC, dan curah jantung dan aliran darah
uteroplasenta dioptimalkan. Penurunan curah jantung dikaitkan dengan
penurunan aliran darah uterus dan oleh karena itu perfusi plasenta, yang
dapat membahayakan janin.
Meskipun volume darah dan stroke volume meningkat selama
kehamilan, tekanan baji kapiler paru dan tekanan vena sentral tidak
meningkat secara signifikan. Resistensi pembuluh darah paru (PVR), seperti
resistensi pembuluh darah sistemik (SVR), menurun secara signifikan pada
kehamilan normal. Meskipun tidak ada peningkatan tekanan baji kapiler
paru (PCWP), tekanan osmotik koloid serum berkurang 10-15%. Tekanan
osmotik koloid / gradien tekanan baji kapiler paru berkurang sekitar 30%,
membuat wanita hamil sangat rentan terhadap edema paru. Edema paru
akan dipicu jika ada peningkatan pre-load jantung (seperti infus cairan) atau
peningkatan permeabilitas kapiler paru (seperti pada preeklamsia) atau
keduanya.
Persalinan dikaitkan dengan peningkatan curah jantung lebih lanjut (15%
pada tahap pertama dan 50% pada tahap kedua) Kontraksi uterus
menyebabkan transfusi otomatis 300-500 ml darah kembali ke sirkulasi dan
respons simpatis terhadap nyeri dan kecemasan semakin meningkatkan detak
jantung dan tekanan darah. Output jantung meningkat di antara kontraksi tetapi
lebih selama kontraksi.
Setelah persalinan terjadi peningkatan curah jantung segera karena
pengurangan obstruksi vena kava inferior dan kontraksi uterus, yang
mengosongkan darah ke dalam sirkulasi sistemik. Curah jantung meningkat
60–80%, diikuti dengan penurunan cepat ke nilai sebelum persalinan dalam waktu
sekitar satu jam setelah melahirkan. Transfer cairan dari ruang ekstravaskuler
meningkatkan aliran balik vena dan stroke volume lebih lanjut.
Oleh karena itu, wanita dengan gangguan kardiovaskular paling berisiko
mengalami edema paru selama kala dua persalinan dan periode pascapartum
langsung. Curah jantung hampir kembali normal (nilai sebelum kehamilan) dua
minggu setelah melahirkan, meskipun beberapa perubahan patologis (misalnya
hipertensi pada preeklamsia) mungkin membutuhkan waktu lebih lama.
Perubahan fisiologis di atas menyebabkan perubahan pada pemeriksaan
kardiovaskular yang dapat disalahartikan sebagai patologis oleh mereka yang tidak
terbiasa dengan kehamilan. Perubahan mungkin termasuk denyut nadi melonjak
atau kolaps dan sistolik ejeksi
AFRIKA
murmur, terjadi pada lebih dari 90% wanita hamil. Murmur mungkin keras dan
terdengar di seluruh prekordium, dengan jantung pertama berbunyi nyaring dan
terkadang mungkin bunyi jantung ketiga. Mungkin ada denyut ektopik dan edema
perifer.
Temuan normal EKG dalam kehamilan yang sebagian mungkin berhubungan dengan
perubahan posisi jantung meliputi:
• ektopik atrium dan ventrikel
• Gelombang Q (kecil) dan gelombang T terbalik pada sadapan III
• Depresi segmen ST dan inversi gelombang T di sadapan inferior dan
lateral
• pergeseran sumbu kiri QRS.
perubahan adaptif pada pembuluh darah ginjal
Mekanisme adaptif utama dalam kehamilan adalah penurunan resistensi vaskular sistemik
(SVR) yang nyata yang terjadi pada minggu keenam kehamilan. Penurunan SVR 40% juga
mempengaruhi pembuluh darah ginjal. 4
Meskipun terjadi peningkatan besar dalam volume plasma selama kehamilan,
penurunan SVR yang masif menciptakan keadaan arteri yang kurang terisi karena
85% volume berada di sirkulasi vena. 5
Kondisi arteri yang kurang terisi ini unik untuk kehamilan. Penurunan SVR
dikombinasikan dengan peningkatan aliran darah ginjal dan ini berbeda dengan
keadaan arteri yang kurang terisi, seperti sirosis, sepsis atau fistula arterio-vena. 3,6
Relaxin, hormon peptida yang diproduksi oleh korpus luteum, desidua, dan
plasenta, berperan penting dalam pengaturan metabolisme hemodinamik dan
air selama kehamilan. Konsentrasi serum relaksin, yang telah meningkat pada
fase luteal dari siklus menstruasi, meningkat setelah pembuahan ke
puncaknya pada akhir trimester pertama dan turun ke nilai tengah sepanjang
trimester kedua dan ketiga. Relaxin menstimulasi pembentukan endotelin,
yang pada gilirannya memediasi vasodilatasi arteri ginjal melalui sintesis
oksida nitrat (NO). 7
