KATA PENGANTAR

Puji dan syukur dipersembahkan ke hadirat Allah Yang Maha Kuasa atas rahmat
dan karuniaNYA, kami Tim Manajemen Mutu Akreditasi dapat menyelesaikan Laporan
Rapat Tinjauan Manajemen UPTD PUSKESMAS DTP CILIMUS
Laporan Rapat Tinjauan Manajemen pada tanggal 6 Oktober 2016 ini disusun sebagai
pertanggung jawaban dan wujud komitmen kami mempersiapkan UPTD PUSKESMAS
DTP CILIMUS sebagai persyaratan yang harus dilakukan dalam Akreditasi UPTD
PUSKESMAS.
Harapan kami semoga Laporan Rapat Tinjauan Manajemen ini dapat memberikan
gambaran tentang persiapan pelaksanaan Akreditasi UPTD PUSKESMAS DTP
CILIMUS dan meningkatkan mutu pelayanan di UPTD PUSKESMAS DTP CILIMUS.
Terimakasih kepada semua pihak yang telah membantu penyusunan laporan ini, sehingga
laporan ini selesai pada waktunya.
 DAFTAR ISI
HALAMAN
Kata pengantar …………………………………………………………….. ii
Daftar Is ……………………………………………………………………. iii
BAB I PENDAHUAN ……………………………………………………… 1
A. LATAR BELAKANG
B. TUJUAN
BAB II LAPORAN RAPAT TINJAUAN MANAJEMEN ……………….. 2
2.1 Pembukaan ……………………………………………………………….. 3
2.2 Sambutan Kepala UPTD PUSKESMAS ………………………………….. 4
2.3 Pemaparan Hasil Audit Internal …………………………………………… 5
2.4 Pemaparan Hasil Survey Kepuasan ………………………………………… 6
2.5 Pemaparan hasil pencapaian Indikator mutu layanan Klinis dan keselamatan
Pasien ………………………………………………………………………. 7
2.6 Pemaparan Hasil Identifikasi /evaluasi manajemen resiko ………………….. 8
2.7 Pemaparan hasil identifikasi complain ……………………………………….. 9
2.8 Tindakan Koreksi dan Preventif ……………………………………………… 10
2.9 TinjauanTindak Lanjut Sebelumnya …………………………………………. 11
2.10 Rencana Perbaikan Sistem Manajemen Mutu ……………………………… 12
2.11 Kesimpulan dan kebijakan Kepala UPTD PUSKESMAS …………………. 13
BAB III PENUTUP …………………………………………………………….. 14.
LAMPIRAN 1 : RESUME HASIL AUDIT INTERNAL
LAMPIRAN 2 : RESUME HASIL SURVEY KEPUASAN PASIEN
LAMPIRAN 3 : RESUME HASIL MANAJEMEN RESIKO
LAMPIRAN 4 : RESUME HASIL MANAJEMEN KOMPLAIN
LAMPIRAN 5 : RESUME HASIL PENCAPAIAN INDIKATOR MUTU KLINIS
LAMPIRAN 6 : DOKOMEN KEGIATAN RAPAT TINJAUAN MANAJEMEN
 BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Rapat Tinjauan manajemen adalah pertemuan yang dilakukan oleh manajemen
secara periodik untuk meninjau sistim manajemen mutu, dan kinerja pelayanan/upaya
puskesmas untuk memastikan kelanjutan, kesesuaian, kecukupan dan efektifitas sistim
manajemen dan sistim pelayanan. RapatTinjauan manajemen dilakukan secara periodi
setahun 2 kali. Setiap enam bulan sekali. Pj mutu bersama dengan semua unsur yang ada
yang meliputi tim Pj mutu ( tim survey ,tim audit ) , Admen, UKM dan UKP dan seluruh
staff melaksanakan RTM yang gunanya untuk memaparkan pencapaian indicator mutu
dan kinerja serta temuan-temuan yang ditemukan waktu dilakukan audit oleh audit
internal serta kendala yang dihadapi.
B. Landasan Hukum
1. Permenkes No.43 Tahun 2020 Tentang Puskesmas
2. Permenkes No. 44 Tahun 2014 Tentang Manajemen Mutu
C. Maksud dan Tujuan
Untuk membahas permasalahan yang ada di puskesmas sehingga mutu layanan
puskesmas dapat ditingkatkan

BAB II
 Kegiatan yang dilaksanakan

Acara : Pertemuan Rapat Tinjauan Manajemen

Hari/ tanggal : Kamis / 7 Juli 2020

Jam : 10.00 S/D Selesai.

