ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN TN A DENGAN

CRF (CHRONIC RENAL FAILURE) DI RUANG ICU

RSUD KARDINAH TEGAL

Oleh :

AFRIZAL TEGUH ALTRIANA

NIM : 16149014517004

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN HARAPAN BANGSA

PURWOKERTO

2016/2017
 Tanggal pengkajian : 06 Februariari 2017

Pukul : 10.00 wib

A. IDENTITAS PASIEN
1. Identitas Pasien
Nama : Tn. A
Umur : 54 Tahun
Jenis kelamin : Laki - laki
Pendidikan : sarjana
Pekerjaan : Guru
Agama : Islam
Alamat : Kemantran, RT/RW 05/02, Tegal
Diagnosa medis : CRF
No RM : 522048
2. Identitas penanggung jawab
Nama : Ny. N
Umur : 49 Tahun
Jenis kelamin : perempuan
Pendidikan : sarjana
Pekerjaan : Guru
Agama : Islam
Alamat : Kemantran, RT/RW 05/02, Tegal
Hubungan dengan pasien : istri

B. PENGKAJIAN
1. Wawancara
a. Keluhan utama : Penurunan kesadaran, GCS : E2 V2 M1
b. Riwayat penyakit sekarang :
Keluarga pasien mengatakan pada tanggal 06 februari 2017 jam 06.00 wib
pasien dibawa ke IGD rumah sakit kardinah, pasien mengalami penurunan
kesadaran. Keluarga pasien mengatakan klien, sesak nafas, mual, badan lemas,
TTV klien ketika masuk rumah sakit TD 200/90 mmHg, HR 90 X/mnt, RR 34
X/mnt, Suhu 38o C. Kemudian pasien dibawa ke ruang ICU untuk dilakukan
tindakan lebih intensive.
 c. Riwayat penyakit dahulu :
Pasien mengatakan dahulu pernah dirawat dirumah sakit karena penyakit DM
dan hipertensi.
d. Riwayat penyakit keluarga :
Keluarga pasien mengatakan tidak ada riwayat penyakit yang sama seperti
yang dialami pasien.
e. Riwayat pekerjaan :
Keluarga pasien mengatakan bekerja sbagai guru.
f. Riwayat geografi :
Keluarga pasien mengatakan kondisi tempat tinggalnya dekat dengan jalan
raya dan ventilasi cahaya yang masuk sudah cukup, lantai rumah sudah
terpasang keramik dan kondisi lingkungan sekitarnya bersih.
g. Riwayat alergi :
Pasien mengatakan tidak ada riwayat alergi yang dialami pasien.
h. Kebiasaan sosial :
Keluarga pasien mengatakan kebiasaan dalam pola hidupnya yaitu sering
minum-minuman the dan jarang minum air putih.
i. Kebiasaan merokok :
Keluarga pasien mengatakan pasien tidak merokok.

C. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum
GCS : 15
Eye :1
Motorik :2
Verbal :1
2. Tanda-tanda vital :
Tekanan darah (TD) : 200/90 mmHg
Nadi : 90x/menit
Suhu : 38oc
Respiratory rate (RR) : 34x/menit
3. Keluhan nyeri
-
4. B1 (Breathing) pernafasan
Inspeksi : dada simetris dan tidak ada luka
Palpasi : perkembangan dada simetris
Perkusi : bunyi sonor di semua lapang paru
Auskultasi : bunyi nafas vesikuler di semua lapang paru
Respiratory rate : 34x/menit
Oksigenasi : Ada terpasang NRM 12 liter
5. B2 (Blood) kardiovaskuler
Inspeksi : Ictus cordis teraba normal
Palpasi : Pada dinding thorak teraba kuat
Perkusi : Redup
Auskultasi : BJ I terdengar : normal
BJ II terdengar : normal
Murmur : tidak ada
Heart rate : 92x/menit
Irama nadi : teratur
Kualitas nadi : cepat
Akral : hangat
JVP : tidak terkaji
EKG : tidak terkaji
6. B3 (Brain) persyarafan
Tingkat kesadaran : sopor
GCS :5
Reaksi pupil : Isokor
Reflek patologia : Normal
7. B4 (Bladder) perkemihan
Distensi VU : Normal
Urine : 50 ml dalam 7 jam
Warna urine : Kuning pekat
Alat bantu : Kateter
Balance cairan dalam 7 jam : -26
8. B5 (Bowel) pencernaan
Inspeksi : Simetris
Auskultasi : Bising usus 16x/menit
 Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
Perkusi : Timpani
Kondisi mulut : Banyak gigi yang berlubang
BAB (frekuensi, konsistensi) : Tidak pasti
Alat bantu : Pampers
9. B6 (Bone) musculoskeletal
Kekuatan otot : Terpasang infus 1 1
1 1