Meskipun aktivasi sistem renin-angiotensin-aldosteron (RAA) pada awal
kehamilan, resistensi relatif simultan terhadap angiotensin II berkembang,
mengimbangi efek vasokonstriksi dan memungkinkan vasodilatasi yang
mendalam. 8
Ketidaksensitifan terhadap angiotensin II ini dapat dijelaskan oleh efek
progesteron dan pertumbuhan endotel vaskular yang difaktorkan oleh
produksi prostasiklin, serta modifikasi dalam reseptor angiotensin I selama
kehamilan. 9 Refraktori vaskular terhadap angiotensin II juga dapat terjadi
pada vasokonstriktor lain seperti agonis adrenergik dan arginine
vasopressin (AVP). 10 Ada kemungkinan bahwa pada paruh kedua kehamilan,
vasodilator plasenta lebih penting dalam pemeliharaan keadaan
vasodilatasi. 6
Perubahan anatomi dan fungsi ginjal
Sebagai konsekuensi dari vasodilatasi ginjal, aliran plasma ginjal dan laju filtrasi
glomerulus (GFR) keduanya meningkat, dibandingkan dengan tingkat tidak hamil,
masing-masing sebesar 40-65 dan 50-85%. Selain itu, peningkatan volume plasma
menyebabkan penurunan tekanan onkotik di glomeruli, yang selanjutnya akan
meningkatkan GFR. 11
Resistensi pembuluh darah menurun baik di arteriol aferen ginjal dan eferen dan
oleh karena itu, meskipun terjadi peningkatan aliran plasma ginjal secara masif,
tekanan hidrostatik glomerulus tetap stabil, menghindari perkembangan hipertensi
glomerulus. Saat GFR meningkat, konsentrasi kreatinin serum dan urea menurun
menjadi nilai rata-rata masing-masing sekitar 44,2 μmol / l dan 3,2 mmol / l.
 AFRIKA JURNAL KARDIOVASKULER AFRIKA • Volume 27, No 2, Maret / April 2016
Peningkatan aliran darah ginjal menyebabkan peningkatan ukuran ginjal 1-1,5
cm, mencapai ukuran maksimal pada pertengahan kehamilan. Sistem ginjal,
panggul, dan kelopak membesar karena gaya tekan mekanis pada ureter.
Progesteron, yang mengurangi tonus ureter, gerakan peristaltik, dan tekanan
kontraksi, menjadi perantara perubahan anatomis ini. 11 Peningkatan ukuran ginjal
dikaitkan dengan peningkatan pembuluh darah ginjal, volume interstisial, dan
ruang mati urin. Ada juga pelebaran ureter, panggul ginjal dan calyces,
menyebabkan hidronefrosis fisiologis pada lebih dari 80% wanita. 12 Sering
terdapat dominasi hidronefrosis pada sisi kanan karena keadaan anatomi ureter
kanan yang melintasi pembuluh iliaka dan ovarium pada suatu sudut sebelum
memasuki panggul. Stasis urin dalam sistem pengumpulan yang melebar
membuat wanita hamil dengan bakteriuria asimtomatik menjadi pielonefritis. 12
Ada juga perubahan dalam penanganan tubular dari limbah dan nutrisi.
Seperti pada keadaan tidak hamil, glukosa disaring dengan bebas di glomerulus.
Selama kehamilan, reabsorpsi glukosa di proksimal dan tubulus pengumpul
kurang efektif, dengan ekskresi yang bervariasi. Sekitar 90% wanita hamil dengan
kadar glukosa darah normal mengeluarkan 1–10 g glukosa per hari. Karena
peningkatan GFR dan permeabilitas kapiler glomerulus terhadap albumin,
ekskresi fraksional protein dapat meningkat hingga 300 mg / hari dan ekskresi
protein juga meningkat. Pada kehamilan normal konsentrasi protein total dalam
urin tidak meningkat di atas batas normal atas. Ekskresi asam urat juga
meningkat karena peningkatan GFR dan / atau penurunan reabsorpsi tubulus. 11
Metabolisme air tubuh
Kekurangan arteri pada kehamilan menyebabkan stimulasi baroreseptor
arteri, mengaktifkan RAA dan sistem saraf simpatis. Ini menghasilkan
pelepasan AVP non-osmotik dari hipotalamus. Perubahan ini menyebabkan
retensi natrium dan air di ginjal dan menyebabkan hipervolemik, karakteristik
keadaan hipoosmolar pada kehamilan. 6 Volume ekstraseluler meningkat
30-50% dan volume plasma 30-40%. Volume darah ibu meningkat 45%
menjadi sekitar 1.200 sampai 1.600 ml di atas nilai tidak hamil. Pada akhir
trimester ketiga volume plasma meningkat lebih dari 50-60%, dengan
peningkatan massa sel darah merah yang lebih rendah, dan oleh karena itu
osmolalitas plasma turun 10 mosmol / kg. Peningkatan volume plasma
berperan penting dalam menjaga volume sirkulasi darah, tekanan darah dan
perfusi uteroplasenta selama kehamilan. 13
Aktivasi sistem RAA menyebabkan peningkatan kadar aldosteron plasma dan