Rapat Dihadiri : 1. Kepala Puskesmas

2. PJ Mutu beserta pokja Mutu Admen, UKM, UKP

3. Seluruh karyawan Piuskesmas

SUSUNAN ACARA :

1. Pembukaan

2 Acara Dibuka Dengan Sambutan Dari Kepala UPTD PUSKESMAS

3 Pelaksanaan Rapat Tinjauan Manajemen Dipimpin oleh Pj Mutu

Agenda Rapat Tinjauan Manajemen :

A. Pemaparan hasil audit internal.

B. Pemaparan Survey Kepuasan Pelanggan
C. Pemaparan kinerja proses/pencapaian sarmut.
D. Hasil tindakan perbaikan/pencegahan
E. Kesimpulan
6. Doa
7. Penutup.
 BAB III

Hasil Yang dicapai

NO HASIL PERTEMUAN RTM REKOMDASI PELA
POKJA ADMEN
1 TATA USAHA Belum adanya draf RUK 2021 Mengump
dari semu

POKJA UKP

2 KIA 1. Kunjungan bayi tidak tercapai 1. Melaku

2. Kunjungan balita tidak tercapai bayi se
3. Presentase balita ditimbang(D) tidak keseha
mencapai target 2. Melaku
dengan
3. Melaku
balita s
keseha
4. Melaku
5. Melaku
melalu
6. Melaku
sesuai
keseha

3 GIZI Presentase balita naik timbangan (N) tidak 1. Melaku

mencapai target melalu
2. Melaku
balita r
3. Melaku
sekolah

4 PROMKES Penyuluhan PHBS sekolah tidak mencapai Melakuka

target sekolah
5 KESLING Jumlah desa yang melaksanakan STBM Melakuka
sanitasi (
6 TB 1. Pelayanan kesehatan orang terduga TB 1. Melak
2. Cakupan pengobatan semua TB kontak
3. Angka keberhasilan pengobatan pasien 2. Melak
TB semua kasus 3. Pertem
4. Lakuk
mangk
5. Penda
7 HIV/AIDS Pelayanan kesehatan orang dengan resiko Lakukan
terinfeksi HIV

8 ISPA Cakupan penemuan penderita pneumonia 1. Lakuk

balita 2. Lakuk
pende

9 DIARE 1. Cakupan pelayanan diare pada kasus 1. Menin

semua umur denga
2. Cakupan layanan rehidrasi oral aktif atau k
(LROA) melap
3. Cakupan deteksi dini hepatitis B pada 2. Melak
ibu hamil 3. Lakuk
B pad

10 IMUNISASI Cakupan DPT-HB-Hb3 1. Menja

Cakupan polio vaksin
Cakupan campak-rubella (MR) 2. Melak
Cakupan BIAS DT di pus
Cakupan BIAS Td 3. Meliba
Cakupan BIAS MR dalam
Cakupan pelayanan imunisasi ibu hamil
TT2+
Cakupan desa UCI (Universal Child
Immunization)

