LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN APPENDICITIS

PERPORATION

Tanggal 5 Oktober 2020

Oleh:
Sari Jumarlin Oktaviona, S. Kep
NIM 2030913320022

PENDIDIKAN PROFESI NERS ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS LAMBUNG MANGKURAT
2020
 LEMBAR PENGESAHAN

NAMA : Sari Jumarlin Oktaviona, S.Kep

NIM : 2030913320022

JUDUL LP : Laporan Pendahuluan Asuhan Keperawatan Appendicitis

Perporation

Banjarbaru, 5 Oktober 2020

Mengetahui,

Koordinator Clinical Teacher/CT

Stase Keperawatan Medikal Bedah

Noordiani., Ns, M.Kep., Sp.Kep.MB Noordiani., Ns, M.Kep., Sp.Kep.MB

NIP. 19780317 200812 2 001 NIP. 19780317 200812 2 001
 A APPENDICITIS PERPORATION
Definisi
ETIOLOGI
Appendiks adalah ujung seperti jari yang kecil panjangnya kira-kira 10 cm Faktor utama penyebab appendicitis adalah penyumbatan pada lumen
(94 inci), melekat pada sekum tepat dibawah katup ileosekal. Appendiks berisi appendiks, hal ini muncul karena (Manjoer, 2010):
makanan dan mengosongkan diri secara teratur ke dalam sekum. Karena - Fekalit atau feses yang mengeras
pengosongannya tidak efektif dan lumennya kecil, appendiks cenderung - Cacing atau parasite
menjadi tersumbat dan rentan terhadap infeksi. - Infeksi bakteri misalnya: E.coli, streptocokus
Appendicitis merupakan suatu peradangan pada appendiks atau inflamasi akut pada - MANIFESTASI
Tumor atau keganasanKLINIS
pada sekum
kuadran bawah kanan dari rongga abdomen. - Makanan yang sulit dicerna
1. Nyeri tekan pada abdomen seperti biji-bijian.
kuadran kanan bawah
Appendisitis perforasi adalah pecahnya apendiks yang sudah gangren yang menyebabkan pus
KOMPLIKASI 2. Anoreksia, mual dan muntah
Perforasi Appendiks
masuk ke dalam yang sehingga
rongga perut dapat berkembang menjadi
terjadi peritonitis umum.peritonitis atauapendiks
Pada dinding abses.
Gejalanya mencakup demam dengan suhu 37,7 o
C atau lebih tinggi, nyeri abdomen 3. Tegang pada perut
tampak daerah perforasi dikelilingi oleh jaringan nekrotik.
yang terus menerus. 4. Demam
Perforasi dapat menyebabkan pendarahan internal dan sepsis, selain itu dapat 5. Tanda roving : nyeri yang timbul dengan melakukan palpasi kuadran kiri
mengakibatkan abses pada perut atau kerusakan permanen pada usus, bahkan bawah.
dapat menyebabkan kematian jaringan usus.
PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Foto polos abdomen : gambaran fekalit
2. Pemeriksaan darah lengkap: pemeriksaan hitung jumlah leukosit (lebih dari
18.000 sel/mm
3. USG untuk menenumakan gambaran appendicitis
4. CT Scan abdomen
 PATHWAY

Appendiks Fekalit, cacing, infeksi bakteri

Obstruksi

Mukosa terbendung

Pelebaran appendiks

Peningkatan tekanan intraluminal Nyeri Akut

Aliran darah terganggu

Ulserasi dan invasi bakteri

pada appendiks

APPENDICITIS

Thrombosis pada vena intramural

Pembengkakan dan iskemia

 TD dan nadi menurun,
suhu tubuh menigkat
 Distensi abdomen Perforasi Risiko Infeksi
 Nyeri tekan seluruh
abdomen
Peritonitis

Defisien Volume Cairan

Pembedahan Ansietas

Risiko Konstipasi
 ASUHAN KEPERAWATAN APPENDICITIS

PENGKAJIAN
DIAGNOSIS KEPERAWATAN
1 Identitas
1. Nyeri akut
2 Keluhan utama
2. Defisien volume cairan
3 Riwayat kesehatan
3. Ansietas
4 Pemeriksaan fisik
4. Risiko infeksi
5 Pemeriksaan diagnostik
5. Risiko Konstipasi
6 Pola fungsi kesehatan