retensi garam dan air berikutnya di tubulus distal dan duktus pengumpul. Selain
produksi renin yang meningkat oleh ginjal, ovarium dan unit uteroplasenta
menghasilkan protein prekursor renin yang tidak aktif pada awal kehamilan. 14 Plasenta
juga menghasilkan estrogen yang menstimulasi sintesis angiotensinogen oleh
hati, sehingga kadar aldosteron meningkat secara proporsional dibandingkan
renin. Kadar aldosteron plasma berkorelasi baik dengan kadar estrogen dan
meningkat secara progresif selama kehamilan. Peningkatan aldosteron
bertanggung jawab atas peningkatan volume plasma selama kehamilan. 13 Progesteron,
yang merupakan antagonis aldosteron manjur, memungkinkan terjadinya
natriuresis meskipun aldosteron memiliki sifat penahan natrium. Peningkatan
GFR juga meningkatkan pengiriman natrium bagian distal, memungkinkan
ekskresi natrium berlebih. Progesteron memiliki efek antikaliuretik dan oleh
karena itu ekskresi
91
kalium dijaga konstan selama kehamilan karena perubahan reabsorpsi
tubular, dan total kalium tubuh meningkat selama kehamilan. 6,15
Pelepasan AVP hipotalamus meningkat di awal kehamilan sebagai akibat dari
peningkatan kadar relaksin. AVP memediasi peningkatan reabsorpsi air melalui
saluran aquaporin 2 di saluran pengumpul. Ambang untuk sekresi hipotalamus dari
AVP dan ambang rasa haus diatur ulang ke tingkat osmolalitas plasma yang lebih
rendah, menciptakan karakteristik keadaan hipo-osmolar pada kehamilan. Perubahan
ini dimediasi oleh human chorionic gonadotropin (hCG) dan relaxin. 11,16
Pada kehamilan pertengahan dan akhir terjadi peningkatan empat kali lipat dalam
vasopresinase, suatu aminopeptidase yang diproduksi oleh plasenta. Perubahan ini
meningkatkan pembersihan metabolik vasopresin dan mengatur tingkat AVP aktif.
Dalam kondisi peningkatan produksi vasopresinase plasenta, seperti preeklamsia
atau kehamilan kembar, diabetes insipidus sementara dapat berkembang. 17
Sebagai konsekuensi dari ekspansi volume ini, sekresi peptida natriuretik atrium
meningkat sebesar 40% pada trimester ketiga, dan meningkat lebih lanjut selama
minggu pertama pascapartum. Kadar peptida natriuretik lebih tinggi pada wanita
hamil dengan hipertensi kronis dan pre-eklamsia. 18
perubahan pernapasan
Ada peningkatan kebutuhan oksigen yang signifikan selama kehamilan normal. Hal
ini disebabkan oleh peningkatan 15% tingkat metabolisme dan 20% peningkatan
konsumsi oksigen. Ada peningkatan ventilasi menit sebesar 40-50%, sebagian
besar disebabkan oleh peningkatan volume tidal, bukan karena laju pernapasan.
Ibu ini
hiperventilasi menyebabkan pO arteri 2 untuk meningkatkan dan arteri
pCO 2 jatuh, dengan penurunan kompensasi dalam bikarbonat serum menjadi 18-22 mmol / l (lihat
Tabel 1). Pernapasan ringan dengan kompensasi penuh
alkalosis karena itu normal pada kehamilan (pH arteri 7,44).
Peningkatan diafragma pada akhir kehamilan menyebabkan penurunan kapasitas
residu fungsional tetapi ekskursi diafragma dan oleh karena itu kapasitas vital tetap
tidak berubah. Volume cadangan inspirasi berkurang di awal kehamilan, sebagai
akibat dari peningkatan volume tidal, tetapi meningkat pada trimester ketiga, sebagai
akibat dari penurunan kapasitas sisa fungsional (lihat Gambar 1). Laju aliran ekspirasi
puncak (PEFR) dan volume ekspirasi paksa dalam satu detik
(FEV 1) tidak terpengaruh oleh kehamilan.
Kehamilan juga bisa disertai dengan perasaan subjektif
sesak tanpa hipoksia. Ini fisiologis dan paling sering terjadi pada trimester ketiga
tetapi dapat dimulai kapan saja selama kehamilan. Secara klasik, sesak napas
muncul saat istirahat atau saat berbicara dan mungkin secara paradoks membaik
selama aktivitas ringan.
perubahan adaptif di saluran pencernaan
Mual dan muntah merupakan keluhan yang sangat umum pada kehamilan,
mempengaruhi 50-90% kehamilan. 19 Ini mungkin adaptif
tabel 1. rentang referensi untuk fungsi pernapasan pada kehamilan
Nilai normal
Investigasi Hamil Tidak hamil
pH 7.40–7.47 7.35–7.45
pCO 2, mmHg (kPa) ≤ 30 (3.6–4.3) 35–40 (4.7–6.0)
pO 2, mmHg (kPa) 100–104 (12.6–14.0) 90–100 (10.6–14.0)
Kelebihan dasar Tidak ada perubahan + 2 hingga –2
Bikarbonat (mmol / l) 18–22 20–28
 92 JURNAL KARDIOVASKULER AFRIKA • Volume 27, No 2, Maret / April 2016