ROM : Terbatas
Hemiplegi/parase : Tidak ada
Turgor : Elastis
Kelainan vertebra : Tidak ada
Fraktur : Tidak ada
Edema :-
10. Pemeriksaan kulit/integument
a. Kulit
Turgor : Elastis
Laserasi : tidak ada
Warna kulit : Sawo matang
Akral : Hangat
Capillary refill time : <3detik
b. Rambut
Warna : putih
Rontok : tidak
Kelainan : Tidak ada
c. Kuku
Warna : normal
Kebersihan : bersih
Bentuk : normal
11. Pola Kesehatan fungsional (sebelum dan selama sakit)
No. Poin pengkajian Sebelum sakit Selama sakit
1 Pola persepsi dan Setiap sakit pasien Setiap sakit pasien
pemeliharaan memeriksakan memeriksakan
kesehatan dirinya kedokter dirinya kedokter
2 Pola nutrisi dan pasien makan 3x Selama sakit pasien
metabolisme sehari dalam porsi makan minum lewat
normal satu piring NGT
3 Pola eliminasi Sebelum sakit Selama di rumah
pasien BAB 1x sakit pasien belum
sehari dan BAK BAK melalui
lebih dari 3x kateter.
4 Pola aktifitas dan Sebelum sakit Selama sakit pasien
latihan pasien mampu tidak bisa
melakukan aktivitas melakukan apa-apa
sehari – hari secara hanya terbaring
mandiri lemah ditempat
tidur
5 Pola tidur dan istirahat Sebelum sakit Tidak terkaji
pasien tidur 4-5 jam
pada malam hari
6 Pola persepsi dan penglihatan, Tidak terkaji
kognitif pendengaran dan
cara berfikir pasien
normal
7 Pola persepsi dan Tidak terkaji t idak terkaji
konsep diri
8 Pola hubungan dan Hubungan pasien Kesadaran sopor
peran dengan keluarga
baik
9 Pola reproduksi Pasien mempunyai Pasien mempunyai
seksual anak 4 dan 2 sudah anak 4 dan 2 sudah
menikah menikah
10 Pola penanggulangan Tidak terkaji Tidak terkaji
stres
11 Pola tata nilai dan Pasien beragama Pasien belum bisa
kpercayaan islam, pasien menjalankan sholat
 menjalankan sholat 5 waktunya
5 waktu

D. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
1. Pemeriksaan laboratorium
Tanggal Pemeriksaan : 23 Januari 2017
Jam : 08.00
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai
Rujukan
HEMATOLOGI
CBC
Hemoglobin L 9,2 g/dL 13,7 - 17,7
Lekosit 5.5 10^3/ul 4,4 - 11,3
Hematokrit L 27,4 % 42 – 52
Trombosit 150 10^3/ul 150 – 521
Eritrosit 4L 3.0 10^6/uL 4,5 - 5,9
RDW H 16.1 % 11,5 – 14,5
MCV 91,9 U 80 – 96
MCH 30.7 Pcg 28 – 33
MCHC 33.6 g/dL 33 – 36
KIMIA KLINIK
ELEKTROLIT
Natrium 139.1 mmol/L 135 – 145
Kalium 3.85 mmol/L 3.3 – 5.1
Klorida H 106,8 mmol/L 96 – 106
Ureum H 137,0 mg/dL 12.8 – 42.8
Creatinine H 4.73 mg/dL 0.9 – 1.3

