Anda di halaman 1dari 21

PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN MATERNITAS PADA

PERIODE INTRANATAL

Nama Mahasiswa : Nur Wulan Maulida, S. Kep


NIM : 1930913320001
Tempat Praktek : Ruang VK Bersalin
Tanggal Praktek : 30 September – 5 Oktober 2019
Tanggal Pengkajian : , Pukul. wita

DATA UMUM
Inisial Klien :
Umur :
Pekerjaan :
Pendidikan Terakhir :
Suku bangsa :
Status perkawinan :
Nama Suami :
Alamat :
Pekerjaan :
Agama :
Pendidikan terakhir :

DATA UMUM KESEHATAN


1. Tinggi Badan cm / berat Badan kg
2. Berat badan sebelum hamil kg
3. Masalah kesehatan khusus :
4. Obat – obatan :
5. Alergi (makanan / obat-obatan / bahan tertentu :
6. Diet khusus :
7. Menggunakan alat bantu : gigi tiruan / kaca mata / kontak lensa / alat
dengar, lain-lain, sebutkan :
8. Frekuensi BAB kali / hari, masalah :
9. Frekuensi BAK kali / hari, masalah :
10. Kebiasaan waktu tidur :

DATA UMUM MATERNITAS


1. Kehamilan sekarang direncanakan (ya/tidak) :
2. Status obstetrikus : Usia kehamilan :
3. HPHT : Tafsiran partus :
4. Jumlah anak dirumah :
Tempat Komplikas
BB
N Jenis Cara persalina i selama Keadaan Umu
lahi
o Kelamin lahir n dan proses saat ini r
r
penolong persalinan
1 Perempua Norma Bidan 2 kg Tidak ada Sehat/hidu 8 th
n l klinik p

2 Bidan 3 kg Tali pusar 4 th


Perempua Norma klinik terlilit Sehat/hidu
n l p

5. Mengikuti kelas prenatal ( ya / tidak ) :

6. Jumlah kunjungan selama kehamilan ini :

7. Masalah kehamilan yang lain


a. Trimester I :
b. Trimester II :
c. Trimester III :

8. Masalah kehamilan sekarang :

9. Kontrasepsi yang pernah dipakai dan masalah yang pernah dialami selama
penggunaan alat konterasepsi ini :

Rencana KB setelah kehamilan ini :

10. Makanan bayi sebelumnya ASI / PASI :

11. Pendidikan kesehatan yang ingin ibu dapatkan selama perawatan (Lingkari
tanda didepan option) :

Setelah bayi lahir siapa yang diharapkan membantu : suami / teman / orang
tua atau yang lain :

Masalah persalinan yang lalu :


RIWAYAT PERSALINAN SEKARANG
1. Mulai persalinan (kontraksi / pengeluaran pervaginam) :

2. Keadaan kontraksi (frekuensi dalam 10 menit, lamanya , kekuatan ) :

3. Frekuensi dan kekuatan denyut jantung janin :


4. Pemeriksaan fisik :
Kenaikan berat badan selama kehamilan :
Tanda vital :
a. Kepala / leher
Mata :
Telinga :
Hidung :
Mulut :
Tenggorokan :
Leher :
b. Dada (jantung, paru-paru) :

c. Payudara :

d. Abdomen (secara umum dan pemeriksaan) :

e. Kontraksi :

f. DJJ :

g. Ekstrimitas (edema / tidak) :

h. Refleks :

i. GCS :
5. Pemeriksaan dalam
Tanggal Oleh Hasil
pemeriksaan
12-06-2017 dr. Deddy Madakusuma sp.Og TFU 2 jari di bawah prosesus
Jam 11.00 xipoideus (31 cm), punggung-
kanan, Presentasi kepala
(konvergen) belum masuk PAP
DJJ :141 x/menit, pemeriksaan
VT : Portio teraba lunak, bukaan

6. Ketuban (utuh / pecah) :


Tidak, utuh
Ya, pecah
Tanggal/ jam :
Warna :

