FORMULIR TABULASI KOMUNITAS

PENGKAJIAN

NAMA PENGKAJI : Gunawan Rahman

KELAS : III B KEPERAWATAN

I. STRUKTUR KELUARGA
Tabel 1. Status Kepala Keluarga
NO. STATUS KEPALA KELUARGA JUMLAH % KET.
1. SUAMI IIIII
2. JANDA
3. DUDA
TOTAL 5

Tabel 2. Pekerjaan Kepala Keluarga

JENIS PEKERJAAN KEPALA
NO JUMLAH % KET
KELUARGA
.
1. NELAYAN
2. PETANI
3. PEDAGANG
4. PNS III
5. TNI / POLRI
6. PENSIUNAN
7. TIDAK BEKERJA
8. HONORER
9. LAIN-LAIN II
(WIRASWASTA/BURUH)

5
TOTAL

Tabel 3.Pendidikan Kepala Keluarga

JENIS PEKERJAAN KEPALA
NO JUMLAH % KET
KELUARGA
.
1. TIDAK SEKOLAH
2. SD
3. SMP II
4. SMU I
5. PT II

5
TOTAL

Tabel 4. Komposisi Penduduk Menurut Golongan Umur Dan Jenis Kelamin

JENIS KELAMIN
NO. JUMLAH % KET
GOLONGAN UMUR L P
1. 0 – 5 TAHUN
2. 6 – 12 TAHUN
3. 13 – 18 TAHUN III I 4
4. 19 – 35 TAHUN IIII I 5
5. 36 – 45 TAHUN IIII IIIII 9
6. 46 – 59 TAHUN I 1
 7.  60 TAHUN
12 7 19
TOTAL

Tabel 5. Tingkat Pendidikan Penduduk Berdasarkan Jenjang Pendidikan Formal.

NO. TINGKAT STATUS JUMLAH KE

PENDIDIKAN T
KK ISTRI ANAK LL JIWA %
1. TIDAK SEKOLAH
2. BELUM SEKOLAH
3. TK
4. SD II I 3
5. SMP II IIII 6
6. SMU I II IIIII 8
7. PT II I I 4
5 5 11 21
TOTAL

II. KEBIASAAN MAKAN DAN MINUM KELUARGA SEHARI-HARI

NO JENIS MAKANAN JUMLAH KET

1. MAKANAN POKOK+LAUK I
PAUK+SAYUR+BUAH+SUSU
2. MAKANAN POKOK+LAUK III
PAUK+SAYUR+BUAH
3. MAKANAN POKOK+LAUK PAUK+SAYUR I
4. MAKANAN POKOK+LAUK PAUK
5. MAKANAN POKOK SAJA
TOTAL 5

NO GARAM YG DIGUNAKAN JUMLAH KET

DALAM RUMAH TANGGA
1. BERYODIUM IIIII
2. TIDAK BERYODIUM
TOTAL 5

III. LINGKUNGAN FISIK

A. PERUMAHAN

Tabel 6. Jenis Rumah

NO. JENIS RUMAH JUMLAH % KET
1. PERMANEN 5
2. SEMI PERMANEN
3 PANGGUNG/KAYU
4 LAIN-LAIN (SEBUTKAN)
5
TOTAL

NO STATUS KEPEMILIKAN JUMLAH KET

RUMAH
1. MILIK PRIBADI III
2. KONTRAKAN I
3. RUMAH DINAS
4. NUMPANG I
TOTAL 5
 NO SISTEM PENERANGAN JUMLAH KET
1. LISTRIK IIIII
2. BUKAN LISTRIK
TOTAL 5

