Halaman 1

ANALISA POHON KEGAGALAN

Halaman 2

TOPIK YANG DICAKUP. . .

• Definisi Pohon kegagalan

• Mengembangkan Pohon kegagalan

• Signifikansi Struktural dari Analisis

• Signifikansi Kuantitatif dari Analisis•

• Alat Bantu dan Pintasan Diagnostik•

• Menemukan dan Menafsirkan Set Potongan dan Set Jalur•

• Sukses - Analisis Mitra Domain•

• Menyusun Laporan Analisis Pohon kegagalan

• Analisis Pohon kegagalan versus Alternatif• Kekurangan / Jebakan / Penyalahgunaan pohon

kegagalan

Halaman 3

PERTAMA -SEDIKITLATAR BELAKANG . . .

• Asal mula teknik

• Analisis Pohon kegagalan ditentukan

• Tempat terbaik untuk menerapkan teknik ini

• Hasil analisis

• Simbol dan konvensi

Hal 73

Kepentingan kuantitatif suatu item (Ie) adalah numerik kemungkinan bahwa, mengingat TOP telah
terjadi, item itu memiliki berkontribusi untuk itu.

Ne = Jumlah Set Potongan Minimal mengandung Item e Yaitu

le ≅ Σ Ike N e I1 ≅

Ike = Pentingnya Minimal Potongan Set berisi Item e

Contoh - Pentingnya item 1…

l¹: (P1 x P2) + (P1 x P3) + (P1 x P4)

Halaman 4

Asal

Analisis pohon kegagalan yang dikembangkan pada tahun 1962 untuk Angkatan Udara AS oleh Bell
Telephone Laboratories yang digunakan untuk sistem Minuteman… kemudian diadopsi dan diterapkan
secara luas oleh Boeing Company… dimana salah satu dari banyak teknik analisis logika simbolis yang
ditemukan dalam disiplin penelitian operasi.

Halaman 5

Pohon kegagalan adalah

Sebuah "model" grafis dari jalur dalam sistem yang dapat menyebabkan peristiwa kerugian yang tidak
diinginkan dan dapat diperkirakan sebelumnya. Jalur interkoneksi kejadian dan kondisi kontribusi,
menggunakan simbol logika standar. Probabilitas kejadian numerik dapat dimasukkan dan disebarkan
melalui model untuk mengevaluasi kemungkinan kejadian yang tidak diinginkan dan dapat diperkirakan.

Hanya satu dari banyak alat dan teknik analitik Keamanan Sistem.

Halaman 6

Analisis Pohon kegagalan Paling Baik Diterapkan pada Kasus dengan

-Ancaman kerugian yang besar dan dirasakan, yaitu risiko tinggi.

-Banyak kontributor potensial untuk sebuah kecelakaan.

-Sistem / proses yang kompleks atau multi-elemen.

-Peristiwa yang tidak diinginkan sudah teridentifikasi. (Harus!)

-Penyebab kecelakaan tak terlihat (mis., Otopsi).

>Peringatan: Pohon kegagalan yang besar membutuhkan sumber daya dan tidak boleh dilakukan tanpa
jaminan kebutuhan yang masuk akal.

Slide 7

• Tampilan grafis rantai peristiwa / kondisi yang mengarah ke peristiwa

kerugian.

• Identifikasi kontributor potensial untuk kegagalan yang "kritis."

• Peningkatan pemahaman karakteristik sistem.

• Wawasan kualitatif/kuantitatif tentang probabilitas peristiwa kerugian

yang dipilih untuk analisis.

• Identifikasi sumber daya yang berkomitmen untuk mencegah kegagalan.

• Panduan untuk memindahkan sumber daya untuk mengoptimalkan

pengendalian risiko.

• Dokumentasi hasil analitis.

Slide 8

Beberapa Definisi

Kesalahan

Keadaan abnormal yang tidak diinginkan dari sistem atau elemen sistem* yang diinduksi 1) dengan
adanya perintah yang tidak tepat atau tidak adanya yang tepat, atau 2) oleh kegagalan (lihat di bawah).
Semua kegagalan menyebabkan kesalahan; tidak semua kesalahan disebabkan oleh kegagalan. Sebuah
sistem yang telah dimatikan oleh fitur keselamatan tidak disalahkan.