Nyeri Akut Defisien Volume Cairan

NOC : Keseimbangan Cairan
NOC : Kontrol Nyeri
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 24
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x
jam, kekurangan volume cairan klien teratasi.
60 menit, diharapkan nyeri klien berkurang.
Kriteria Hasil :
Kriteria Hasil : 1. Turgor kulit normal
1. Klien mampu mengontrol nyeri (tahu  penyebab
2. Membran mukosa lembab
nyeri, mampu menggunakan tehnik
3. Serum elektrolit
nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri, mencari
4. Pusing
bantuan)  
2. Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan
NIC : Manajemen Cairan
menggunakan manajemen nyeri
3. Tanda vital dalam rentang normal : TD (systole - Pertahankan intake dan output cairan
110-130mmHg, diastole 70-90mmHg), HR(60- - Monitor status hidrasi
100x/menit), RR (16-24x/menit), suhu (36,5- - Monitor indikasi kekurangan cairan
37,5oC) - Atur pemasukan cairan
4. Klien tampak rileks, mampu tidur/istirahat.
- Konsultasikan dengan tenaga kesehatan lain
NIC : Manajemen Nyeri jika gejala kekurangan cairan menetap atau
- Kaji tingkat nyeri, lokasi nyeri, dan karakteristik memburuk
nyeri
- Jelaskan pada pasien tentang  penyebab nyeri NIC: Monitor Cairan
- Ajarkan tehnik untuk  pernafasan diafragmatik - Tentukan jumlah dan jenis intake/asupan cairan
lambat / napas dalam serta kebiasaan eleminasi
- Berikan aktivitas hiburan (ngobrol dengan anggota
- Tentukan faktor-faktor risiko yang mungkin
keluarga)
- Observasi tanda-tanda vital menyebabkan ketidakseimbangan cairan
- Kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian (misalnya, kehilangan albumin, terapi diuretik
analgesik. dll)
- Tentukan apakah pasien mengalami kehausan
NIC: Monitor Tanda-Tanda Vital atau gejala perubahan cairan (misalnya, pusing,
- Monitor TD, nadi, suhu dan frekuensi nafas. sering berubah pikiran, melamun, mudah
- Monitor tekanan darah saat pasien duduk, tersinggung, mual)
berbaring, dan berdiri.
- Monitor TD, nadi, dan frekuensi nafas sebelum,
- Periksa turgor kulit dengan memegang jaringan
selama, dan setelah pasien beraktivitas, sekitar tulang seperti tangan dan tulang kering
- Inisiasi dan pertahankan perangkat pemantauan mencubit dengan lembut
suhu tubuh secara terus menerus dengan tepat - Monitor berat badan
- Monitor pola nafas abnormal - Cek kembali asupan dan pengeluaran dengan
- Identifikasi penyebab dan perubahan vital sign. terapi intravena, makanan, minuman
 Ansietas Risiko Infeksi Risiko Konstipasi
NOC : Tingkat Kecemasan NOC : Kontrol Risiko NOC : Eliminasi Usus
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 x
24 jam, kecemasan klien berkurang. 24 jam, diharapkan resiko infeksi klien dapat dicegah. 24 jam, diharapkan konstipasi klien teratasi.
Kriteria Hasil : Kriteria Hasil : Kriteria Hasil :
1. Tidak dapat beristirahat 1. Mengidentifikasi factor risiko 1. Pola eliminasi
2. Perasaan gelisah 2. Klien bebas dari tanda-tanda infeksi 2. Feses lembut dan berbentuk
3. Melaporkan ansietas menurun sampai tingkat 3. Menunjukan kemampuan untuk mencegah 3. Pengeluaran feses tanpa bantuan
teratasi timbulnya infeksi 4. Nyeri pada saat BAB
4. Tampak rileks 4. Mengenali perubahan status kesehatan
NIC : Manajemen Konstipasi
NIC : Pengurangan Kecemasan NIC : Perlindungan Infeksi - Monitor tanda dan gejala konstipasi
- Evaluasi tingkat ansietas, catat verbal dan non - Monitor adanya tanda dan gejala infeksi sistemik - Monitor hasil produksi pergerakan usus (feses),
verbal pasien dan local meliputi frekuensi, konsistensi, bentuk, volume
- Jelaskan dan persiapkan untuk tindakan - Monitor kerentanan terhadap infeksi dan warna
prosedur sebelum dilakukan - Tingkatkan asupan nutrisi yang cukup - Dukung peningkatan asupan cairan, jika tidak ada
- Jadwalkan istirahat adekuat dan priode - Anjurkan asupan cairan yang tepat kontraindikasi
penghentian tidur - Anjurkan istirahat, peningkatan mobilitas dan - Instruksikan pada pasien/keluarga diet tinggi
- Bantu klien mengidentifikasi situasi yang latihan dengan tepat serat dengan cara yang tepat
memicu kecemasan - Ajarkan pasien dan keluarga bagaimana cara - Tinjau ulang pola diet, jumlah, dan tipe masukan
- Anjurkan keluarga untuk menemani di samping menghindari infeksi cairan.
klien. - Laporkan adanya dugaan infeksi.
NIC : Manajemen Pengobatan
NIC : Terapi Relaksasi NIC : Kontrol Infeksi - Tentukan obat apa yang diperlukandan kelola
- Monitor kapasitas fisik dan mental untuk - Kaji adanya tanda-tanda infeksi pada area insisi menurut resepdan protocol
berpartisifasi dalam aktivitas relaksasi - Monitor tanda-tanda vital, perhatikan demam, - Monitor pasien mengenai efek terapeutik obat
- Libatkan pasien dalam rencana aktivitas menggigil, berkeringat dan perubahan mental. - Konsultasi dengan professional perawatan
relaksasi - Lakukan teknik isolasi sesuai tindakan pencegahan kesehatan lainnya untuk meminimalkan jumlah
- Bantu klien untuk memilih aktivitas relaksasi - Cuci tangan sebelum dan sesudah kegiatan dan frekuensi obat yang dibutuhkan agar
yang sesuai perawatan pasien didapatkan efek trapeutik
- Observasi tindakan-tindakan pencegahan - Pertahankan teknik aseptik ketat pada perawatan - Monitor efek samping obat
keamanan luka
- Monitor respon emosi, fisik dan social terhadap - Ajarkan pasien dan keluarga mengenai tanda dan
dilakukannya aktivitas relaksasi. gejala infeksi dan kapan harus melaporkannya
 KASUS 7
Seorang pasien bernama Tn. K berusia 54 tahun, berjenis kelamin laki-laki
dengan alamat di Jl. Nanggerang. Pendidikan terakhir SMP, suku sunda, agama
islam, status perkawinan kawin, pekerjaan wiraswasta, No Rekam Medik 1137xxx
dirawat di ruang bedah umum dengan diagnosis medis APP Perforasi. Pasien
masuk rumah sakit karena mengeluh nyeri hebat pada perut bagian bawah.
Pasien mengatakan nyeri pada daerah perut kanan bawah, nyeri yang dirasakan
sudah sejak 3 hari, pasien juga mengeluhkan perut terasa panas dan mual (tanpa
disertai muntah) SMRS. Pada hari minggu tanggal 4 Nopember 2018 nyeri yang
dirasakan bertambah parah sehingga pasien di bawa oleh keluarga ke klinik
terdekat, dokter dari klinik mendiagnosa pasien susp. Cholelitiasi dan
menyarankan untuk secepatkan dirujuk ke RSUD Dr. Slamet untuk dilakukan
pemeriksaan dan penanganan lebih lanjut. Keluhan pasien saat ini adalah nyeri
dengan kriteria P: pasien mengatakan nyerinya bertambah saat pasien bergerak;
Q: seperti tertusuk dan terasa panas; R: daerah perut; S: skala 4; T: nyeri yang
dirasakan terus-menerus. Pasien juga mengeluhkan perut terasa begah.
Keluarga mengatakan ini pertama kalinya pasien masuk rumah sakit. Pasien tidak
ada riwayat kecelakaan dan pasien post op appendiktomi. Pasien tidak ada riwayat
alergi dan tidak memiliki riyawat penyakit. Riwayat pengobatan paisen
sebelumnya yaitu mengonsumsi obat-obatan analgetik yang dibeli di warung saat
merasakan badan terasa tidak enak dan pasien mengatakan jarang mengecek
kesehatannya ke pusat pelayanan kesehatan. Pasien hanya berobat saat sakit yang
dirasakannya tidak sembuh dengan obat yang dibeli di warung.
Peran pasien dalam keluarga adalah sebagai kepala keluarga, suami dan sebagai
ayah dari anaknya (1 orang). Hubungan pasien dengan orang terdekat terjalin
dengan baik, tidak ada masalah. Pasien jarang berkomunikasi dengan pasien lain
karena tidak memungkinkan dengan kondisi pasien yang sedang sakit namun
pasien dapat berkomunikasi dengan baik saat ditanya oleh perawat. Pasien
mengatakan tidak ada efek perubahan peran yang berarti saat pasien sakit. Pasien
patuh dalam menjalani perawatan, dan pasien kooperatif dengan perawat saat
perawatan dilakukan. Bahasa yang digunakan sehari-hari ialah Bahasa sunda.
Pasien mengatakan percaya dengan agama yang dianutnya. Kegiatan keagamaan
SMRS yaitu pasien sering mengikuti kegiatan kegamaan setiap 1 minggu sekali
dan beribadah 5 waktu, namun saat di RS pasien mengatakan tidak bisa beribadah
karena sakit. Pasien bersikap dengan baik dan tidak memerlukan bantuan spiritual.
Saat ini pasien puasa dan mengeluh perut terasa penuh dan kembung. Pasien
minum air putih sebanyak 2 sendok per jam. Defekasi pasien yaitu 3 hari 1 kali,
sedikit, lembek, berwarna kuning dan berbau khas fases. Tanggal defekasi terakhir
yaitu pada 8 Nopember 2018. Tidak ada masalah defekasi dan tidak ada
penggunaan alat bantu (laksatif/pispot). Sedangkan, pasien berkemih sebayak 500
ml (pada jam 09.00), berwarna kuning pekat. Pasien menggunakan diapers dan
terpasang kateter (tanggal 6-11-2018). Tidak ada permasalah dalam berkemih.
Pasien tidak mengeluh sakit pinggang, palpasi dan perkusi ginjal tidak ada nyeri
serta kondisi blast normal (tidak teraba penuh).

Pemeriksaan struktur abdomen menunjukkan I: Tidak ada asites, lesi, perdarahan,

sikatrik, umbilicus normal. Struktur abdomen datar. Terpasanga drain pada
abdomen kanan dengan jumlah cairan 100 cc berwarna merah dan terdapat luka
operasi area abdomen dengan panjang ±6 cm, A: BU 9 kali/menit, P: Terdapat
nyeri tekan pada kuadran bawah abdomen. P: Hipertimpani pada 4 kuadran
(Terdapat distensi abdomen). Pasien terpasang NGT (tanggal 7-11-2018),
terdapat residu berwarna hitam kehijauan sebanyak 30 cc dan kantong NGT
penuh terisi udara. Terpasang drain pada abdomen kanan dengan cairan sebanyak
100cc berwarna merah dan terapi intravena / parenteral terpasang infus RL 20
tpm.

