FORMULIR PENDAFTARAN TRAINER

PENGENALAN KEHIDUPAN KAMPUS BAGI MAHASISWA BARU (PKKMB) 2020

UNIVERSITAS NEGERI YOGYAKARTA

Nama lengkap
Nama panggilan
Tempat tanggal
lahir Foto 3x4
Fakultas
NIM
Prodi
Agama
Jenis kelamin
Alamat asal
Alamat di
Yogyakarta
Hobi
CP Pendaftar
CP Orang Tua
Riwayat penyakit

Motivasi mendaftar
Trainer

Motto hidup
Keahlian Public Speaking Menulis Korlap Lainnya (isi dibawah)
(bold atau lingkari
yang dipilih)
Fasilitas yang Laptop Kamera/Handycam Printer HT
dimiliki Kendaraan Drone …
(bold atau lingkari
yang dipilih)
 Riwayat Pendidikan Formal

Jenjang Pendidikan Nama Insitusi Pendidikan Tahun

SD
SMP
SMA
Perguruan Tinggi

Riwayat Pendidikan Informal

No. Jenjang Pendidikan Nama Institusi Pendidikan Tahun

Riwayat Pengalaman Organisasi

No. Nama Organisasi Jabatan / Peran Dalam Organisasi Tahun

 Riwayat Pengalaman Kepanitiaan

Jabatan/Peran dalam
No. Nama Kepanitiaan Tahun
Kepanitiaan

Riwayat Pengalaman Lain-Lain

No. Nama Kegiatan Peran dalam Kegiatan Tahun

Riwayat Prestasi Akademik

No. Nama Acara Prestasi yang Diraih Tahun

 Riwayat Prestasi Non-akademik

No. Nama Acara Prestasi yang Diraih Tahun

Riwayat Kesehatan Diri

No. Jenis Penyakit/Alergi Tahun

Scan/Foto KTM (depan/belakang)

Deskripsi Diri

Deskripsikan dirimu (kelemahan, kelebihan, sifat yang menonjol, dan lain-lain secara singkat!

Jawablah pertanyaan di bawah ini!

1. Materi apa yang ingin kamu sampaikan kepada Mahasiswa Baru UNY 2020?
 LEMBAR PERNYATAAN KOMITMEN

Dengan ini,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Program Studi :
Angkatan :

Siap mendaftarkan diri sebagai Trainer PKKMB UNY 2020 serta bertanggung jawab atas
kebenaran dan keaslian data yang saya isi. Apabila terindikasi kecurangan atau kepalsuan
data, saya siap menjalani konsekuensi yang ada.
Akan mematuhi keseluruhan mekanisme serta akan menjalankan amanah dengan sungguh-
sungguh jika terpilih sebagai Trainer PKKMB UNY 2020. Demikian pernyataan ini saya
buat untuk selanjutnya dapat dipertanggungjawabkan di kemudian hari.

...................., Juni 2020

(tanda tangan)

(Nama lengkap)