mekanisme kehamilan, yang bertujuan untuk mencegah ibu hamil
mengonsumsi bahan yang berpotensi teratogenik seperti buah dan sayuran
yang rasanya kuat. Mekanisme yang mendasari pastinya tidak jelas tetapi
hormon terkait kehamilan seperti human chorionic gonadotropin (hCG),
estrogen dan progesteron dapat terlibat dalam etiologi. Kadar hCG mencapai
puncaknya pada akhir trimester pertama saat trofoblas paling aktif
memproduksi hCG, yang berhubungan dengan gejala mual. Mual juga lebih
sering terjadi pada kehamilan dengan kadar hCG tinggi, seperti pada
kehamilan kembar.
Hormon tiroid juga mungkin terlibat dalam perkembangan gejala mual,
karena hubungan yang kuat dengan mual dan tes fungsi tiroid yang
abnormal telah ditemukan. Hormon perangsang tiroid (TSH) dan hCG
memiliki struktur biomolekuler yang serupa dan oleh karena itu hCG
bereaksi silang dengan TSH, menstimulasi kelenjar tiroid. 18 Penyebab
psikologis, inkompatibilitas genetik, faktor imunologi, serta kekurangan
nutrisi
Helicobacter pylori Infeksi telah diusulkan sebagai faktor etiologi mual dan
muntah selama kehamilan. 20
Gejala mual biasanya sembuh pada minggu ke 20 tetapi sekitar 10-20% pasien
mengalami gejala setelah minggu ke 20 dan beberapa mengalami gejala sampai akhir
kehamilan. 21 Dalam kebanyakan kasus, modifikasi pola makan kecil dan pengamatan
keseimbangan elektrolit sudah cukup. Sekitar 0,5–3% wanita hamil mengalami
hiperemesis gravidum, suatu bentuk mual yang parah dan muntah yang berlebihan,
seringkali mengakibatkan dehidrasi, ketidakseimbangan elektrolit, ketonuria, penurunan
berat badan dan kekurangan vitamin atau mineral. 19,21
Dalam kasus ini cairan intravena dan penggantian vitamin biasanya
diperlukan. Suplementasi tiamin penting untuk menghindari perkembangan
ensefalopati Wernicke. 22
Saat kehamilan berlanjut, perubahan mekanis pada saluran pencernaan
juga terjadi, yang disebabkan oleh pertumbuhan rahim. Perut semakin
tergeser ke atas, menyebabkan sumbu berubah dan tekanan intra-lambung
meningkat. Tonus sfingter esofagus juga menurun dan faktor-faktor ini dapat
mempengaruhi gejala refluks, serta mual dan muntah. 23
Perubahan kadar estrogen dan progesteron juga mempengaruhi perubahan
struktural pada saluran pencernaan. Ini termasuk kelainan pada aktivitas saraf
lambung dan fungsi otot polos, yang menyebabkan disritmia gastik atau
gastroparesis. Perubahan tersebut diucapkan pada wanita dengan yang sudah
ada sebelumnya
Inspirasi
Memesan
volume
Paru-paru
volume
Pasang surut
(ml)
volume
Pernapasan
Fungsional
menilai
sisa
kapasitas
Gambar 1. Perubahan fisiologis fungsi pernapasan pada kehamilan.
AFRIKA
penyakit gastrointestinal seperti penyakit gastroesophageal reflux, gastroparesis
diabetik, operasi bypass lambung atau penyakit radang usus. 21,23
Perubahan endokrin
Tiroid
Ada peningkatan produksi globulin pengikat tiroksin
(TBG) oleh hati, mengakibatkan peningkatan kadar tiroksin (T 4)
dan tri-iodothyronine (T 3). T bebas serum 4 ( fT 4) dan T 3 ( fT 3) kadarnya sedikit berubah
tetapi biasanya tidak memiliki signifikansi klinis. Level
dari T gratis 3 dan T 4 namun sedikit menurun pada trimester kedua dan ketiga
kehamilan dan kisaran normalnya berkurang. 24
Gratis T 3 dan T 4 adalah hormon yang penting secara fisiologis dan merupakan
penentu utama apakah pasien eutiroid.
Konsentrasi serum TSH sedikit menurun pada trimester pertama sebagai
respons terhadap efek tirotropik dari peningkatan kadar gonadotropin korionik
manusia. Kadar TSH meningkat lagi pada akhir trimester pertama, dan batas
atas pada kehamilan dinaikkan menjadi 5,5 μmol / l dibandingkan dengan kadar
4,0 μmol / l pada keadaan tidak hamil (Tabel 2).
Kehamilan dikaitkan dengan defisiensi yodium relatif. Penyebabnya adalah
transpor aktif yodium dari ibu ke unit foeto-plasenta dan peningkatan ekskresi
yodium dalam urin. Organisasi Kesehatan Dunia merekomendasikan
peningkatan asupan yodium dalam kehamilan dari 100 menjadi 150-200 mg /
hari. 24 Jika asupan yodium dipertahankan selama kehamilan, ukuran kelenjar
tiroid tetap tidak berubah dan oleh karena itu keberadaan gondok harus selalu