Terkait tidur dan istirahat pasien mengeluh tidurnya tidak nyenyak karena nyeri
yang diraksakan, tidur siang pasien selama ± 1 jam dan tidur malam ±4 jam.
Aktivitas pasien hanya di tempat tidur, perawatan diri pasien dibantu orang lain
dan juga alat. Pernafasan pasien normal dengan frekuensi 24 kali/menit,
kedalaman normal dan irama regular serta bunyi napas vesikuler. Pasien tidak ada
riwayat merokok, tidak ada riwayat asma/bronchitis/emfisema dan penyakit paru
dalam keluarga. Saat ini pasien tidak ada mengeluh batuk, tidak ada sputum, tidak
terlihat adanya penggunaan otot bantu napas dan tidak ada suara napas tambahan.

Frekuensi nadi pasien terhitung sebanyak 90 kali/menit dengan irama regular dan
TD:120/60mmHg serta suhu: 36,50C. Capillary refill: < 2 detik. Tidak ada keluhan
nyeri dada, palpitasi dan tidak ada riwayat penyakit jantung dalam keluarga. Suhu
ekstrimitas teraba hangat. Kesadaran pasien Compos Mentis (E4 V5 M6).

Rentang gerak terhambat dengan skala kekuatan otot 5-5-5-5. Keseimbangan dan
cara jalan pasien tidak terkaji. Bentuk tulang belakang normal, genggaman
tangan/reflex: normal. Pasien tidak menggunakan tongkat/walker/prostese. Tidak
ada nyeri, kekakuan, edema dan deformitas pada persendian.
TERAPI MEDIS
Nama Obat Aturan pakai

Ranitidin 2x1

Ketorolac 3x1

Cefotaxine

Inf. PCT 500mg k/p

RL 20 tpm

PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Pemeriksaan Laboratorium (tanggal 4-11-2018; hasil dari Al-Yamin

Medical Center)
Nama Test Hasil Unit Nilai Normal

Hematologi

 Hemoglobin 12,7 g/dl 13.0 - 17.0 (L)

 Hematocrit
37.5 % 40 - 48
 Leukosit
 Trombosit 7.900 /mm3 4.000 - 10.000

110.000 /mm3 150.000 - 450.000

Urine

 Warna Kuning Coklat

 PH
6.0
 B.J
 Nitrit 1.015
 Eritrosit
+

>30 / lpd

2. Pemeriksaan Laboratorium (tanggal 4-11-2018; hasil dari IGD RSUD

dr. Selamet)
Nama Test Hasil Unit Nilai Normal

Hematologi

 Hemoglobin 13,3 g/dl 16.0 - 18.0 (L)

 Hematocrit
  Leukosit 35 % 40 - 52
 Trombosit
10.140 /mm3 3.800 - 10.600
 Eritrosit
110.000 /mm3 150.000 - 440.000

3,82 Juta/mm3 3,5-6,5

Kimia Klinik

 AST (SGOT) 25 U/L s/d 37

 ALT (SGPT)
20 U/L s/d 40
 Ureum
 Kreatinin 62 mg/dL 20-50
 Glukosa Darah Sewaktu
1.5 mg/dL 0.7- 1.2

75 mg/dL <140
 PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Nama Mahasiswa : Sari Jumarlin Oktaviona, S.Kep

NIM : 2030913320022
Kelompok :C
Tgl praktik/mgg ke : ............................................../...............................................
Tgl/jam Pengkajian : ...................../.............Tgl/jam MRS : ....................../..............
Identitas Pasien :
Nama : Tn. K
Umur : 54 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Jl. Nanggerang
Pendidikan terakhir : SMP
Suku : Sunda
Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Wiraswasta
No Rekam Medik :1137xxx
Diagnosa :APP Perforasi
P
Keadaan Umum : Pasien tampak meringis menahan nyeri pada abdomen

Keluhan Utama : Nyeri dan terasa panas pada daerah perut bagian bawah serta
mual

1. Pola Persepsi Kesehatan dan Penanganan Kesehatan

Alasan masuk rumah sakit : Pasien mengatakan nyeri pada daerah perut
kanan bawah, nyeri yang dirasakan sudah sejak 3 hari, pasien juga
mengeluhkan perut terasa panas dan mual (tanpa disertai muntah) SMRS.
a. Riwayat penyakit sekarang : Pasien tidak memiliki riwayat penyakit sekarang
b. Riwayat penyakit dahulu : Pasien tidak memiliki riwayat penyakit dahulu
c. Riwayat penyakit keluarga :
..........................................................................................................................
..........................................................................................................................
..........................................................................................................................
Riwayat medik dan sosial Riwayat pengobatan
 Kecelakaan : Tidak ada  Sebelumnya: Pasien
 Dirawat : Tidak ada mengonsumsi obat-obatan
 Operasi : Post Appendiktomi analgetik yang dibeli di warung
 Alergi : Tidak ada  Saat ini : Ranitidine 2x1,
 Penyakit …………………………... Ketorolac 3x1, Cefotaxin, Inf.
PCT 500mg, RL
 Lain-lain
..........................................................  Persepsi klien tentang kesehatan :
.......................................................... Pasien mengatakan jarang
.......................................................... mengecek kesehatannya ke pusat
.......................................................... pelayanan kesehatan. Pasien
.......................................................... hanya berobat saat sakit yang
.......................................................... dirasakannya tidak sembuh
.......................................................... dengan obat yang dibeli di
warung.
Diagnosa
keperawatan: ........................................................................................................
...............................................................................................................................
.....................
...............................................................................................................................
2. Pola Nutrisi – Metabolik
Intake nutrisi sebelum sakit Intake nutrisi saat sakit
 Makanan  Makanan
................................................................ Pasien saat ini sedang puasa
................................................................
................................................................
................................................................
 Minuman  Minuman
................................................................ Pasien minum air putih sebanyak 2
................................................................ sendok per jam
................................................................
 Nafsu makan  Nafsu makan
................................................................ ...........................................................
................................................................ ...........................................................
 Muntah  Muntah
................................................................ ...........................................................
................................................................ ...........................................................
 Keluhan /masalah yang  Keluhan /masalah yang
mempengaruhi asupan nutrisi mempengaruhi asupan nutrisi
................................................................ .............................................................
................................................................ .............................................................