NO KEADAAN LANTAI RUMAH JUMLAH KET

1. TANAH
2. PLESTER
3. PAPAN
4. TEGEL/KERAMIK/UBIN IIIII
TOTAL 5

Tabel 7. Kondisi Kebersihan dalam Rumah

NO. KEBERSIHAN RUMAH JUMLAH % KET
1. BERSIH 5
2. TIDAK BERSIH
5
TOTAL

Tabel 8. Kondisi Kebersihan Halaman

NO. KEBERSIHAN HALAMAN JUMLAH % KET
1. BERSIH 5
2. TIDAK BERSIH
5
TOTAL

B. SUMBER AIR

Tabel 10. Sumber Air untuk Minum Waktu Musim Kemarau

AIR UNTUK MINUM SAAT
NO. JUMLAH % KET
KEMARAU
1. SUMUR POMPA IIIII
2. SUMUR GALI
3 AIR HUJAN
4 PAM
5 LAINNYA (AIR ISI ULANG)
5
TOTAL

Tabel 11. Sumber Air untuk Minum Waktu Musim Hujan

AIR UNTUK MINUM SAAT
NO. JUMLAH % KET
HUJAN
1. SUMUR POMPA IIIII
2. SUMUR GALI
3 AIR HUJAN
4 PAM
5 LAINNYA (AIR ISI ULANG)
5
TOTAL

Tabel 12. Air direbus Sebelum diMinum

AIR DIREBUS SEBELUM
NO. JUMLAH % KET
DIMINUM
1. YA 4
 2 TIDAK 1
5
TOTAL

Tabel 13. Alasan Air tidak direbus Sebelum di Minum

NO. ALASAN AIR TIDAK DIREBUS JUMLAH % KET
1. Memakai Air Isi Ulang 1
2.
3
1
TOTAL

Tabel 14. Jarak Sumber Air Dengan Septik Tank

JARAK SUMBER AIR DENGAN
NO. JUMLAH % KET
SEPTIK TANK
1. < 10 METER I
2. > 10 METER IIII
5
TOTAL

Tabel 15. Sumber Air untuk Mencuci dan Mandi Waktu Musim Kemarau
AIR UNTUK MENCUCI/MANDI
NO. JUMLAH % KET
SAAT KEMARAU
1. SUMUR POMPA IIIII
2. SUMUR GALI
3 AIR HUJAN
4 PAM
5 LAINNYA (SEBUTKAN)
5
TOTAL

Tabel 16. Sumber Air untuk Minum Waktu Musim Hujan

AIR UNTUK MENCUCI/MANDI
NO. JUMLAH % KET
SAAT HUJAN
1. SUMUR POMPA IIIII
2. SUMUR GALI
3 AIR HUJAN
4 PAM
5 LAINNYA (AIR ISI ULANG)
5
TOTAL

Tabel 17. Tempat Penampungan Air Minum

TEMPAT PENAMPUNGAN AIR
NO. JUMLAH % KET
MINUM
1. TERTUTUP IIIII
2. TERBUKA
5
TOTAL

C. PEMBUANGAN TINJA

Tabel 18. Jamban keluarga

NO. JAMBAN KELUARGA JUMLAH % KET
1. ADA IIIII
 2. TIDAK ADA
5
TOTAL

Tabel 19. Bila ya, apa jenis jambannya

NO. JENIS JAMBAN JUMLAH % KET
1. LEHER ANGSA
2. CEMPLUNG IIIII
3 LAIN-LAIN (SEBUTKAN)
5
TOTAL

Tabel 20. Kondisi jamban keluarga

NO. KONDISI JAMBAN JUMLAH % KET
1. TERPELIHARA IIIII
2 TIDAK TERPELIHARA
5
TOTAL

Tabel 21. Bila tidak, dimana tempat BAB keluarga

NO. TEMPAT BAB KELUARGA JUMLAH % KET
1. SUNGAI
2. SAWAH
3 SEMBARANG TEMPAT
4 MENUMPANG
5 LAIN-LAIN (SEBUTKAN)
TOTAL

D. CARA PEMBUANGAN SAMPAH

Tabel 22. Bagaimana Pengelolaan Sampah RT

NO. PENGELOLAAN SAMPAH JUMLAH % KET
1. DIKUMPULKAN DAN DIBAKAR
2. DIBUANG SEMBARANGAN
3 DITIMBUN DALAM TANAH
4 DISELOKAN
5 TEMPAT SAMPAH UMUM IIIII
6 DIBUANG KE PANTAI
7 LAIN-LAIN (SEBUTKAN)
5
TOTAL