diselidiki. Kelenjar tiroid 25% lebih besar pada pasien yang kekurangan yodium.
Kelenjar adrenal
Tiga jenis steroid diproduksi oleh kelenjar adrenal: mineralokortikoid, glukokortikoid,
dan steroid seks. Sistem RAA dirangsang karena penurunan resistensi pembuluh
darah dan tekanan darah, menyebabkan peningkatan tiga kali lipat pada tingkat
aldosteron pada trimester pertama dan peningkatan 10 kali lipat pada trimester
ketiga. 25,26
Tingkat angiotensin II meningkat dua sampai empat kali lipat dan aktivitas renin
meningkat tiga sampai empat kali lipat dari nilai tidak hamil.
Selama kehamilan juga terjadi peningkatan kadar serum deoxycorticosterone,
corticosteroid-binding globulin (CBG), adrenocorticotropic hormone (ACTH),
cortisol dan free cortisol. Perubahan ini menyebabkan keadaan hiperkortisolisme
fisiologis dan dapat dimanifestasikan secara klinis oleh striae, sebagian besar
wajah, peningkatan tekanan darah atau gangguan toleransi glukosa. 27 Kadar
kortisol total meningkat pada akhir trimester pertama dan tiga kali lebih tinggi
daripada nilai tidak hamil pada akhir kehamilan. Hiperkortisolisme pada akhir
kehamilan juga merupakan hasil produksi hormon pelepas kortikotropin oleh
plasenta - salah satu pemicu timbulnya persalinan. Variasi diurnal dalam ACTH
dan tingkat kortisol dipertahankan. Respon sumbu hipotalamus-hipofisis terhadap
glukokortikoid eksogen tumpul selama kehamilan.
tabel 2. rentang referensi untuk fungsi tiroid dalam kehamilan 37
Non- 1st 2nd 3
Fungsi tiroid hamil trimester trimester trimester
fT 4 ( pmol / l) 9–26 10–16 9–15.5 8–14.5
fT 3 ( pmol / l) 2.6–5.7 3–7 3–5.5 2.5–5.5
TSH (mU / l) 0.3–4.2 0–5.5 0,5–3,5 0,5–4
 AFRIKA JURNAL KARDIOVASKULER AFRIKA • Volume 27, No 2, Maret / April 2016
Kelenjar di bawah otak
Kelenjar pituitari membesar saat hamil dan ini terutama disebabkan oleh
proliferasi sel penghasil prolaktin di lobus anterior. Kadar prolaktin serum
meningkat pada trimester pertama dan 10 kali lebih tinggi saat aterm.
Peningkatan prolaktin kemungkinan besar karena peningkatan konsentrasi
estradiol serum selama kehamilan. Kadar hormon perangsang folikel (FSH) dan
hormon luteinising (LH) tidak terdeteksi selama kehamilan karena umpan balik
negatif dari peningkatan kadar estrogen, progesteron dan inhibin. 28 Produksi
hormon pertumbuhan hipofisis menurun tetapi kadar hormon pertumbuhan
serum meningkat karena produksi hormon pertumbuhan dari plasenta.
Hipofisis posterior menghasilkan oksitosin dan arginin vasopresin (AVP). Kadar
oksitosin meningkat selama kehamilan dan mencapai puncaknya saat cukup bulan.
Kadar hormon antidiuretik (ADH) tetap tidak berubah tetapi penurunan konsentrasi
natrium pada kehamilan menyebabkan penurunan osmolalitas. Oleh karena itu ada
pengaturan ulang osmoreseptor untuk pelepasan ADH dan rasa haus. 29
Metabolisme glukosa
Kehamilan adalah keadaan diabetogenik dan adaptasi dalam metabolisme glukosa
memungkinkan pirau glukosa ke janin untuk meningkatkan perkembangan, sambil
mempertahankan nutrisi ibu yang adekuat. 30
Sel beta pankreas yang mensekresi insulin di bawah hiperplasia, mengakibatkan
peningkatan sekresi insulin dan peningkatan sensitivitas insulin pada awal kehamilan, diikuti
oleh resistensi insulin yang progresif. 31
Resistensi insulin ibu dimulai pada trimester kedua dan puncaknya pada
trimester ketiga. Ini adalah hasil dari peningkatan sekresi hormon
diabetogenik seperti laktogen plasenta manusia, hormon pertumbuhan,
progesteron, kortisol dan prolaktin. Hormon ini menyebabkan penurunan
sensitivitas insulin di jaringan perifer seperti adiposit dan otot rangka dengan
mengganggu pensinyalan reseptor insulin. 32 Efek dari
Hormon plasenta pada sensitivitas insulin terlihat jelas setelah melahirkan bila
terjadi penurunan resistensi insulin secara tiba-tiba. 33
Kadar insulin meningkat pada saat puasa dan postprandial pada
kehamilan. Namun kadar glukosa puasa menurun karena:
• peningkatan penyimpanan glikogen jaringan
• peningkatan penggunaan glukosa perifer
• penurunan produksi glukosa oleh hati
• penyerapan glukosa oleh janin. 34
Resistensi insulin dan hasil hipoglikemia relatif dalam lipolisis, memungkinkan ibu