Kegagalan

Kerugian, oleh sistem atau elemen sistem *, integritas fungsional untuk

melakukan sebagaimana dimaksud, misalnya, kontak relay berkarat dan tidak akan lulus dinilai saat ini
tertutup, atau kumparan relay telah terbakar habis dan tidak akan menutup kontak ketika diperintahkan
-relay telah gagal; sebuah kapal tekanan meledak -kapal gagal. Sebuah alat pelindung yang berfungsi
sebagaimana dimaksud telah gagal, misalnya, sekering ditiup.

Slide 9

KEGAGALAN PRIMER (ATAU DASAR)

Elemen yang gagal telah melihat tidak ada paparan terhadap tekanan
lingkungan atau layanan melebihi peringkat untuk melakukan. Misalnya, kegagalan kelelahan pegas relai
dalam masa pakainya yang dinilai; kebocoran segel katup dalam peringkat tekanannya.

KEGAGALAN SEKUNDER

Kegagalan yang disebabkan oleh paparan elemen yang gagal terhadap tekanan lingkungan dan/atau
layanan melebihi peringkat yang dimaksudkan. Misalnya, elemen yang gagal telah dirancang dengan
tidak benar, atau dipilih, atau diinstal, atau dikalibrasi untuk aplikasi; elemen yang gagal terlalu tstressed
/underqualified untuk bebannya.

Halaman 74

Set jalur

Bantuan untuk…
>Tindakan Diagnostik Lebih Lanjut

>Menautkan ke Domain Sukses

>Studi Perdagangan / Biaya

Slide 75

Lintasan SET adalah sekelompok inisiator pohon kesalahan yang, jika tidak ada yang terjadi, akan
menjamin bahwa peristiwa TOP tidak dapat terjadi.

UNTUK MENEMUKAN lintasan SET * mengubah semua DAN gerbang ke atau gerbang dan semua atau
gerbang untuk DAN. Kemudian lanjutkan menggunakan konstruksi matriks untuk Cut Sets. Path Sets
akan menjadi hasilnya.

Konversi potong Set-to-Path-Set ini mengambil keuntungan dari theorem dualitas de Morgan. Path Sets
adalah pelengkap dari potongan Sets.

slide 13

Beberapa Aturan dan Konvensi

- Gunakan batang/garis tunggal sebagai keluaran gate.

- Jangan biarkan gate memiliki keluaran gate

Slide 14

Aturan lain dan Konvensi lain

- Konsisten dalam penamaan kesalahan peristiwa/kondisi. Gunakan nama yang sama untuk
peristiwa/kondisi selama analisis. (Gunakan nomor indeks untuk pohon besar.)

- Katakanlah APA yang gagal / disalahkan dan BAGAIMANA - misalnya, "Tombol sw-418 kontak gagal
ditutup"

- Jangan berharap keajaiban untuk "menyelamatkan/memperbaiki" sistem.

Petir tidak akan mengisi ulang baterai.

Ikan bass besar tidak akan memasuki/menambal lubang pada lumbung kapal

Slide 15

Ban kempes

Udara lolos dari casing/velg

Tekanan ban menurun

Ban mengempes

Inisiator harus secara statistik

Berdiri sendiri satu sama lain.

Dasar-dasar nama secara konsisten!

Kemungkinan

– Hembusan angin akan datang bersama dan memperbaiki ban selip.

- semburan awan tiba-tiba akan memadamkan sumber pengapian.

- Akan ada kekuatan pemadaman listrik ketika pekerja kontak tangan konduktor tegangan tinggi.

Tidak ada keajaiban!

SLIDE 64`

Pohon kesalahan "Setara" lainnya

Set Potongan Minimal Ini…

mewakili Pohon Sesar ini

logika yang setara dengan pohon aslinya.

SLIDE 65

Dari pohon ke diagram blok keandalan

Blok mewakili fungsi elemen sistem. Jalan melalui mereka mewakili kesuksesan.

Pohon itu memodelkan kesalahan sistem, dalam kegagalan domain. Biarkan kesalahan itu menjadi
Sistem Gagal Berfungsi seperti yang Dimaksudkan. Kebalikannya, Sistem Berhasil berfungsi sebagaimana
mestinya, dapat diwakili oleh Diagram Blok Keandalan di mana keberhasilan mengalir melalui fungsi
elemen sistem dari kiri ke kanan. Setiap jalur melalui diagram blok, tidak terganggu oleh kesalahan
elemen, menghasilkan kesuksesan sistem.