11 PTM 1. Cakupan pelayanan skrining kesehatan 1. Kunjun

pada usia produktif hiperten
2. Cakupan pelayanan hipertensi 2. Buat gr
(kompet

12 LANSIA 1. Cakupan lansia yang mendapatkan 1. Lakuka

skrining kesehatan sesuai standar 2. Kunjun
2. Jumlah lansia umur > 60 tahun yang hiperten
dibina/ yang mendapat pelayanan 3. Kunjun
3. Jumlah lansia umur > 70 tahun yang
dibina/ yang mendapat pelayanan
13 KESWA Cakupan pengobatan ODGJ 1. Kunjun
OGDJ
2. Edukas
secara t
14 PERKESMAS 1. Kurangnya perawat menulis protap 1. Sosialis
(SOAP) terhada
2. Kurangnya koordinasi dengan petugas di askep
dalam gedung puskesmas 2. Lakuka
3. Kunjungan rumah kurang optimal petugas
 puskesm
3. Optima
POKJA UKP
1 Seluruh petugas di Kurangnya kecapakan petugas tentang Lakukan
ruang pemeriksaan pentingnya kerapihan di ruang pemeriksaan kerapihan
2 Seluruh karyawan Ruangan terlihat kurang bersih Melakuka
puskesmas (SABER) o
puskesma
3 Seluruh karyawan Hampir terjadinya pasien jatuh karena tidak Lakukan
puskesmas ada pagar handle
4 Seluruh karyawan Kurangnya ventilasi dan cahaya di ruang Lakukan
puskesmas periksa umum
5 Seluruh karyawan Kurangnya ventilasi dan pertukaran udara Lakukan
puskesmas di ruang pendaftaran
KESIMPULAN ANALISA SURVEY IKM
ketidak puasan pelanggan dari hasil analisa IKM dari masing-masing poli/unit
pelayanan,adalah sebagai-berikut :
1. Ruang tunggu pendaftaran yang pengap, panas dan tidak ada udara
2. Ruang pemeriksaan umum tidak nyaman
3. Tempat pemeriksaan kurang rapih
4. Kebersihan dilingkungan puskesmas kurang
5. Pasien sering jatuh karena tidak ada pagar

2.5. PEMAPARAN HASIL PENCAPAIAN INDIKATOR MUTU LAYANAN

KLINIS DI AREA PRIORITAS DAN MASING – MASING UNIT OLEH KETUA
PMKP : DR.RIZKA.
Pencapaian indicator mutu layanan klinis diarea prioritas dan masing2 unit

No Nama Unit Nama Indikator Mutu Target Pencapaian

1 Laboratorium

2 Obat

3 UGD

4 Pendaftaran

UNIT
LAINNYA
 5. Poli Umum
6. Poli Gigi
7. Poli Imunisasi
8. Unit Kaber
9. Poli KB
10. Poli KIA
11. Unit Sanitasi
12. Unit Kasir
13. Poli Indera

KESIMPULAN AUDIT MEDIS PERIODE SEPTEMBER 2016

1. Dr. Vindi di unit Poli Umum

1. Proses
a. Penulisan rekam medik belum sesuai SOP
2. Out come
Tidak ada temuan

3. Dokumen Rekam medik tentang Hipertensi 1

a. Penulisan rekam medik belum lengkap sesuai SOP
b. Pemberian therapi dan tindakan belum sesuai SOP
Dokumen rekam medik tentang hipertensi 2

a. Penulisan rekam medik belum lengkap sesuai SOP

Dokumen rekam medik tentang gastritis 1

a. Penulisan rekam medik belum lengkap sesuai SOP

Dokumen rekam medik tentang gastritis 2

a. Penulisan rekam medik belum lengkap sesuai SOP

2. Drg. Linda di unit pelayanan gigi dan mulut
1. Proses
a. Penulisan rekam medik belum sesuai SOP
2. Out come
Tidak ada temuan

3. Dokumen rekam medik tentang periodonttitis apikalis

a. Penulisan rekam medik belum lengkap sesuai SOP
Dokumen rekam medik tentang persistensi

a. Penulisan rekam medik belum lengkap sesuai SOP

3. dr. Asep di unit rawat inap dan ugd

1.proses
a. penulisan rekam medik tidak bisa dibaca oleh sejawat lain
2. out come
Tidak ada temuan
3. Dokumen rekam medik tentang hipertensi dan DM
a. Penulisan rekam medik tidak bisa dibaca sejawat lain
Dokumen rekam medik tentang CHF
b. Penulisan rekam medik tidak dapat dibaca oleh sejawat lain

2.6. IDENTIFIKASI / EVALUASI MANAJEMEN RESIKO DI UPTD

PUSKESMAS DTP CILIMUS OLEH TIM MANAJEMEN RESIKO : M.
KUSNAN, S.Kep.Ns

Waktu : Jam 13.30 – Jam 14.00.