hamil untuk menggunakan lemak secara istimewa untuk bahan bakar, menjaga glukosa
dan asam amino yang tersedia untuk janin dan meminimalkan katabolisme protein.
Plasenta memungkinkan transfer glukosa, asam amino, dan keton ke janin tetapi tidak
dapat ditembus oleh lipid yang besar. Jika fungsi pankreas endokrin seorang wanita
terganggu, dan dia tidak dapat mengatasi resistensi insulin yang terkait dengan
kehamilan, maka diabetes gestasional berkembang.
metabolisme lipid
Terjadi peningkatan total serum kolesterol dan trigliserida selama kehamilan.
Peningkatan kadar trigliserida terutama sebagai akibat dari peningkatan sintesis oleh
hati dan penurunan aktivitas lipoprotein lipase, yang mengakibatkan penurunan
katabolisme jaringan adiposa. Kadar kolesterol low-density lipoprotein (LDL) juga
meningkat dan mencapai 50% pada waktunya. Kadar lipoprotein densitas tinggi
meningkat
93
pada paruh pertama kehamilan dan jatuh pada trimester ketiga tetapi konsentrasinya
15% lebih tinggi daripada tingkat tidak hamil.
Perubahan metabolisme lipid mengakomodasi kebutuhan janin yang sedang
berkembang. Kadar trigliserida yang meningkat memenuhi kebutuhan energi ibu
sementara glukosa disimpan untuk janin. Peningkatan kolesterol LDL penting
untuk steroidogenesis plasenta.
metabolisme protein
Wanita hamil membutuhkan peningkatan asupan protein selama kehamilan. Asam
amino secara aktif diangkut melintasi plasenta untuk memenuhi kebutuhan janin yang
sedang berkembang. Selama kehamilan, katabolisme protein menurun karena
simpanan lemak digunakan untuk menyediakan metabolisme energi.
Metabolisme kalsium
Janin rata-rata membutuhkan sekitar 30 g kalsium untuk mempertahankan proses
fisiologisnya. Sebagian besar kalsium ini ditransfer ke janin selama trimester
ketiga dan berasal dari peningkatan penyerapan makanan oleh ibu. 35 Terjadi
penurunan konsentrasi kalsium serum total selama kehamilan. Hal ini terutama
disebabkan oleh penurunan kadar albumin serum akibat hemodilusi, yang
mengakibatkan penurunan fraksi kalsium yang terikat albumin. Namun fraksi
penting secara fisiologis, kalsium terionisasi serum, tetap tidak berubah. 36 Oleh
karena itu, kadar kalsium serum ibu dipertahankan selama kehamilan dan
kebutuhan janin dipenuhi dengan peningkatan penyerapan usus, yang berlipat
ganda sejak usia kehamilan 12 minggu. Namun puncak kebutuhan kalsium hanya
pada trimester ketiga. Peningkatan awal penyerapan kalsium ini memungkinkan
kerangka ibu untuk menyimpan kalsium lebih awal. 17
Kadar 25-hidroksivitamin D serum meningkat dan ini dimetabolisme lebih
lanjut menjadi 1,25-dihidroksivitamin D. Peningkatan 1,25-dihidroksivitamin D
secara langsung bertanggung jawab atas peningkatan penyerapan kalsium usus. 36
Peningkatan penyerapan kalsium dikaitkan dengan peningkatan ekskresi kalsium
dalam urin dan perubahan ini dimulai dari 12 minggu. Selama periode puasa, nilai
kalsium urin rendah atau normal, yang mengkonfirmasikan bahwa hiperkalsiuria adalah
konsekuensi dari peningkatan penyerapan. 35 Oleh karena itu, kehamilan merupakan
faktor risiko batu ginjal.
Perubahan kepadatan kerangka dan tulang
Ada kontroversi mengenai efek kehamilan pada pengeroposan tulang ibu. Meskipun
kehamilan dan menyusui dikaitkan dengan kehilangan tulang yang dapat pulih kembali,
penelitian tidak mendukung hubungan antara paritas dan osteoporosis di kemudian hari. 25 Pergantian
tulang rendah pada trimester pertama dan meningkat pada trimester ketiga ketika
kebutuhan kalsium janin meningkat. Sumber kalsium pada trimester ketiga sebelumnya
adalah kalsium kerangka yang disimpan. 36
Sebuah studi tentang biopsi tulang pada kehamilan telah menunjukkan perubahan dalam pola
arsitektur mikro tulang pada kehamilan tetapi tidak pada massa tulang secara keseluruhan. 36 Perubahan
tersebut mencerminkan kebutuhan kerangka ibu agar tahan terhadap gaya tekuk dan tekanan
biokimia yang diperlukan untuk membawa janin yang sedang tumbuh.
Perubahan muskuloskeletal lain yang terlihat pada kehamilan meliputi:
• lordosis punggung bawah yang berlebihan, fleksi ke depan leher dan
gerakan ke bawah dari bahu
 94 JURNAL KARDIOVASKULER AFRIKA • Volume 27, No 2, Maret / April 2016 AFRIKA