SLIDE 66

Potongan set dan balok keandalan Perhatikan bahwa 3/5/1/6

adalah potongan Set, tetapi bukan potongan set minimal

Ini berisi 1/3, set potongan Minimal yang sebenarnya

Set Potong Minimal

Setiap set potong (baris horizontal dalam matriks)

menyela semua jalur kiri-ke-kanan.

melalui Diagram Blok Keandalan

Slide 34. Beberapa Sumber Probabilitas Kegagalan

-Data Produsen

-Standar Konsensus Industri

-Standar MIL

-Bukti Historis - Sistem yang Sama atau Mirip

-Simulasi / pengujian

-Delphi Estimasi

-Metode Rata-Rata Log ERDA

Slide 35. Metode Rata-Rata Log

Jika probabilitas tidak dapat diperkirakan dengan mudah, tetapi batas kredibel atas dan bawah dapat
dinilai…

• Perkirakan batas-batas kredibel atas dan bawah yang dapat dipercaya untuk fenomena di pertanyaan.

• Rata-rata logaritma dari batas atas dan bawah.

• Antilogaritma dari rata-rata logaritma atas dan bawah batas kurang dari batas atas dan lebih besar dari
batas bawah oleh faktor yang sama. Dengan demikian, geometri berada di tengah-tengah antara batas
estimasi.

Slide 36. Lebih Banyak Sumber Kemungkinan Kegagalan „WASH-1400 (NUREG-75/014); “Keamanan
Reaktor Studi - Penilaian Risiko Kecelakaan di AS Pembangkit Listrik Tenaga Nuklir Komersial; " 1975

-Standar IEEE 500

-Program Pertukaran Data Industri-Pemerintah (GIDEP)

-Tabel Pusat Pengembangan Udara Roma

-NUREG-0492; "Fault Tree Handbook" (Tabel XI-1); 1986

-Banyak lainnya, termasuk beberapa khusus industri daftar kepemilikan

Slide 84. Temukan Batas Pt Maks dengan Cepat

Pendekatan "hitung bagian" memberikan perkiraan awal yang terkadang berguna tentang Pt…

Slide 77

Set Jalur dan Blok kehandalan

Setiap Path Set (baris horizontal dalam matriks) mewakili jalan kiri ke kanan melalui Blok Keandalan
Diagram.

Halaman 1

ANALISA POHON KEGAGALAN

Halaman 2

TOPIK YANG DICAKUP. . .

• Definisi Pohon kegagalan

• Mengembangkan Pohon kegagalan

• Signifikansi Struktural dari Analisis

• Signifikansi Kuantitatif dari Analisis•

• Alat Bantu dan Pintasan Diagnostik•

• Menemukan dan Menafsirkan Set Potongan dan Set Jalur•

• Sukses - Analisis Mitra Domain•

• Menyusun Laporan Analisis Pohon kegagalan

• Analisis Pohon kegagalan versus Alternatif• Kekurangan / Jebakan / Penyalahgunaan pohon

kegagalan

Halaman 3

PERTAMA -SEDIKITLATAR BELAKANG . . .

• Asal mula teknik

• Analisis Pohon kegagalan ditentukan

• Tempat terbaik untuk menerapkan teknik ini

• Hasil analisis

• Simbol dan konvensi

Hal 73

Kepentingan kuantitatif suatu item (Ie) adalah numerik kemungkinan bahwa, mengingat TOP telah
terjadi, item itu memiliki berkontribusi untuk itu.

Ne = Jumlah Set Potongan Minimal mengandung Item e Yaitu

le ≅ Σ Ike N e I1 ≅

Ike = Pentingnya Minimal Potongan Set berisi Item e

Contoh - Pentingnya item 1…

l¹: (P1 x P2) + (P1 x P3) + (P1 x P4)

Halaman 4

Asal

Analisis pohon kegagalan yang dikembangkan pada tahun 1962 untuk Angkatan Udara AS oleh Bell
Telephone Laboratories yang digunakan untuk sistem Minuteman… kemudian diadopsi dan diterapkan
secara luas oleh Boeing Company… dimana salah satu dari banyak teknik analisis logika simbolis yang
ditemukan dalam disiplin penelitian operasi.

Halaman 5

Pohon kegagalan adalah

Sebuah "model" grafis dari jalur dalam sistem yang dapat menyebabkan peristiwa kerugian yang tidak
diinginkan dan dapat diperkirakan sebelumnya. Jalur interkoneksi kejadian dan kondisi kontribusi,
menggunakan simbol logika standar. Probabilitas kejadian numerik dapat dimasukkan dan disebarkan
melalui model untuk mengevaluasi kemungkinan kejadian yang tidak diinginkan dan dapat diperkirakan.