Laporan Hasil Identifikasi / Evaluasi Manajemen Resiko : Terlampir.

Kesimpulan : Identifikasi resiko dan analisa dengan FMEA telah dilakukan, dan
telah dibuat rencana tindak lanjut dan tindak lanjutnya dalam upaya meminimalkan resiko
yang dapat terjadi dimasing-masing unit di UPTD PUSKESMAS DTP CILIMUS.

Angka Kejadian : KTD, KTC, KPC, KNC mulai bulan Juni s/d September 2016
adalah sebagai berikut :

No Tangga Jenis Lokasi Masalah Analisa Rencana

. l Kejadian Tindak
 Lanjut
1. 01-06- KTD UGD Pasien jatuh Tempat tidur Memasang
2016 dari tempat tidak ada pengaman di
tidur pengaman bed pasien
2. 15-08- KTD UGD Plafon teras Penyebab 1. Plafon
2016 tiba-tiba terjadinya telah
runtuh runtuhnya diperbaiki
diperkirakan plafon terasa tgl.11-10-
pada malam UPTD 2016
hari PUSKESMAS
tidak
diketahui
secara pasti
3. 11-08- KNC Poli Umum Salah Pasien yang Mengecek
2016 pemanggilan dipangil tidak ulang
nama pasien sesuai identitas
identitas pasien dan
dalam rekam menanyakan
medis (nama ulang
hampir sama) identitas
dengan rekam
medis
4. 13-09- KNC Laboratoriu Tabung Petugas Petugas lebih
2016 m sampel tiba- kurang hati- hati-hati
tiba jatuh dan hati dalam menempatkan
pecah menempatkan tabung
tabung sampel
5. 15-09- KTD Ruang Kursi platik Pegawai Segera
2016 Pertemuan untuk duduk gemuk mengganti
tiba-tiba sehingga kursi kursi baru
lentur/patah plastik sudah (15-09-2016 )
agar rapuh
sehingga tidak
mampu
menopang
berat badan

2.7. PEMAPARAN HASIL IDENTIFIKASI KOMPLAIN .

OLEH : Elis N

Waktu : 14.00 – 14.30.

 Hasil rekapitulasi komplain/keluhan pelaggan ,penanganan dan tindak lanjut
terlampirPemaparan hasil komplain disampaikan oleh ketua Tim Survey dan penanganan
Keluhan pelanggan : Ika Wahyuni.SST.
Penanganan umpan balik dan keluhan pelanggan /komplain di UPTD
PUSKESMAS DTP CILIMUS Melalui berbagai cara ,yaitu melalui survey kepuasan
,keluhan pelanggan melalui SMS,telepon maupun kotak saran dan Call Center.

2.8. TINDAKAN KOREKSI DAN PREVENTIF

1. Tindakan Koreksi :
Langkah-langkah perbaikan telah dilakukan terhadap laporan hasil tim Survey
,tim audit internal , tim complain dan tim manajemen resiko antara lain dikegiatan
Administrasi , UKM dan Pelayanan Klinis.
2. Tindakan Preventif :
Tindak lanju thasil koreksi telah dilakukan perbaikan dan penanganan resiko serta
peningkatan mutu layanan klinis di beberapa poli / unit antara lain di Pendaftaran dan
Rekam Medik , PoliUmum, Poli KIA-KB,Poli Indera,Klinik Gizi , Poli GiLut,
Laboratorium dan Kamar Obat , dan di lingkungan UPTD PUSKESMAS DTP
CILIMUS.

2.9. TINJAUAN TINDAK LANJUT SEBELUMNYA-

-Tidak ada.