 Keadaan kulit, rambut dan kuku

………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………..
BB : TB : Suhu :36,5oC
 Kelembaban kulit………………Warna kulit ……………Turgor……………….
 Kondisi kulit………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….
 Kuku……………………………………………………………………………....
 Rambut dan kepala ………………………………………………………………
…....……………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….………
 Kelenjar tiroid ……………………………………………………………………
 JVP ……………………………………………………………………………….
 Kaku kuduk ………………………………………………………………………
 Mukosa bibir ……………………………………………………………………..
 Kebersihan mulut …………………………………………………………...........
 Peradangan tonsil ………………………………………………………………...
 Gigi ………………………………………………………………………………
 Penggunaan NGT : Pasien terpasang NGT
 Terapi intravena / parenteral : Terpasang infus RL 20 tpm.
Diagnosa
keperawatan: ........................................................................................................
......................
3. Pola Eliminasi
 Tanggal defekasi terakhir : 8 November 2018
 Frekuensi defekasi…………konsistensi: Sedikit Lembek warna: Kuning
 Masalah defekasi: Tidak ada masalah
 Penggunaan alat bantu (laksatif/pispot): Tidak ada penggunaan alat bantu
 Bising usus : 9 kali/menit
 Struktur abdomen
 I : Tidak ada asites, lesi, perdarahan, sikatrik, umbilicus normal. Struktur
abdomen datar. Terpasang drain pada abdomen kanan dengan jumlah
cairan 100 cc berwarna merah dan terdapat luka operasi area abdomen
dengan panjang ±6 cm
 A : BU 9 kali/menit
 P : Terdapat nyeri tekan pada kuadran bawah abdomen
 P : Hipertimpani pada 4 kuadran
 Distensi : Terdapat distensi abdomen
 Nyeri tekan : Terdapat nyeri tekan pada kuadran bawah abdomen
 Lain-lain ………………………………………………………………..........
 Frekuensi berkemih……………….....jumlah: 500 ml Warna: Kuning Pekat
 Penggunaan alat bantu berkemih: Pasien menggunakan diapers dan
terpasang kateter (tanggal 6-11-2018)
 Keluhan /masalah berkemih : Tidak ada masalah
 Sakit pinggang: Tidak ada
 Palpasi ginjal: Palpasi dan perkusi ginjal tidak ada nyeri
Diagnosa
keperawatan: ........................................................................................................
......................
4. Pola Aktivitas – Latihan
Kemampuan perawatan diri:
SMRS MRS
Aktivitas
0 1 2 3 4 0 1 2 3 4
Mandi
Berpakaian/ berdandan
Eliminasi/ toileting
Mobilitas di tempat tidur
Berpindah
Berjalan
Naik tangga
Berbelanja
Memasak
Pemeliharaan rumah
Skor:
0 = mandiri 1 = alat bantu 2 = dibantu orang lain
3 = dibantu orang lain & alat 4 = tergantung/tidak mampu
Kebersihan diri:
Di rumah
 Mandi : ........................  /hr
 Gosok gigi : ........................  /hr
 Keramas : ....................  /mgg
 Potong kuku : ....................  /mgg
Di rumah sakit
 Mandi : ........................  /hr
 Gosok gigi : ........................  /hr
 Keramas : ....................  /mgg
 Potong kuku : ....................  /mgg
Pernapasan
 Frekuensi napas : 24x/menit kedalaman : Normal irama : Reguler
 Bunyi napas : Vesikuler
 Riwayat merokok : Tidak ada
 Riwayat asma/ bronchitis/ emfisema : Tidak ada
 Riwayat penyakit paru dalam keluarga: Tidak ada
 Batuk : Tidak ada
 Penggunaan otot bantu napas : Tidak ada
 Suara napas tambahan : Tidak ada
 Adanya sputum : Tidak ada
 Lain-lain : pemeriksaan dada
 I :................................................................................................................
....................................................................................................................
....................................................................................................................
 P:................................................................................................................
 P:................................................................................................................
 A :...............................................................................................................
....................................................................................................................
Sirkulasi
 Frekuensi nadi : 90x/menit irama : Reguler TD: 120/60 mmHg
 Perkusi dada.....................................................................................................
 Nyeri dada: Tidak ada
 Capillary refill: < 2 detik
 Edema...............................................................................................................
 Palpitasi: Tidak ada
 Suhu ekstrimitas.: Teraba hangat
 Riwayat penyakit jantung dalam keluarga: Tidak ada

Mobilitas
 Pola latihan yang biasa dilakukan....................................................................
 Aktivitas di waktu luang………………………sejak sakit ………………….
 Rentang gerak: Terhambat Skala kekuatan otot: 5-5-5-5
 Keseimbangan dan cara jalan…………… Bentuk tulang belakang: Normal
 Genggaman tangan/ refleks..............................................................................
 Penggunaan tongkat/ walker/ prostese: Tidak ada
 Persendian: Nyeri: Tidak ada kekakuan: Tidak ada edema: Tidak ada
deformitas: Tidak ada
 Lain-lain: Pengkajian nyeri
P: Nyeri bertambah saat bergerak
Q: Seperti tertusuk-tusuk dan panas
R: Daerah Perut
S: 4 (1-10)
T: Terus-menerus
Diagnosa
keperawatan: ........................................................................................................
......................
5. Pola Istirahat dan Tidur
 Waktu tidur : sebelum sakit………………………..saat sakit: Tidak ada
 Keluhan yang mempengaruhi tidur : Pasien mengeluh tidurnya tidak
nyenyak karena nyeri yang diraksakan
 Keluhan letih : ………………………….........................................................
 Lingkaran gelap di mata …………………………..........................................
 Penggunaan hipnotik / sedasi …………………………..................................
Diagnosa
keperawatan: ........................................................................................................
6. Pola Kognitif – Persepsi
1. Fungsi penglihatan : ........................................................................................
2. Posisi bola mata : .............................................................................................
3. Gerakan mata : .................................................................................................
4. Konjungtiva : ...................................................................................................
5. Kornea : ...........................................................................................................
6. Sklera : .............................................................................................................
7. Pupil :...............................................................................................................
8. Keluhan nyeri : ................................................................................................
9. Pemakaian alat bantu penglihatan : .................................................................
 Fungsi
pendengaran : .......................................................................................
 Struktur luar telinga : .......................................................................................
………………………………………………………………………………..
 Cairan dari telinga : .........................................................................................
 Perasaan penuh dalam telinga : .......................................................................
 Tinnitus : .........................................................................................................
.
 Keluhan nyeri : ................................................................................................
 Penggunaan alat bantu dengar : .......................................................................
 Fungsi penciuman : .........................................................................................
 Kondisi hidung : ..............................................................................................
 Cairan dari hidung : .........................................................................................
 Vertigo ………………………....... Pusing………………….........................
 Tingkat kesadaran: Compos Mentis GCS: E4 V5 M6
Diagnosa
 Kemampuan mengambil keputusan................................................................
keperawatan: ........................................................................................................
………………………………………………………………………………..
...............................................................................................................................
.....................
...............................................................................................................................
7. Pola Persepsi Diri – Konsep Diri
 Persepsi klien tentang penyakitnya…………………………………………..
………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………..
 Harapan setelah dirawat ………………………………………......................
………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………..
 Persepsi klien tentang diri ……………………………………………….......
………………………………………………………………………………..
 Ekspresi afek/ emosi ……………………………………………………........
………………………………………………………………………………..
 Isyarat nonverbal perubahan harga diri………………………………............
………………………………………………………………………………..
 Lain-lain ……………………………………………………………………..
Diagnosa
keperawatan: ........................................................................................................
...............................................................................................................................
.....................
...............................................................................................................................
8. Pola Seksualitas – Reproduksi
 Dampak sakit terhadap seksualitas : ................................................................
 Riwayat haid : ..................................................................................................
 Pemeriksaan payudara sendiri : .......................................................................
 Keluhan mengenai keturunan : ........................................................................
 Tindakan pengendalian kelahiran : ..................................................................
 Riwayat penyakit hubungan seksual : .............................................................
 Keluhan gatal-gatal : .......................................................................................
 Lain-lain …………………………………………………………………….

Diagnosa
keperawatan: ........................................................................................................
...............................................................................................................................
.....................
...............................................................................................................................
9. Pola Koping – Toleransi Stres
 Cara pengambilan keputusan klien : ................................................................
………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………..
 Stresor dalam 1 tahun terakhir : .......................................................................
 Koping yang biasa digunakan : .......................................................................
 Pengobatan untuk mengatasi stress : ...............................................................
 Kecemasan : .....................................................................................................
 Sistem pendukung : .........................................................................................
………………………………………………………………………………..
 Perilaku yang ditunjukkan klien : ....................................................................
………………………………………………………………………………..
 Lain-lain ………………………………………………………………….......
Diagnosa
keperawatan: .........................................................................................................
...............................................................................................................................
....................
...............................................................................................................................
10. Pola Peran – Hubungan
 Peran dalam keluarga : Pasien dalam keluarga adalah sebagai kepala
keluarga, suami dan sebagai ayah dari anaknya (1 orang)
 Hubungan dengan orang terdekat : Hubungan pasien dengan orang terdekat
terjalin dengan baik, tidak ada masalah
 Interaksi dengan pasien lain : Pasien jarang berkomunikasi dengan pasien
lain karena tidak memungkinkan dengan kondisi pasien yang sedang sakit
 Cara berkomunikasi : Pasien dapat berkomunikasi dengan baik saat ditanya
oleh perawat
 Efek perubahan peran : Pasien mengatakan tidak ada efek perubahan peran
yang berarti saat pasien sakit.
 Perilaku selama dirawat : Pasien patuh dalam menjalani perawatan, dan
pasien kooperatif dengan perawat saat perawatan dilakukan.
 Bahasa yang digunakan sehari-hari : Bahasa yang digunakan sehari-hari
ialah Bahasa sunda.
 Lain-lain ………………………………………………………………...........