Hanya satu dari banyak alat dan teknik analitik Keamanan Sistem.

Halaman 6

Analisis Pohon kegagalan Paling Baik Diterapkan pada Kasus dengan

-Ancaman kerugian yang besar dan dirasakan, yaitu risiko tinggi.

-Banyak kontributor potensial untuk sebuah kecelakaan.

-Sistem / proses yang kompleks atau multi-elemen.

-Peristiwa yang tidak diinginkan sudah teridentifikasi. (Harus!)

-Penyebab kecelakaan tak terlihat (mis., Otopsi).

>Peringatan: Pohon kegagalan yang besar membutuhkan sumber daya dan tidak boleh dilakukan tanpa
jaminan kebutuhan yang masuk akal.

Slide 7

• Tampilan grafis rantai peristiwa / kondisi yang mengarah ke peristiwa

kerugian.

• Identifikasi kontributor potensial untuk kegagalan yang "kritis."

• Peningkatan pemahaman karakteristik sistem.

• Wawasan kualitatif/kuantitatif tentang probabilitas peristiwa kerugian

yang dipilih untuk analisis.

• Identifikasi sumber daya yang berkomitmen untuk mencegah kegagalan.

• Panduan untuk memindahkan sumber daya untuk mengoptimalkan

pengendalian risiko.

• Dokumentasi hasil analitis.

Slide 8

Beberapa Definisi

Kesalahan

Keadaan abnormal yang tidak diinginkan dari sistem atau elemen sistem* yang diinduksi 1) dengan
adanya perintah yang tidak tepat atau tidak adanya yang tepat, atau 2) oleh kegagalan (lihat di bawah).
Semua kegagalan menyebabkan kesalahan; tidak semua kesalahan disebabkan oleh kegagalan. Sebuah
sistem yang telah dimatikan oleh fitur keselamatan tidak disalahkan.

Kegagalan

Kerugian, oleh sistem atau elemen sistem *, integritas fungsional untuk

melakukan sebagaimana dimaksud, misalnya, kontak relay berkarat dan tidak akan lulus dinilai saat ini
tertutup, atau kumparan relay telah terbakar habis dan tidak akan menutup kontak ketika diperintahkan
-relay telah gagal; sebuah kapal tekanan meledak -kapal gagal. Sebuah alat pelindung yang berfungsi
sebagaimana dimaksud telah gagal, misalnya, sekering ditiup.

Slide 9

KEGAGALAN PRIMER (ATAU DASAR)

Elemen yang gagal telah melihat tidak ada paparan terhadap tekanan
lingkungan atau layanan melebihi peringkat untuk melakukan. Misalnya, kegagalan kelelahan pegas relai
dalam masa pakainya yang dinilai; kebocoran segel katup dalam peringkat tekanannya.

KEGAGALAN SEKUNDER
Kegagalan yang disebabkan oleh paparan elemen yang gagal terhadap tekanan lingkungan dan/atau
layanan melebihi peringkat yang dimaksudkan. Misalnya, elemen yang gagal telah dirancang dengan
tidak benar, atau dipilih, atau diinstal, atau dikalibrasi untuk aplikasi; elemen yang gagal terlalu tstressed
/underqualified untuk bebannya.

Halaman 74

Set jalur

Bantuan untuk…

>Tindakan Diagnostik Lebih Lanjut

>Menautkan ke Domain Sukses

>Studi Perdagangan / Biaya

Slide 75

Lintasan SET adalah sekelompok inisiator pohon kesalahan yang, jika tidak ada yang terjadi, akan
menjamin bahwa peristiwa TOP tidak dapat terjadi.

UNTUK MENEMUKAN lintasan SET * mengubah semua DAN gerbang ke atau gerbang dan semua atau
gerbang untuk DAN. Kemudian lanjutkan menggunakan konstruksi matriks untuk Cut Sets. Path Sets
akan menjadi hasilnya.

Konversi potong Set-to-Path-Set ini mengambil keuntungan dari theorem dualitas de Morgan. Path Sets
adalah pelengkap dari potongan Sets.

slide 13

Beberapa Aturan dan Konvensi

- Gunakan batang/garis tunggal sebagai keluaran gate.

