PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS CILELES
Jl. Raya Cileles – Gunung Kencana Km. 8
email : puskesmas_cileles@yahoo.com Kode Pos 42353

SURAT PERSETUJUAN / PENOLAKAN RUJUKAN

Saya yang bertandatangan dibawah ini :
Nama :
………………………………………………………………………………………………………
…………
Jenis Kelamin :
………………………………………………………………………………………………………
…………
Umur/tgl lahir :
………………………………………………………………………………………………………
…………
Alamat :
………………………………………………………………………………………………………
…………
Telp :
………………………………………………………………………………………………………
…………
Menyatakan dengan sesungguhnya dari saya sendiri/*Sebagai orang
tua/*Suami/*Istri/*Anak/*Wali dari :
Nama :
………………………………………………………………………………………………………
…………
Jenis Kelamin :
………………………………………………………………………………………………………
…………
Umur/tgl lahir :
………………………………………………………………………………………………………
…………
Alamat :
………………………………………………………………………………………………………
…………
Telp :
………………………………………………………………………………………………………
…………
Dengan ini menyatakan SETUJU / MENOLAK untuk dilakukan rujukan ke Rumah Sakit untuk
perawatan / penatalaksanaan lebih lanjut.
Dari semua penjelasan yang telah diberikan, saya mengerti segala hal yang berhubungan dengan
penyakit /kondisi saat beserta resiko / kemungkinan yang dapat terjadi akibat kondisi / penyakit
saat ini.

Cileles,………,
………………………….2020
Yang Membuat
Pernyataan

…………………………………….