7. Laboratorium
Tanggal dan jenis Hasil pemeriksaan Interpretasi
pemeriksaan normal
(10-06-2017)
WBC 4,0-10,0 6,5 x 103/UL
Lymph# 0,8-4,0 0,8 x 103/UL
Mid# 0,1-0,9 0,5 x 103/UL
Gran# 2,0-7,0 5,2 x 103/UL
Lymph% 20,0-40,0 13,0 %
Mid% 3,0-9,0 7,0 %
Gran% 50,0-70,0 80,0 %
HGB 12,0-16,0 9,6 g/dL
RBC 3,50-5,50 3,92 x 106/UL
HCT 37,0-50,0 31,3%
MCV 82,0-95,0 80,1 fL
MCH 27,0-31,0 24,4 pq
MCHC 32,0-36,0 30,6 g/dL
RDW-CV 11,5-14,5 18,3 %
RDW-SD 35,0-56,0
PLT 150-4500,108-0,282
50,4 fL
233 x 103/UL0,179 %

8. Terapi yang diberikan


Tanggal Jenis terapi Rute Dosis Indikasi terapi
terapi
11 Juni Infus RL Intravena 500 cc Memenuhi kebutuhan cairan
2017 10 tpm

Ora 100 mg
Vitamin
(Fe)
500mg
As M

Meningkatkan kadar Hb

Anti peradangan dan anakteri

DATA PSIKOSOSIAL
Penghasilan keluarga setiap bulan :

Bagaimana perasaan anda terhadap kehamilan sekarang :

Bagaimana perasaan pasangan anda terhadap kehamilan sekarang :

Jelaskan respon sibling terhadap kehamilan sekarang :


LAPORAN PERSALINAN
Kala I
Tanggal Jam Hasil Observasi
12-06-2017 13.00 - Pasien mengatakan mengeluh nyeri perut
- Pasien mengatakan nyeri hilang timbul
- Pasien mengatakan nyeri skala 4 (nyeri
sedang)
- Pasien mengatakan nyeri sampai pasien
susah untuk bergerak dan beraktivitas
- Pasien tampak meringis
- TD : 130/90 mmHg
- N : 89 x/m
- R : 18 x/m
- T : 36,7 oC
- His 2 x 10 menit selama 30 detik
- Pasien mengatakan cemas dan khawatir
dengan kondisi bayinya
- Pasien mengatakan ini merupakan
kehamilan yang paling berat
- Pasien takut peralinannya tidak berjalan
lancar

- Pasien tampak gelisah


- Wajah tampak tegang
ANALISA DATA
Nama klien :
Umur :

No Penyebab Masalah
Data (Symptom)
. (Etiologi) (Problem)
1 Ds : Dilatasi Nyeri
- Pasien mengatakan mengeluh nyeri perut Serviks Persalinan
- Pasien mengatakan nyeri hilang timbul
- Pasien mengatakan nyeri skala 4 (nyeri
sedang)
- Pasien mengatakan nyeri sampai pasien
susah untuk bergerak dan beraktivitas

Do :
- Pasien tampak meringis
- TD : 130/90 mmHg
- N : 89 x/m
- R : 18 x/m

- T : 36,7 oC
- His 2 x 10 menit selama 30 detik
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Tgl/jam Diagnosa Tujuan Intervensi Implementasi Evaluasi Paraf


Keperawatan
12/06/17 Nyeri Setelah diberikan Manajemen Nyeri: 1. Menanyakan masalah S: Yongki
14.00 Persalinan tindakan 1. Lakukan pengkajian nyeri,kualitas,lokasi,s - pasien mengatakan masih Meta
WITA b/d dilatasi keperawatan selama nyeri (pqrst) kala,dan waktu timbul merasakan nyeri
serviks 2x15 menit, 2. Mengajarkan teknik nyeri. - pasien mengatakan mengerti
diharapkan pasien nafas dalam dan cara 2. Membatasi jumlah terkait penjelasan yang
dapat beradaptasi memanajemen nyeri pengunjung yang diberikan oleh perawat
dengan nyeri lainnya masuk ke dalam O:
persalinan dengan 3. Mengkaji kontraksi ruagan. - pasien dapat melakukan
kriteria hasil: uterus dan nyeri 3. Mengajarkan teknik teknik nafas dalam
Kontrol Nyeri: ketidaknyamanan nafas - pasien masih terlihat
1. Pasien dapat dalam,melakukan meringis
melakukan pemijatan (massase) - TD:130/80 mmHg
teknik dan mengajak pasien N :82x/menit
manajemen untuk berbicara R : 20x/menit
nyeri (distraksi) T :36,40c
2. Pasien dapat A: masalah belum teratasi
mengontrol P: lanjut
nyeri
kan intervensi
Kala II
Tanggal Jam Hasil Observasi
13/06/2 05.00 - Pasien mengatakan ada perasan ingin
keluar dari janinnya
- Pasien mengatakan nyeri dirasakan terus
menerus
- Pasien mengatakan nyeri skala 6
(sedang)
- Pasien mengatakan nyeri pada bagian
kemaluannya
- Pasien merintih kesakitan
- Sudah dilakukan induksi pada jam 21.00
WITA tadi malam
- Bukaan sudah lengkap