Diagnosa
keperawatan: .........................................................................................................
...............................................................................................................................
....................
...............................................................................................................................
11. Pola Nilai – Kepercayaan
 Persepsi klien tentang agama : Pasien mengatakan percaya dengan agama
yang dianutnya
 Kegiatan keagamaan : Kegiatan keagamaan SMRS yaitu pasien sering
mengikuti kegiatan kegamaan setiap 1 minggu sekali dan beribadah 5
waktu, namun saat di RS pasien mengatakan tidak bisa beribadah karena
sakit.
 Sikap terhadap nilai : Pasien bersikap dengan baik
 Bantuan spiritual : tidak memerlukan bantuan spiritual.
 Lain-lain ………………………………………………………………...........

Diagnosa
keperawatan: .........................................................................................................
...............................................................................................................................
....................
...............................................................................................................................
 TERAPI MEDIS
Rute
Nama Obat Dosis Indikasi
Pemberian
Ranitidin adalah obat yang digunakan
untuk menangani gejala atau penyakit
yang berkaitan dengan produksi asam
Ranitidin IV 2x1 berlebih di dalam lambung. Produksi
asam lambung yang berlebihan dapat
membuat memicu iritasi dan peradangan
pada dinding lambung dan saluran
pencernaan.
Ketorolac adalah obat untuk meredakan
nyeri dan peradangan. Obat ini sering
digunakan setelah operasi atau prosedur
Ketorolac IV 3x1 medis yang bisa menyebabkan
nyeri.Ketorolac merupakan obat golongan
antiinflamasi nonsteroid (OAINS) yang
memiliki bentuk sediaan tablet dan suntik
Untuk penatalaksanaan infeksi  dan
sebagai antibiotik profilaksis sebelum
Cefotaxine IV tindakan pembedahan, seperti
histerektomi abdomen atau vagina,
pembedahan pada saluran pencernaan dan
genitourinari
Meredakan nyeri ringan hingga sedang
Inf. PCT 500mg Inhalasi k/p seperti sakit kepala, sakit gigi, nyeri otot,
serta menurunkan demam.
Indikasi atau Kegunaan Ringer Laktat
(RL) umumnya digunakan sebagai cairan
hidrasi dan elektrolit serta sebagai agen
RL 20 tpm alkalisator. Obat ini juga diberikan untuk
meringankan beberapa kondisi,
diantaranya adalah: Tetani hipokalsemik.
Ketidakseimbangan elektrolit tubuh.
Diare. Luka bakar.
PEMERIKSAAN PENUNJANG

3. Pemeriksaan Laboratorium (tanggal 4-11-2018; hasil dari Al-Yamin

Medical Center)
Nama Test Hasil Unit Nilai Normal

Hematologi

 Hemoglobin 12,7 g/dl 13.0 - 17.0 (L)

 Hematocrit 37.5 % 40 - 48
 Leukosit 7.900 /mm3 4.000 - 10.000
 Trombosit 110.000 /mm3 150.000 - 450.000

Urine
 Warna Kuning Coklat
 PH 6.0
 B.J 1.015
 Nitrit +
 Eritrosit >30 / lpd

4. Pemeriksaan Laboratorium (tanggal 4-11-2018; hasil dari IGD RSUD dr.

Selamet)
Nama Test Hasil Unit Nilai Normal

Hematologi

 Hemoglobin 13,3 g/dl 16.0 - 18.0 (L)

 Hematocrit 35 % 40 - 52
 Leukosit 10.140 /mm3 3.800 - 10.600
 Trombosit 110.000 /mm3 150.000 - 440.000
 Eritrosit 3,82 Juta/mm3 3,5-6,5
Kimia Klinik

 AST (SGOT) 25 U/L s/d 37

 ALT (SGPT) 20 U/L s/d 40
 Ureum 62 mg/dL 20-50
 Kreatinin 1.5 mg/dL 0.7- 1.2
 Glukosa Darah Sewaktu 75 mg/dL <140
 ANALISA DATA
Data Etiologi Masalah
Ds:
- Klien mengatakan jarang mengecek kesehatannya ke
pusat pelayanan kesehatan
- Klien mengatakan mengonsumsi obat – obatan
analgetik yang diberli di warung saat merasa tidak
Kurang pengetahuan tentang program Ketidakefektifan manajemen
enak badan
pengobatan teraupetik kesehatan
- Klien mengatakan kurang mengerti akan penyakitnya
Do:
- Klien tampak kurang mengerti terkait kondisi
penyakitnya

Ds: Agen cidera fisik (luka post op) Nyeri akut

- Klien mengatakan nyeri pada daerah perut kanan
bawah dan perut terasa penuh dan kembung
- Klien mengatakan karakteristik nyerinya:
o P: Nyeri akibat luka post operasi, nyerinya
bertambah saat klien bergerak
 o Q: Nyeri seperti tertusuk dan terasa panas
o R: Daerah perut kanan bawah
o S: skala 4, sedang (1-10)
o T: Terus menerus
- Klien mengatakan tidurnya sering tidak nyenyak
karena nyeri yang dirasakan
- Klien mengatakan rentang geraknya terhambat
akibat nyeri dan aktivitasnya dibantu oleh orang
lain serta alat
Do:
- Klien tampak meringis menahan nyeri
- Pemeriksaan struktur abdomen didapatkan:
o I: Terpasang drain pada abdomen kanan dengan
jumlah cairan 100 cc berwarna merah dan
terdapat luka operasi area abdomen kanan
bawah dengan panjang ±6 cm
o A: BU 9 kali/menit
o P: Terdapat nyeri tekan pada kuadran bawah
 abdomen
o P: Hipertimpani pada 4 kuadran (Terdapat
distensi abdomen)
- Aktivitas klien tampak hanya di tempat tidur,
perawatan diri dibantu orang lain dan juga alat.
- Rentang gerak tampak terhambat
- Klien mendapatkan terapi inj. Ketorolac 3 x 1 amp

Ds: Prosedur bedah Kerusakan integritas jaringan

- Klien mengatakan terdapat luka post operasi pada
daerah perut kanan bawah
Do:
- Tampak adanya luka post op pada perut bawah kanan
klien
- Pemeriksaan struktur abdomen didapatkan:
I: Terpasang drain pada abdomen kanan dengan
jumlah cairan 100 cc berwarna merah dan terdapat
luka operasi area abdomen kanan bawah dengan
panjang ±6 cm
 A: BU 9 kali/menit
P: Terdapat nyeri tekan pada kuadran bawah abdomen
- P: Hipertimpani pada 4 kuadran (Terdapat distensi
abdomen)
Adanya selang nasal (NGT) dengan
kondisi terkait:
- Terpasangnya selang NGT pada
tanggal 7-11-2018
Risiko aspirasi
- Terdapat residu berwarna hitam
kehijauan sebanyak 30 cc
- Terdapat distensi abdomen