2.10. RENCANA PERBAIKAN SISTEM MANAJEMEN MUTU

Tahapan UPTD PUSKESMAS DTP CILIMUS menuju sertifikasi Akreditasi
maka perbaikan system manajemen mutu diterapkan secara berkelanjutan .
Hasil audit internal , survey termasuk kotak saran , sms dan telepon selalu
ditindak lanjuti dan diumpan balik kepada lintas program , lintas sektor , maupun
masyarakat untuk mendapatkan masukan yang sesuai dengan kondisi di wilayah kerja
UPTD PUSKESMAS DTP CILIMUS.
Rencana perbaikan system manajemen mutu untuk persiapan akreditasi UPTD
PUSKESMAS adalah sebagai berikut :
 a. Pemahaman tentang konsep akteditasi pada semua jajaran secara intergratif.
b. Dokumen pengelolaan dan pengendaliannya.
c. Materi telusur.
d. Implementasi berkelanjutan pada semua Pokja sesuai konsep yang telah
dipahami bersama sehingga system manajemen mutu sesuai konsep akreditasi
dapat dijalankan.
e. Evaluasi setiap Indikator Mutu baik Admen,UKM,UKP perlu dilakukan
setiap 3 bulan sekali,Audit Internal dan Rapat Tinjauan Manajemen harus
dilaksanakan sesuai agenda setiap 6 bulan sekali atau sesuai kebutuhan.

2.11. KESIMPULAN / KEBIJAKAN DARI KEPALA UPTD PUSKESMAS.

1. Seluruh staf wajib memberikan pelayanan ke masyarakat dengan senyum, salam
dan sapa ( 3 S )
2. Rekam medis perlu dijaga kerahasiaan, keamanan dan penyimpanannya sehingga
alur pendistribusian dari unit pendaftaran ke unit pelayanan dan kembali lagi ke unit
pendaftaran aman dan terkendali
3. Selalu memberikan informasi ke pasien tentang Hak Dan Kewajiban Pasien, jenis-
jenis pelayanan yang bisa dilakukan di UPTD PUSKESMAS DTP CILIMUS.
4. Semua unit pelayanan perlu menjaga kebersihan, keamanan dan kenyamanan
pasien.
5. Indikator Mutu Admen, UKM dan UKP untuk perlu senantiasa dilakukan evaluasi
6. Dalam memberikan pelayanan semua unit perlu memperhatikan SOP,KAK
,Pedoman yang berlaku di tiap Unit
7. Keamanan obat dan bahan habis pakai perlu di perhatikan, jangan sampai ada
yang ED
8. Komunikasi internal unit antara Pimpinan dengan PJ Admen ,PJ UKP ,PJ UKM
dan komunikasi PJ dengan pelaksana untuk perlu senantiasa di lakukan dengan teratur
dan terjadwal.
9. Pendokumentasian pada setiap kegiatan perlu di tingkatkan
10. Survey kepuasan pelanggan perlu di tingkatkan kualitasnya
 BAB III
PENUTUP

Melalui pertemuan tinjauan manajemen berbagai permasalahan yang terkait

dengan mutu dan kinerja ,serta operasional sistim manajemen mutu dan system
pelayanan dalam memberikan pelayanan dan produk kepada pelanggan / pengguna
dibahas dan ditindaklanjuti dalam upaya-upaya untuk melakukan perbaikan
Keberhasilan pertemuan tinjauan manajemen ini tergantung pada komitmen untuk
melakukan perubahan – perubahan dan perbaikan sesuai dengan apa yang
direkomendasikan dan kesepakatan yang dihasilkan dalam pertemuan.
Kamu ngga salah Guntur. Kata ibu, di usia seperti aku ini menjadi hal yang wajar
kalau mudah kesal sama orang lain. Aku sedang mengalami pubertas,” ucap
Roro.

“Kamu mengalami pubertas juga? Kata mama aku, aku juga punya ciri-ciri
pubertas juga,” seketika raut wajah Guntur menjadi tidak sedih lagi.

“Di usia kalian ini memang wajar banget mengalami ciri-ciri pubertas. Jadi, ngga
perlu takut ya. Paling penting kalian harus jaga kebersihan diri dan pilih
lingkungan pertemanan yang baik-baik ya,”
Roro dan Guntur serempak menganggukan kepala. Tak lama setelah itu Guntur
dan Roro saling meminta maaf.

Tamat