• kelemahan sendi pada ligamen anterior dan longitudinal tulang belakang lumbal 18. Castro LC, Hobel CJ, Gornbein J. Plasma kadar peptida natriuretik atrium pada kehamilan

normal dan hipertensi: meta-analisis. SEBUAH m J Obstet Gynecol 1994; 171 ( 6):

• pelebaran dan peningkatan mobilitas sendi sakroiliaka dan simfisis 1642–1651.

pubis. 19. Buletin Praktik American College of Obstatrics and Gynecology (ACOG). Mual dan muntah

saat hamil. Obstet Gynecol 2004;

103 ( 4): 803–814.

Referensi 20. Verberg MF, Gillot DJ, Al-Fardan N, Grudzinskas JG. Hiperemesis gravidarum, tinjauan

1. Locktich G. Biokimia klinis kehamilan. Crit Rev Clin Lab Sci pustaka. Pembaruan Reprod Hum 2005; 11 ( 5): 527–539.

1997; 34: 6.

2. Rodger M, Sheppard D, Gandara E, Tinmouth A. Masalah hematologis dalam kebidanan. Prac 21. Clark SM, Costantine MM, Hankins GF. Review dari NVP dan HG dan intervensi

Res Clin Obstet Gynaecol terbaik 2015; 29 ( 5): 671–684. farmakoterapi awal. Obstet Gynecol Int 2012;

2012: 252676.

3. Ramsay M. Perubahan hematologi normal selama kehamilan dan masa nifas. Dalam 22. Niebyl JR, Goodwin JM. Gambaran mual dan muntah saat hamil dengan penekanan pada

Pavord S, Hunt B (ed). Manual Hematologi Kebidanan. Cambridge: Cambridge University vitamin dan jahe. Am J Obstet Gynecol

Press, 2010: 3–12. 2002; 186 ( 5 Suppl Understanding): S253–255.

4. Wilson M, Morganti AA, Zervoudakis I, Letcher RL, Romney BM, Von Oeyon P, dkk. Tekanan 23. Koch KL. Faktor gastrointestinal pada mual dan muntah kehamilan. Am J Obstet Gynecol 2002;

darah, sistem renin-aldosteron dan steroid seks selama kehamilan normal. Am J Med 1980; 186 ( 5 Suppl Understanding): S198–203. Glinoer D. Pengaturan fungsi tiroid pada

68 ( 1): 97–104. Davison JM. Hemodinamik ginjal dan homeostasis volume pada kehamilan. 24. kehamilan: jalur adaptasi endokrin dari fisiologi ke patologi. Endocr Rev

5. S cand J Clin Lab Invest Suppl 1984; 169: 15–27.

1997; 18: 404.

6. Tkachenko O, Shchekochikhin D, Schrier RW. Hormon dan hemodinamik dalam 25. Dorr HG, Heller A, Versmold HT, dkk. Studi longitudinal progestin, mineralokortikoid dan

kehamilan. Int J Endocrinol Metab 2014; 12 ( 2): e14098. Conrad KP. Peran yang muncul glukokortikoid selama kehamilan manusia. J Clin Endocrinol Metabol 1989; 68: 863.