Prosedur invasif dengan kondisi terkait: Risiko infeksi

- Terdapat nyeri tekan dan luka post
operasi pada daerah perut kanan
bawah bawah dengan panjang ±6 cm
- Terpasang drain pada abdomen
kanan bawah dengan cairan
sebanyak 100 cc berwarna merah,
- Terpasangnya selang NGT pada
tanggal 7-11-2018 dan Kateter pada
tanggal 6-11-2018,
- Hasil data lab dari IGD RSUD dr.
Selamet pada tanggal 4-11-2018
didapatkan Hb 13,3 gr/dl,
hematokrit 35% dan nilai trombosit
110.000 /mm3, sedangkan
pemeriksaan nitrit urine di Al-Yamin
Medical Center hasilnya (+)
 PRIORITAS MASALAH
Nama klien: Tn.K Ruangan/kamar:
Umur: 54 tahun No. RM: 1137xxx
Tanggal Paraf
No. Masalah Keperawatan Ditemukan Teratasi (Nama Perawat)
Sari Jumarlin
1 Nyeri akut b.d agen cidera fisik (luka post op) 9-11-2018
Oktaviona, S.Kep
Sari Jumarlin
2 Risiko aspirasi b.d adanya selang nasal (NGT) 9-11-2018
Oktaviona, S.Kep
Sari Jumarlin
3 Kerusakan integritas jaringan b.d prosedur bedah 9-11-2018
Oktaviona, S.Kep
Sari Jumarlin
4 Risiko infeksi b.d prosedur invasif 9-11-2018
Oktaviona, S.Kep
Ketidakefektifan manajemen kesehatan kurang pengetahuan Sari Jumarlin
5 9-11-2018
tentang program teraupetik Oktaviona, S.Kep
 INTERVENSI KEPERAWATAN

DIAGNOSIS
NOC NIC Rasional
KEPERAWATAN
Nyeri akut Setelah dilakukan tindakan Pemberian Analgesik (2210) Pemberian analgesic
keperawatan selama 1x60 menit - Tentukan lokasi, karakteristik, - Mengetahui tingkat nyeri yang
berhubungan
diharapkan nyeri berkurang dengan kualitas dan keparahan nyeri dirasakan sehingga dapat
dengan agen kriteria: sebelum mengobati pasien membantu memberikan intervensi
Tingkat Nyeri (2102) - Cek adanya riwayat alergi obat yang tepat
cidera fisik (luka
- Nyeri berkurang (3  4) - Cek perintah pengobatan dan cara - Menghindari agar tidak terjadi hal
post op) / 00030 - Ekpresi wajah tidak meringis (3  pemberian sesuai instruksi yang berakibat fatal pada pasien
4) - Monitor tanda vital sebelum dan - Pemberian obat yang tepat
- Tanda vital dalam batas normal (5) sesudah pemberian analgetik - Perubahan tanda-tanda vital
- Berikan analgetik berdasarkan tipe terutama suhu dan nadi merupakan
Kontrol Nyeri (1605) dan keparahan nyeri salah satu indikasi peningkatan
- Mampu mengontrol nyeri - Dokumentasikan respon terhadapa nyeri yang dialami pasien
(mengetahui penyebab nyeri, mampu analgesik dan adanya efek - Obat-obatan analgetik akan
menggunakan teknik nonfarmakologi samping memblok reseptor nyeri sehingga
untuk mengurangi nyeri) (3  4) nyeri tidak dapat dipersepsikan
- Menyatakan rasa nyaman dan dapat Manajemen Nyeri (1400) - Membantu memberikan intevensi
berisitirahat setelah nyeri berkurang - Lakukan pengkajian nyeri secara selanjutnya untuk nyeri
(3  4) komprehensif (PQRST) termasuk
lokasi, karakteristik, durasi, Manajemen Nyeri
frekuensi, kualitas dan faktor - Pengkajian secara komperhensip
presipitasi bertujuan untuk mengumpulkan
- Observasi reaksi nonverbal dari informasi dari pasien tentang
 ketidaknyamanan keluhan yang dialamai(nyeri)
- Pastikan perawatan analgesik klien - Untuk mencari tahu faktor yang
dilakukan dengan tepat dapa memperberat/megurangi
- Berikan informasi mengenai nyeri nyeri guna agar pasien dapat
seperti penyebab myeri, berapa merasakan rasa nyaman
lama nyeri akan dirasakan dan - Pemberian analgesic yang tepat
antisipasi ketidaknyamanan akibat dapat membantu mengurangi nyeri
prosedur secara cepat
- Ajarkan tentang teknik - Mengajarkan pasien prinsip
nonfarmakologi, seperti tekhnik manajemen nyeri yaitu :
relaksasi tarik nafas dalam, terapi mengenali jenis nyeri, lakukan
musik, terapi aktifitas, hipnosis) penilaian nyeri, segera menangani
- Dukung istirahat / tidur klien yang nyeri yang dirasa, memahami
adekuat untuk mengurangi nyeri pengobatan
- agar dapat diatasi dengan tepat
Peningkatan Tidur (1850) atau dihilangkan
- Jelaskan pentingnya tidur yang - Mengajarkan tindakan pengontrol
cukup selama masa perawatan seperti relaksasi atau nafas dalam
- Berikan lingkungan yang sesuai berguna untuk pengurangan nyeri
dan nyaman (cahaya, kebisingan, tanpa obat
suhu kasur, kebersihan tempat
tidur) Peningkatan Tidur
- Bantu untuk menghilangkan - membantu pasien untuk
situasi stres atau gangguan meningkatkan jam tidur
sebelum tidur bermanfaat dalam peningkatan
- Anjurkan untuk tidur di siang hari kesehatan pasien
untuk memenuhi kebutuhan tidur - menyesuaikan lingkungan untuk
- Kolaborasi pemberian obat tidur meningkatkan tidur berguna untuk
 sesuai indikasi
Bantuan Perawatan Diri (1800)
- Monitor kemapuan perawatan diri
secara mandiri
- Dorong pasien untuk melakukan
aktivitas normal sehari-hari sampai
batas kemampuan pasien
- Minta keluarga untuk membantu
aktivitas yang tidak bisa pasien
lakukan secara mandiri
- Ciptakan rutinitas aktivitas
perawatan diri
mencapai kualitas dan kuantitas
tidur yang diharapkan
- mendiskusikan dengan pasien dan
keluarga teknik meningkatkan
tidur bermanfaat untuk membantu
meningkatkan kesehatan
- Tidur siang membuat pasien lebih
rileks dan tidak stress
- Penggunaan obat tidur jika
diperlukan dan disesuaikan dengan
resep agar mendapatkan efek
terapeutik obat yang sesuai
Bantuan perawatan diri
- Monitor kemampuan mandiri
pasien dalam merawat dirinya jika
perlu dibantu atau menggunakan
alat
- Dalam melakukan kegiatan positif
sehari-hari dapat membantu pasien
memahami dan mengetahui
perawatan diri
- Menginformasikan kepada
keluarga untuk tetap membantu
pasien dalam perawatan diri ketika
pasien tidak mampu
melakukannya secara mandiri
- Pantau kemmpuan kemandirian