E. PROGRAM TERAPI
Nama obat Dosis Cara Waktu fungsi
pemberian pemberian
Ceftriaxone 1 gr iv Jam 08.00, Antibiotic,
jam 20.00 untuk mengobati
 beberapa
kondisi akibat
infeksi bakteri.
Omeprazol 40 mg iv Jam 08.00 Menghambat
sekresi asam
lambung dengan
menghambat
secara spesifik
paracetamo 2 x 1 gr iv Jam 08.00, Jenius obat
l jam 20.00. termasuk
kelompok
analgesic untuk
meredakan rasa
sakit juga bias
dipakai untuk
menurunkan
demam.
herbesser 2 mg/ jam iv Untuk terapi
obat hipertensi

F. ANALISA DATA

Tgl/ jam Data fokus Masalah Etiologi

23 DS : - Ketidakefektivasn Mukus dalam
Januari Do : bersihan jalan jumlah
2017 - Pasien tampak nafas (00032) berlebihan
sesak nafas
Jam
- RR 36x/menit
 11.00 - Terpasang
oksigen NRM
10 liter/menit
DS: - Intoleransi Tirah baring
DO: aktivitas (00092)
 Tingkat
kesadaran klien
sopor
 Terlihat tampak
terbaring lemah
 Klien hanya
tiduran.
 Aktivitas
dibantu keluarga
dan perawat

G. PRIORITAS MASALAH
1. Ketidak efektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan mukus dalam jumlah
berlebihan.
2. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan tirah baring.

H. INTERVENSI

No Diagnosa Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Keperawatan (NOC) Keperawatan (NIC)
1. Ketidak Setelah dilakukan tindakan
efektifan
keperawatan selama 2x24 jam,
pola napas 1. Kaji fungsi
berhubungan pola nafas efektif dengan kriteria
 dengan hasil : pernafasan
hiperventilas
Indikator IR ER seperti bunyi
i
Frekuensi pernafasan2 4 kecepatan
Secret hilang 2 4
Kepatenan jalan nafas
2 4 dan irama
Keterangan: 2. Monitor ttv
1. Tidak pernah menunjukkan 3. Atur klien
2. Jarang menunjukkan dengan posisi
3. Kadang-kadang menunjukkan semifowler
4. Sering menunjukkan 4. Ajarkan klien
5. Secara konsisten menunjukkan teknik nafas
dalam.

2. Intoleransi Setelah dilakukan tindakan Manajemen energy

aktivitas
keperawatan selama 2x24 jam, (0180)
diharapkan klien bertoleransi
1. Monitor intake
trhadap aktivitas dengan kriteria nutrisi untuk
hasil : mengetahui sumber
Toleransi terhadap aktivitas energi yang adekuat.
(0005) 2. Tentukan jenis dan
Indikator IR ER banyaknya aktivitas
Saturasi O2 ketika
2 4 yang dibutuhkan
beraktivitas untuk menjaga
Frekuensi nadi
2 4
kesehatan
ketika beraktivitas
Kemudahan 2 4 3. Bantu klien untuk
bernafas ketika mengidentivikasi
beraktivitas aktivitas yang
mampu dilakukan
Keterangan: 4. Anjurkan tidur
1. Sangat terganggu siang.
2. Banyak terganggu
3. Cukup terganggu
4. Sedikit terganggu
 5. Tidak terganggu

I. IMPLEMENTASI
1. Hari pertama

Tanggal/ No. Implementasi Evaluasi Paraf

Jam dx
24-01- 1. Monitor TTV S:-
2017 O:(TD):200/90 mmHg
08.00 Nadi:90x/menit
Suhu:38oc
(RR) : 34x/menit
Spo2:100%
08.15 Mengkaji fungsi S:-
 pernafasan klien O: RR : 34 X/mnt
hasilpernafasan
cepat,frekuensi
10.30 Oral hygiene S:-
O:mulut pasien tampak
bersih

08.00 Memberikan terapi S:-

oksigen dengan NRM 12 O: Pasien tampak sesak
Liter nafas
08.30 Melakukan saction S:
O : secret tampak
banyak di slang saction
10.00 Memberikan intake S:
nutrisi O: diit susu ureum
masuk lewat NGT

11.00 Menentukan jenis dan S: -

banyaknya aktivitas yang O: koopertif
dibutuhkan untuk
menjaga kesehatan.