7. dari relaxin dalam adaptasi ibu terhadap kehamilan normal: implikasi untuk preeklamsia. Semin Elsheikh A, Creatsas G, Mastorakos G, dkk. Sistem renin-aldosteron selama kehamilan

Nephrol 2011; 26. normal dan hipertensi. Arch Gynecol Obstet

31 ( 1): 15–32.

8. Gant NF, Worley RJ, Everett RB, MacDonald PC. Kontrol respon vaskular selama 2001; 264: 182.

kehamilan manusia. Ginjal Int 1980; 18 ( 2): 253–258. 27. Gordon MC. Fisiologi Ibu dalam Kebidanan: Kehamilan Normal dan Masalah. Edisi ke-6.

Philadelphia: Saunders, Elsevier, 2012.

9. Irani RA, Xia Y. Renin angiotensin signaling pada kehamilan normal dan preeklamsia. Semin 28. Prager D, gangguan Braunstein G. Hipofisis selama kehamilan.

Nephrol 2011; 31 ( 1): 47–58. Clin Endocrinol Metab Utara Am 1995; 24: 1.

10. Conrad KP, Davison JM. Sirkulasi ginjal pada kehamilan normal dan preeklamsia: adakah 29. Linheimer MD, BarronWM, Davison JM. Kontrol osmotik dan volume pelepasan vasopresin

tempat untuk relaxin? Am J Physiol Renal Physiol 2014; 306 ( 10): F1121–1135. pada kehamilan. Am J Kidney Dis 1991; 17: 105. Angueira AR, Ludvik AE, Reddy TE,

30. Wicksteed B, dkk. Wawasan baru tentang metabolisme glukosa kehamilan: pelajaran dari

11. Cheung KL, Lafayette RA. Fisiologi ginjal kehamilan. Penyakit Ginjal Kronis Adv 2013; 20 ( 3): 21 st abad mendekat. Diabetes 2015; 64: 327–334.

209–214.

12. Rasmussen PE, Nielsen FR. Hidronefrosis selama kehamilan: survei literatur. Berbagai 31. Butte NF. Metabolisme karbohidrat dan lipid pada kehamilan: normal dibandingkan dengan

Reprod Eur J Obstet Gynecol 1988; 27 ( 3): 249–259. Lumber ER, Pringle KG. Peran sistem diabetes mellitus gestasional. Am J Clin Nutr 2000; 71:

13. renin-angiotensinaldosteron yang bersirkulasi dalam kehamilan manusia. Am J Physiol 125S.

Regul Integr Comp Physiol 2014; 306 ( 2): R91–101. 32. Newbern D, FreemarkM. Hormon plasenta dan kontrol metabolisme ibu dan pertumbuhan

janin. Curr Opin Diabetes Endocrinol Obes

14. Krop M, Danser AH. Sirkulasi versus jaringan sistem renin-angiotensin: pada asal (pro) 2011; 18: 409–416.

renin. Curr Hypertens Rep 2008; 10 ( 2): 112–118. 33. Mazaki-Tovi S, Kanety H, Pariente C, dkk. Sensitivitas insulin pada akhir masa gestasi dan

awal masa pascapartum: peran adipokin ibu yang bersirkulasi. Ginekol Endokrinol 2011; 27:

15. Gonzalez-Campoy JM, Romero JC, Knox FG. Melarikan diri dari efek penahan natrium dari 725–731. Brizzi P, Tonolo G, Esposito F, dkk. Metabolisme lipoprotein selama kehamilan

mineralokortikoid: peran ANF dan sistem hormon intrarenal. Ginjal Int 1989; 35 ( 3): 34. normal. Am J Obstet Gynecol 1999; 181: 430.

767–777.

16. Davison JM, Gilmore EA, Durr J, Robertson GL, Lindheimer MD. Ambang batas osmotik yang 35. Kovacs CS. Metabolisme kalsium selama kehamilan dan menyusui. Rak Buku NCBI.

berubah untuk sekresi vasopresin dan rasa haus pada kehamilan manusia. Am J Physiol 1984; 246 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK279173/. Woodrow JP, Sharpe CJ, Fudge NJ, Hoff AO,

( 1 Pt 2): F105–109. 36. Gagel RF, Kovacs CS. Kalsitonin memainkan peran penting dalam mengatur metabolisme

17. Davison JM, Sheills EA, Barron WM, Robinson AG, Lindheimer mineral kerangka selama menyusui. Endokrinologi 2006; 147: 4010–4021. Nelson-Piercy C. Buku

MD. Perubahan klirens metabolik vasopresin dan vasopresinase plasma selama kehamilan Pegangan Kedokteran Kebidanan. Edisi ke-5. London: CRC Press, 2015.

manusia. J Clin Investasikan 1989; 83 ( 4): 1313–1318. 37.