Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN TEMPAT TINGGAL

Nama Lengkap :
NIK :
Tempat Lahir :
Tanggal Lahir :
Pekerjaan :
Agama :
Alamat Lengkap :
RT/ RW :

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya bertempat tinggal di Wilayah :


Kecamatan :
Desa/Kelurahan :

Demikian surat pernyataan ini dibuat tanpa ada paksaan dari siapapun dan untuk
digunakan sebagai mana mestinya.
______________, Agustus 2020

Mengetahui, Yang Menyatakan,


Kades/Kalur/Sekdes/Seklur

(NAMA DAN CAP DESA) (NAMA PETUGAS)

Anda mungkin juga menyukai