017
ANALISA DATA

Nama klien :
Umur :
No Penyebab Masalah
Data (Symptom)
. (Etiologi) (Problem)
1 Ekspulsi Fetal Nyeri
Persalina

Ds :
- Pasien mengatakan ada perasan
ingin keluar dari janinnya
- Pasien mengatakan nyeri
dirasakan terus menerus
- Pasien mengatakan nyeri skala 6
(sedang)
- Pasien mengatakan nyeri pada
bagian kemaluannya
Do :
- Pasien merintih kesakitan
- Sudah dilakukan induksi pada jam
21.00 WITA tadi malam
- Bukaan sudah lengkap

n
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Tgl/jam Diagnosa Tujuan Intervensi Implementasi Evaluasi Paraf


Keperawatan
13/06/17 Nyeri Setelah diberikan Manajemen Nyeri: 1. Membantu pasien S: Ira
05.00 Persalinan tindakan 1. Lakukan pengkajian mengatur posisi tubuh - pasien mengatakan masih Bernad
WITA b/d ekspulsi keperawatan selama nyeri (pqrst) saat melahirkan nyeri
Fetal 2x15 menit, 2. Mengajarkan teknik 2. Menanyakan masalah O:
diharapkan pasien nafas dalam dan cara nyeri,kualitas,lokasi,s - pasien dapat mengikuti
dapat beradaptasi memanajemen nyeri kala,dan waktu timbul arahan untuk mengatur nafas
dengan nyeri lainnya nyeri. - pasien masih terlihat
persalinan dengan 3. Mengkaji kontraksi 3. Membatasi jumlah meringis
kriteria hasil: uterus dan nyeri pengunjung yang - TD:130/80 mmHg
Kontrol Nyeri: ketidaknyamanan masuk ke dalam N :82x/menit
1. Pasien dapat ruagan. R : 20x/menit
melakukan 4. Membantu T :36,40c
teknik mengarahkan pasien A: masalah belum teratasi
manajemen untuk mengatur nafas P: lanjutkan intervensi
nyeri atau melakukan nafas
2. Pasien dapat dalam
mengontrol
nyeri
Keadaan Umum bayi baru lahir
Berat badan :

Panjang badan :

Lingkar kepala :

Lingkar dada :

Lingkar perut :

Lingkar lengan atas :

APGAR SKOR
Karakteristik yang
No Tgl/Jam 1 5 10
dinilai

Denyut jantung 2 2 2
1
Pernafasan
1 2 2
13/06/17
Refleks
05.10 1 1 2
WITA
Tonus otot
1 1 2
Warna kulit
1 2 2

Total Menit 1 :
Menit 5 :
Menit 10 :

Kesimpulan :
Bayi Baru Lahir (BBL) lahir dengan usia kehamilan 42 minggu melahirkan
dengan cara persalinan normal dibantu prosedur induksi. Lahir dengan presentasi
kepala secara spontan dengan bantuan, bayi lahir dan menangis, pernafasan
spontan, berat badan 3100 gr, dan hasil AFGAR skor menunjukkan bayi normal
sehingga dilakukan perawatan lanjutan untuk mempertahankan kondisi bayi.