13.00 Bantu klien untuk S:-

mengidentivikasi O: koperatif
aktivitas yang mampu
dilakukan

13.15 Menganjurkan klien S:

untuk tidur siang O: pasien hanya
terbaring di tempat
tidur
2. Hari kedua

Tanggal/ No. Implementasi Evaluasi Paraf

Jam dx
24-01- 2. Monitor TTV S:-
2017 O:(TD):200/90 mmHg
08.00 Nadi:90x/menit
Suhu:38oc
(RR) : 34x/menit
Spo2:100%

08.15 Oral hygiene S:-

O:mulut pasien tampak
bersih

10.30 Memberikan terapi S:-

oksigen dengan NRM 12 O: Pasien masih
Liter terpasang oksigen

08.00 Memberikan intake S:

nutrisi O: diit susu ureum
masuk lewat NGT

10.00 Menentukan jenis dan S: -

banyaknya aktivitas yang O: koopertif
dibutuhkan untuk
menjaga kesehatan.
11.00
Bantu klien untuk S:-
mengidentivikasi O: koperatif
aktivitas yang mampu
dilakukan
13.00
 Menganjurkan klien S:
untuk tidur siang O: pasien hanya
terbaring di tempat
tidur
13.15

J. EVALUASI
1. Hari pertama

Tanggal/ No.dx Evaluasi Paraf

Jam
24 Januari 1. S:-
2017 O:
Jam 14.00 1. Pasien tampak sesak nafas
2. RR 34x/menit
3. Terpasang oksigen NRM 12 liter/menit
A : Masalah belum teratasi
Status pernafasan (0415)
 Indikator IR ER Hasil
Frekuensi pernafasan 2 4 3
Kedalaman inspirasi 2 4 3
Kepatenan jalan nafas 2 4 3
P : Lanjutkan intervensi
1. Monitor ttv
2. Kaji fungsi pernafasan seperti bunyi
kecepatan dan irama
3. Atur klien dengan posisi semifowler
4. Ajarkan klien teknik nafas dalam
2. S:-

O:

 Tingkat kesadaran klien sopor

 Terlihat tampak terbaring lemah

 Klien hanya tiduran.

 Aktivitas dibantu keluarga dan perawat

A : Masalah intoleran aktivitas belum teratasi

P : Lanjutkan Intervensi

Pressure management

1. Monitor intake nutrisi untuk mengetahui

sumber energi yang adekuat.
2. Tentukan jenis dan banyaknya aktivitas
yang dibutuhkan untuk menjaga
kesehatan
3. Bantu klien untuk mengidentivikasi
aktivitas yang mampu dilakukan
4. Anjurkan tidur siang.

2. Hari kedua

Tanggal/ No.dx Evaluasi Paraf

Jam
25 Januari 1 S:-
2017 O:
Jam 14.00 - Pasien tampak sesak nafas
- RR 30x/menit
- Terpasang oksigen NRM 12 liter/menit
A : Masalah belum teratasi
Status pernafasan (0415)
Indikator IR ER Hasil
Frekuensi pernafasan 2 4 2
Kedalaman inspirasi 2 4 2
Kepatenan jalan nafas 2 4 2
P : Lanjutkan intervensi
1. Monitor ttv
2. Kaji fungsi pernafasan seperti bunyi
kecepatan dan irama
3. Atur klien dengan posisi semifowler
4. Ajarkan klien teknik nafas dalam
Posisikan untuk meringankan sesak
nafas

2 S:-

O:

 Tingkat kesadaran klien sopor

 Terlihat tampak terbaring lemah

 Klien hanya tiduran.

 Aktivitas dibantu keluarga dan perawat

A : Masalah resiko kerusakan integritas kulit

belum teratasi

P : Lanjutkan Intervensi

Pressure management

1. Monitor intake nutrisi untuk mengetahui

sumber energi yang adekuat.
2. Tentukan jenis dan banyaknya aktivitas
 yang dibutuhkan untuk menjaga
kesehatan
3. Bantu klien untuk mengidentivikasi
aktivitas yang mampu dilakukan