- Jangan biarkan gate memiliki keluaran gate

Slide 14

Aturan lain dan Konvensi lain

- Konsisten dalam penamaan kesalahan peristiwa/kondisi. Gunakan nama yang sama untuk
peristiwa/kondisi selama analisis. (Gunakan nomor indeks untuk pohon besar.)

- Katakanlah APA yang gagal / disalahkan dan BAGAIMANA - misalnya, "Tombol sw-418 kontak gagal
ditutup"

- Jangan berharap keajaiban untuk "menyelamatkan/memperbaiki" sistem.

Petir tidak akan mengisi ulang baterai.

Ikan bass besar tidak akan memasuki/menambal lubang pada lumbung kapal

Slide 15

Ban kempes

Udara lolos dari casing/velg

Tekanan ban menurun

Ban mengempes

Inisiator harus secara statistik

Berdiri sendiri satu sama lain.

Dasar-dasar nama secara konsisten!

Kemungkinan

– Hembusan angin akan datang bersama dan memperbaiki ban selip.

- semburan awan tiba-tiba akan memadamkan sumber pengapian.

- Akan ada kekuatan pemadaman listrik ketika pekerja kontak tangan konduktor tegangan tinggi.

Tidak ada keajaiban!

SLIDE 64`

Pohon kesalahan "Setara" lainnya

Set Potongan Minimal Ini…

mewakili Pohon Sesar ini

logika yang setara dengan pohon aslinya.

SLIDE 65

Dari pohon ke diagram blok keandalan

Blok mewakili fungsi elemen sistem. Jalan melalui mereka mewakili kesuksesan.

Pohon itu memodelkan kesalahan sistem, dalam kegagalan domain. Biarkan kesalahan itu menjadi
Sistem Gagal Berfungsi seperti yang Dimaksudkan. Kebalikannya, Sistem Berhasil berfungsi sebagaimana
mestinya, dapat diwakili oleh Diagram Blok Keandalan di mana keberhasilan mengalir melalui fungsi
elemen sistem dari kiri ke kanan. Setiap jalur melalui diagram blok, tidak terganggu oleh kesalahan
elemen, menghasilkan kesuksesan sistem.

SLIDE 66

Potongan set dan balok keandalan Perhatikan bahwa 3/5/1/6

adalah potongan Set, tetapi bukan potongan set minimal

Ini berisi 1/3, set potongan Minimal yang sebenarnya

Set Potong Minimal

Setiap set potong (baris horizontal dalam matriks)

menyela semua jalur kiri-ke-kanan.

melalui Diagram Blok Keandalan

Slide 34. Beberapa Sumber Probabilitas Kegagalan

-Data Produsen

-Standar Konsensus Industri

-Standar MIL

-Bukti Historis - Sistem yang Sama atau Mirip

-Simulasi / pengujian

-Delphi Estimasi

-Metode Rata-Rata Log ERDA

Slide 35. Metode Rata-Rata Log

Jika probabilitas tidak dapat diperkirakan dengan mudah, tetapi batas kredibel atas dan bawah dapat
dinilai…

• Perkirakan batas-batas kredibel atas dan bawah yang dapat dipercaya untuk fenomena di pertanyaan.

• Rata-rata logaritma dari batas atas dan bawah.

• Antilogaritma dari rata-rata logaritma atas dan bawah batas kurang dari batas atas dan lebih besar dari
batas bawah oleh faktor yang sama. Dengan demikian, geometri berada di tengah-tengah antara batas
estimasi.
Slide 36. Lebih Banyak Sumber Kemungkinan Kegagalan „WASH-1400 (NUREG-75/014); “Keamanan
Reaktor Studi - Penilaian Risiko Kecelakaan di AS Pembangkit Listrik Tenaga Nuklir Komersial; " 1975

-Standar IEEE 500

-Program Pertukaran Data Industri-Pemerintah (GIDEP)

-Tabel Pusat Pengembangan Udara Roma

-NUREG-0492; "Fault Tree Handbook" (Tabel XI-1); 1986

-Banyak lainnya, termasuk beberapa khusus industri daftar kepemilikan

Slide 84. Temukan Batas Pt Maks dengan Cepat

Pendekatan "hitung bagian" memberikan perkiraan awal yang terkadang berguna tentang Pt…

Slide 77

Set Jalur dan Blok kehandalan

Setiap Path Set (baris horizontal dalam matriks) mewakili jalan kiri ke kanan melalui Blok Keandalan
Diagram.