Kala III
Tanggal Jam Hasil Observasi
13/06/17 05.30 - Bayi sudah lahir
- Bayi tampak menangis
- Tampak ada darah bekas prosedur melahirkan
- Plasenta masih tersambung
- Perawat melakukan tindakan pemutusan tali
pusar dan pengeluaran plase
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
- nta
ANALISA DATA
Nama klien :
Umur :

No Penyebab Masalah
Data (Symptom)
. (Etiologi) (Problem)
1 - Dengan faktor Resiko
resiko pelepasan Perdarahan
plasenta
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Tgl/jam Diagnosa Tujuan Intervensi Implementasi Evaluasi Paraf


Keperawatan
13/06/17 Risiko Perdarahan Setelah dilakukan Pencegahan Yongki
05.40 dengan faktor tindakan keperawatan Perdarahan : S: - Meta
WITA resiko prosedur selama 1 x 30 menit, 1. Palpasi uterus 1. Melakukan palpasi
postpartum diharapkan tidak ada untuk uterus untuk O:
terjadi perdarahan memperhatikan mengecek uterus - Plasenta telah
dengan kriteria hasil: “ballooning” terhadap perdarahan dikeluarkan
Keparahan Kehilangan 2. Lakukan
darah : pemeriksaan TTV 2. Melakukan - Tidak ada tanda-
1. Perdarahn yang terjadi 3. Catat waktu dan pemeriksaan TTV tanda syok
kurang dari 500 cc mekanisme
3. Memantau dan - Darah yang keluar
2. Tidak ada tanda-tanda pelepasan plasenta
mencatat ± 300 cc
syok 4. Hindari menarik
tali pusat secara 4. Waktu pelepasan - TTV:
berlebihan plasenta menghndari
5. Observasi jumlah menarik tali pusat TD: 130/80 mmHg
darah yang keluar secara berlebihan T : 37 oC
N : 91 x/mnt
5. Mengobservasi RR : 20 x/mnt
jumlah cairan darah A: Masalah teratasi
yang kelar teratasi
P: hentikan inte
rvensi
Kala IV
Tanggal Jam Hasil Observasi
13/06/17 06.00 - Pasien mengatakan merasa lemah dan
lesu
- Pasien mengatakan tidak mampu
melakukan aktivitas
- Wajah tampak pucat
- Suara dan nada bicara tampak pelan
- Pasien tampak berbaring di tempat tidur
sesudah melakukan prosedur persalinan
- Mulut pasien tampak kering
- Turgor 2 detik
- TD : 120/80 mmHg
- N : 80 x/m
- R : 18 x/m
- T : 36,2 oC
- Pasien mengeluh nyeri pada abdomen
bagian bawah sekitar daerah luka
operasi.
P : nyeri semakin terasa saat bergerak
Q : seperti ditusuk-tusuk
R : di abdomen bagian bawah
S : skala nyeri 7 (0-10) (nyeri berat)
T : rentang waktu 3-4 menit
- Pasien tampak meringis

- Terdapat luka jahitan pada abdomen


ANALISA DATA
Nama klien :
Umur :

No Penyebab Masalah
Data (Symptom)
. (Etiologi) (Problem)
1 Ds : Kelesuan Keletihan
- Pasien mengatakan merasa lemah dan fisiologis
lesu
- Pasien mengatakan tidak mampu
melakukan aktivitas
Do :
- Wajah tampak pucat
- Suara dan nada bicara tampak pelan
- Pasien tampak berbaring di tempat tidur
sesudah melakukan prosedur persalinan
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Tgl/jam Diagnosa Tujuan Intervensi Implementasi Evaluasi Paraf


Keperawatan
13/06/17 Keletihan b/d Setelah dilakukan Management energy 1. Menayakan dan S: Iranad
07.00 1. Kaji status
kelesuan fisio tindakan keperawatan menjelaskan kepada 1. Pasien mengatakan
WITA
fisiologis pasien
logis selama 2x60 menit pasien terkait tidak ada pusing
yang
diharapkan kondisi kelelahan yang 2. Pasien mengatakan
mengakibatkan
pasien membaik,dengan dialami sudah makan
kelehan
kriteria hasil: 2. Melakukan 3. Pasien mengatakan
2. Monitor TTU
Tingkat Kelahan: pemeriksaan TTV lemah saat berdiri
3. Kolaborasi terapi
1. Tingkat kelahan 3. Menganjurkan pasien dan berjalan
farmakologi jika
pasien berkurang untuk makan O:
diperlukan
2. Tidak ada tanda- 4. Menganjurkan pasien 1. Pucat berkurang
4. Monitoring
tanda penurunan untuk tirah baring/is 2. Pasien tampak
intake nutrisi
energi 5. berbaring dan
5. Tingkatkan tirah
3. Tidak ada tanda- 6. istirahat
baring/pembataak
tanda penurunan 7. 3. TD:120/90 mmHg
kesadaran 8. N:8