Nama Lengkap :
NIK :
Tempat Lahir :
Tanggal Lahir :
Pekerjaan :
Agama :
Alamat Lengkap :
RT/ RW :
Demikian surat pernyataan ini dibuat tanpa ada paksaan dari siapapun dan untuk
digunakan sebagai mana mestinya.
______________, Agustus 2020