E. FASILITAS SOSIAL DAN FASILITAS KESEHATAN

NO ADAKAH FASILITAS JUMLAH KET
PELAYANAN KESEHATAN
1. YA IIIII
2. TIDAK
5
 NO APAKAH KELUARGA JUMLAH KET
MENGGUNAKAN FASILITAS
PELAYANAN KESEHATAN
1. YA IIIII
2. TIDAK
5

III. KEBUTUHAN DALAM HIDUP SEHARI-HARI

KEBUTUHAN NUTRISI
NO PENGGADAAN MAKANAN JUMLAH KET
SEHARI - HARI
1. MEMBELI
2. MEMASAK SENDIRI IIIII
5

KOMPOSISI JENIS MAKANAN

NO JENIS MAKANAN KADANG SELALU JUMLAH KET
- ADA
KADANG
1. MAKANAN IIIII 5
POKOK/LAUK
PAUK
2. PROTEIN HEWANI IIIII 5
3. PROTEIN NABATI III II 5
4. SAYUR,BUAH,SUSU IIII I 5
20

IV. EKONOMI

Tabel 23. Penghasilan Keluarga Tiap Bulan

PENGHASILAN KELUARGA
NO. JUMLAH % KET
TIAP BULAN
1. KURANG DARI Rp. 200.000
2. Rp. 200.000 S/D Rp. 300.000
3. Rp. 300.000 S/D Rp. 500.000
4. DI ATAS Rp. 500.000. IIIII
5
TOTAL

V. PELAYANAN KESEHATAN DAN PELAYANAN SOSIAL

Tabel 24. Apakah Keluarga sudah/sering Mendapat Informasi tentang Kesehatan

APAKAH KELUARGA SUDAH JUMLAH % KET
NO. MENDAPAT INFORMASI
TENTANG KESEHATAN
1. YA IIIII
2. TIDAK
5
TOTAL

Tabel 25. Dimana Keluarga Melakukan Pemeriksaan Kesehatan

NO. P[EMERIKSAAN KESEHATAN JUMLAH % KET
1. PUSKESMAS IIIII
2. PUSTU/POSKESDES
 3. BALAI PENGOBATAN
4. RUMAH SAKIT
5. DOKTER PRAKTIK
6. PERAWAT/MANTRI
7. DUKUN
8. LAINNYA
5
TOTAL

VI. MASALAH MATERNAL DAN KB

A. KELUARGA BERENCANA

Tabel 50. Apakai Ibu Menjadi Akseptor ?

NO. AKSEPTOR KB JUMLAH % KET
1. YA IIIII
2. TIDAK
5
TOTAL

Tabel 51. Bila Ya, Alat Kontrasepsi Apa Yang digunakan !

NO. JENIS KONTRASEPSI JUMLAH % KET
1. PIL I
2. SUNTIK
3. AKDR
4. SUSUK IIII
5. KONDOM
5
TOTAL

VII. DEJARAT KESEHATAN

KEJADIAN KESAKITAN
APAKAH SAAT INI ADA JUMLAH KET
NO. ANGGOTA KELUARGA YANG
SAKIT
1. YA
2. TIDAK IIIII
5
TOTAL

BAGAIMNA KEBIASAAN JUMLAH KET

NO. BEROBAT JIKA ADA
KELUARGA YANG SAKIT
1. BELI OBAT SENDIRI IIIII
2. MEDIS
5
TOTAL

REMAJA
KEGIATAN REMAJA DI LUAR
NO. JUMLAH KET
SEKOLAH
1. KEAGAMAAN
2. KARANG TARUNA I
3. OLARAHGA IIII
5
TOTAL

NO. PENGGUNAAN WAKTU LUANG JUMLAH KET

1. MUSIK/TV III
2. OLAHRAGA I
3. REKREASI I
5
TOTAL