Risiko aspirasi b.d Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 8 jam (per shift),
adanya selang
aspirasi tidak terjadi dengan kriteria
nasal (NGT) / hasil :
Fungsi gatrointestinal (1015)
00039
- Warna cairan lambung baik (5)
- Jumlah risidu lambung dalam batas
normal (5)
- Distensi abdomen berkurang (3  4)
- Tidak terjadi refluks lambung (5)
- Perdarahan gastrointestinal tidak ada
(5)
Pecegahan aspirasi (3200)
- Monitor tingkat kesadaran, reflek
batuk dan kemampuan menelan
- Skiring adanya disfagia
- Pertahankan kepatenan jalan nafas
- Minimalisir obat – obatan yang
yang diketahui memperlambat
pengosongan lambung
- Monitor status pernafasan klien
(frekuensi nafas, irama,
kedalaman, penggunaan otot bantu
nafas, saturasi oksigen)
- Periksa posisi NGT sebelum
pemberian makanan jika ada
- Periksa risidu cairan lambung pada
selang NGT
- Jangan beri makan jika risidu
terlalu banyak (misal lebih dari
250 cc pada selang NGT)
- Berikan perawatan mulut
Pengaturan posisi (0840)
- Berikan tempat tidur yang nyaman
untuk posisi klien
pasien namun jika pasien tidak
mampu maka harus memerlukan
bantuan baik perawat maupun
anggota keluarga
Pencegahan Aspirasi
- Faktor risiko utama terjadinya
aspirasi ialah penurunan tingkat
kesadaran
- Selain penurunan kesadaran,
kepatenan jalan napas juga dapat
menjadi risiko terjadinya spirasi
- Obat-obatan yang memperlambat
pengosongan lambung seperti
metoclopramide dan domperidone
- Tanda aspirasi harus
diidentifikasi sesegera mungkin
untuk mencegah aspirasi lebih
lanjut dan memulai pengobatan
yang dapat menyelamatkan jiwa
- Memastikan selang NGT sampai
dilambung atau tidak
- Residu menunjukkan
pengosongan lambung yang
tertunda dan dapat menyebabkan
distensi abdomen, yang mengarah
ke emesis reflux
- Menghindari komplikasi yang
dapat terjadi

Kerusakan Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 3x24 jam,
integritas jaringan
integritas jaringan dalam keadaan
berhubungan membaik dengan kriteria hasil :
Integritas jaringan: kulit dan
dengan prosedur
membran mukosa (1101)
bedah / 00044 - Perfusi jaringan adekuat (4  5)
- Integritas kulit membaik / luka tidak
terbuka (5)
- Tidak ada nekrosis (4  5)
Penyembuhan luka: Primer (1102)
- Luka terutup dan tidak berbau (5)
- Eritema di sekitar kulit berkurang (3
 4)
- Edema sekitar luka berkurang (4 
- Berikan klien posisi semi fowler - Mencegah terjadinya mulut kotor
untuk mencegah aspirasi akibat bakteri
- Monitor status oksigenasi sebelum
dan sesudah perubahan posisi klien Pengaturan Posisi
pada pasien - Dengan tempat tidur yang
nyaman pasien akan merasakan
rileks dan tenang
- Posisi semi fowler untuk pasien
agar mudah bernapas dan
mencegah obsruksi juga aspirasi
- Meninjau perubahan status
kesehatan pasien
Pengecekan Kulit (3590) Pengecekan Kulit
- Periksa kondisi luka operasi - Menentukan adanya perubahan
dengan tepat status pada pasien
- Periksa kulit dan selaput lendir - Mengurangi kontaminasi bakteri,
terkait dengan adanya kemerahan, meningkatkan proses
edema, suhu / kehangatan ekstrim penyembuhan
dan pengeluaran drainase - Menghindari terjadinya risiko
- Monitor tanda – tanda infeksi pada terjadinya infeksi dan kerusakan
daerah luka integritas kulit
- Lakukan langkah – langkah untuk - Mengurangi kemungkinan
mencegah kerusakan lebih lanjut terjadinya kerusakan kulit sekitar
dengan meningkatkan sirkulasi luka
pada luka seperti memberikan - Menentukan intervensi
kasur yang nyaman & bersih serta selanjutnya berdasarkan kondisi
menjadwalkan reposisi pasien
- Dokumentasi perubahan membran
 5) mukosa Perawatan Luka
- Tidak ada drainase purulen pada luka - Melihat perkembangan luka,
(4  5) Perawatan luka (3660) apakah terjadi kontaminasi atau
- Drainase sanguinis dari drain mulai - Angkat balutan dan plester perekat tidak
berkurang (3  4) - Monitor karakteristik luka - Menentukan perawatan luka
- Suhu kulit tidak mengalami termasuk pengeluaran drainase, basah atau luka kering
peningkatan (5) warna, ukuran dan bau - Normal saline dapat digunakan
- Bersihkan dengan normal saline sebagai pembasuh luka
atau pembersih yang tidak bercun - Menvegah terjadinya infeksi
- Berikan perawatan pada insisi luka akibat virus atau bakteri
dengan teknik aseptik / steril - Salep dan obat digunakan untuk
- Oleskan salep atau obat terapi proses penyembuhan luka yang
untuk mempercepat proses cepat
penyembuhan luka - Sesuaikan balutan luka kering dan
- Berikan balutan yang sesuai luka basah untuk perawatan
dengan jenis luka pasien
- Ganti balutan sesuai dengan - Menghindari terjadinya infeksi
jumlah eksudat dan drainase baik akibat balutan yang tidak diganti
pada luka / drain - mengangkat sisa balutan yang
- Periksa luka dan kondisi drain menempel pada balutan dan
setiap kali ganti balutan nekrotomi jaringan yang mati
- Bandingkan dan catat setiap - menentukan tindakan yang dapat
perubahan luka dan banyaknya dilakukan selanjutnya
cairan pada drain - diet yang baik untuk
- Kolaborasi dalam pemberien diet penyembuhan luka
Risiko infeksi Setelah dilakukan asuhan keperawatan Perlindungan infeksi (6550) Perlindungan infeksi
selama 3x24 jam diharapkan klien - Monitor adanya tanda dan gejala - memantau tanda dan gejala dari
berhubungan
tidak mengalami infeksi area
dengan prosedur pembedahan xxxxx dengan kriteria infeksi sistemik dan lokal pada kemungkinan adanya infeksi
hasil : luka post op, drain, kateter danberguna untuk kecepatan
invasif / 00004
Keparahan Infeksi (0703) NGT penanganan
- Tidak ada kemerahan pada luka (3  - Monitor kerentanan terhadap
- membantu dalam melakukan
4) infeksi
intervensi yang tepat
- Tidak ada pus (5) - Batasi jumlah pengunjung
- Cairan luka tidak berbau busuk (5) - Pakai sarung tangan steril dan- menghindari terjadinya infeksi
- Demam tidak ada (5) - teknik
pertahankan teknik aseptik dalam aseptic membantu
- Nyeri berkurang (3  4) setiap perawatan mengurangi terjadinya infeksi
- Tidak ada nanah dalam urine (5) - Cuci tangan sebelum dan sesudah secara cepat
melakukan tindakan - Cuci tangan untuk mencegah
- Periksa kulit dan selaput lendir
terjadinya peneybaran bakteri dan
untuk adanya kemerahan,
virus
kehangatan ekstrim, atau drainase
- Anjurkan peningkatan mobilitas- membersihkan dan menyiapkan
dan latihan tempat untuk prosedur invasif
- Anjurkan istirahat yang cukup untuk mencegah adanya
- Ajarkan klien dan keluarga untukkontaminasi bakteri maupun virus
mengenal tanda – tanda infeksi- menghindari terjadinya risiko
dan menghindarinya decubitus
- Kolaborasi pemberian antibiotik
- istirahat yang cukup berguna bagi
yang sesuai
ketahan tubuh
Kontrol infeksi (6540) - pantau kerentanan / tanda gejala
- Ganti peralatan perawatan per infeksi
klien - menyarankan pasien untuk
- Anjurkan pengunjung dan klien meminum antibiotik yang sesuai
 untuk menjaga kebersihan dengan karena antibiotik yang depat dapat
menggunakan teknik cuci tangan mencegah infeksi bakteri
yang tepat
- Pastikan teknik perawatan luka Kontrol infeksi
yang tepat
- menghindari terjadinya infeksi
Perawatan selang: gastrointestinal yang diakibatkan oleh pasien lain
/ NGT (1874) - Cuci tangan untuk mencegah
- Kaji indikasi pemasangan selang terjadinya peneybaran bakteri dan
NGT sesuai indikasi virus
- Monitor adanya sensasi kenyang, - pantau perawatan luka terhadap
mual & muntah kerentanan / tanda gejala infeksi
- Monitor jumlah, warna,
konsistensi output NGT Perawatan selang:
- Berikan perawatan hidung dan
Gastrointestinal
mulit tiga sampai empat kali sehari
- Berikan perawatan kulit di sekitar - jika pasien tidak memungkinkan
penyisipan selang NGT untuk makan melalui mulut dapat
- Copot selang NGT jika dilakukan pemasangan NGT
diindikasikan - mencegah terjadinya pasien
memuntahkan makanan yang
Perawatan selang: perkemihan diberikan
(1876)
- mengetahui apakah terdapat
- Tentukan indikasi untuk
digunakannya kateter urine permasalahan atau tidak yang
- Pastikan penempatan kantung terjadi di gastrointestinal
drainase di bawah permukaan - membersihkan hidung dan mulut
 kandung kemih
- Jaga kebersihan tangan sebelum,
selama, dan setelah pemasangan
kateter dan perawatan
- Pertahankan kepatenanan sistem
kateter urine
- Bersihkan kateter urine eksternal
secara rutin
- Ganti kateter urine dan gunakan
perangkat kateter yang aman
sesuai indikasi
- Catat karakteristik drainase urine
- Bersihkan daerah sekitar kulit
pemasangan kateter secara berkala
- Monitor adanya terkait distensi
kandung kemih
- Lepaskan selang kateter jika
diindikasikan
secara rutin untuk menghindari
terjadinya infeksi yang disebabkan
virus atau bakteri
- perawatan kulit dapat mencegah
terjadinya kerusakan integritas
- Lepaskan selangkan NGT jika
pasien sudah diindikasikan bisa
makan melalui mulut
Perawatan Selang: perkemihan
- mengetahui indikasi pemasangan
selang (drain) dan atau kateter
untuk memantau dan memberikan
perawatan dengan tepat
- memastikan penempatan kantung
drainase tepat untuk mendapatkan
manfaat yang sesuai
- untuk melindungi diri sebdiri dan
pasien dari risiko kontaminasi /
infeksi bakteri
- Monitoring atau memantau
kepatenen kateter atau drainase
selang untuk mendapatkan fungsi
yang sesuai dengan yang
 diharapkan
- mengganti selang / kateter secara
rutin sesuai indikasi dan protokol
bertujuan untuk mencegah risiko
infeksi pada pasien dan menjaga
kebersihan.
- Menenukan tindakan yang tepat
- Menghindari terjadinya kerusakan
integritas kulit
- Jika pasien diindikasikan untuk
dilepaskan selang kateter
Ketidakefektifan Setelah dilakukan tindakakn Pengajaran proses penyakit (5602) Pengajaran proses penyakit
keperawatan selama 3x45 menit, 1. Kaji tingkat pengetahuan klien - Pengetahuan pasien sangat
manajemen
diharapkan manajemen kesehatan dan keluarga terkait dengan berpengaruh dalam memahami
kesehatan menjadi efektif dengan kriteria hasil: proses penyakit yang spesifik proses penyakit
Pengetahuan: Manajemen penyakit 2. Jelaskan patofisiologi penyakit - Menjelaskan patofisiologi terkait
berhubungan
akut (1844) dan bagaimana hubungannya penyakit untuk memberikan
dengan kurang - Mengetahui faktor penyebab dengan anatomi dan fisiologi informasi kepada pasien
penyakit (2  4) sesuai kebutuhan - Menjelaskan tanda dan gejala
pengetahuan
- Mengenali tanda dan gejala (2  4) 3. Jelaskan tanda dan gejala terkait penyakit untuk memberikan
tentang program - Mengetahui cara agar tidak terjadi penyakit yang umum sesuai informasi kepada pasien
komplikasi (2  3) kebutuhan - Menjelaskan proses penyakit
teraupetik / 00078
- Mengetahui regimen pengobatan 4. Jelaskan mengenai proses untuk memberikan informasi
yang tepat 2  4) penyakit pada klien dan kepada pasien
- Memahami efek samping obat (2  keluarga - Menjelaskan komplikasi yang
4) 5. Jelaskan cara agar tidak terjadi mungkin terjadi berguna untuk
- Mengetahui diet yang dianjurkan (2 komplikasi pada klien dan memberikan gambaran jika
 4) keluarga penyakit yang dialami tidak
- Mengetahui cara memperoleh 6. Jelaskan manfaat dari kepatuhan ditangani dengan tepat
kesembuhan (2  4) terhadap pengobatan yang tepat - Menjelaskan efek samping yang
pada klien dan keluarga mungkin terjadi berguna untuk
Manajemen diri: penyakit akut 7. Jelaskan efek samping obat memberikan gambaran mengenai
(3102) beserta diet yang dianjurkan tujuan pengobatan
- Menyesuaikan tingkat aktifitas pada klien dan keluarga - Instruksi yang sesuai dapat
selama sakit (3 4) 8. Instruksikan pada klien dan memberikan pesan dan manfaat
- Menggunakan strategi yang efektif keluarga mengenai tindakan bagi penerimanya
dalam meningkatkan kenyamanan (3 untuk memperoleh kesembuhan
 4) dalam proses pengobatan Konseling
- Mematuhi tindakan pengobatan yang - Hubungan terapeutik sangat
direkomendasikan (5) Konseling (5240) penting untuk proses pengobatan
1. Bangun hubungan terapeutik - Agar pesan yang disampaikan
2. Tunjukkan empati, kehangatan dapat diterima dengan baik oleh
dan ketulusan pasien
3. Sediakan informasi faktual - Informasi yang sesuai dapat
terkait diagnosis dan kondisi memberikan pesan dan manfaat
penyakit klien bagi penerimanya
4. Sediakan informasi terkait - Informasi yang sesuai dapat
tindakan yang akan dilakukan memberikan pesan dan manfaat
demi kesembuhan klien bagi penerimanya
5. Identifikasi adanya perbedaan - Agar dapat dilakukan intervensi
pandangan klien terhadap situasi selanjutnya
dengan pandangan dari tim
- Prosedur yang sesuai sebelm
tenaga kesehatan
pengobatan bermanfaat untuk
6. Identifikasi strategi yang efektif
penentua dalam pemberian
 dalam menng pengobatan
7. Dukung keputusan positif klien - strategi yang sesuai bertujuan
dan keluarga untuk mengembangkan potensi
diri yang ada pada pasien
- Agar pesan yang disampaikan
dapat diterima dengan baik

Banjarbaru, Oktober 2020

Sari Jumarlin Oktaviona, S. Kep

NIM. 2030913320022
 DAFTAR PUSTAKA

De Jong W, Sjamsuhidajat R, 2014, Buku Ajar Ilmu Bedah Edisi 2, EGC: Jakarta.

Guyton AC, dan Hall, 2007, Buku Ajar Fisiologi Kedokteran, Ed: ke-9, EGC:
Jakarta.

Herdman TH, Kamitsuru S, 2018, NANDA International Nursing Diagnosis:

Definitions and Classification 2018 – 2020. Oxord: Wiley Blackwell.

Manjoer, Arief, 2010, Kapita Selekta Kedokteran edisi 3 cetakan 1, Media

Aesculapsus: Jakarta.

Moorhead Sue, Jhonson Marion, Maas Meridean L, Et all, 2016, Nursing

Outcomes Classification, Mosby.

Moorhead Sue, Jhonson Marion, Maas Meridean L, Et all, 2016. Nursing

Interventions Classification, Mosby.

Smeltzer & Suzzane C, 2011, Keperawatan Medikal Bedah Brunner & Suddarth
Edisi 8 vol.2, EGC: Jakarta.