ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN NY N DENGAN

CRF (CHRONIC RENAL FAILURE) DI RUANG ICU

RSUD KARDINAH TEGAL

Oleh :

DONI DWI HARTANTO

NIM : 16149014538025

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN HARAPAN BANGSA

PURWOKERTO

2017
 Tanggal pengkajian : 24 Januari 2017

Pukul : 10.00 wib

A. IDENTITAS PASIEN
1. Identitas Pasien
Nama : Ny. S
Umur : 73 Tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Agama : Islam
Alamat : Pengarasan Rt 08/02, dukuhturi
Diagnosa medis : CKD
No RM : 750543
2. Identitas penanggung jawab
Nama : Tn. K
Umur : 30 Tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Wiraswasta
Agama : Islam
Alamat : Randusanga kulon Rt 04/01, Brebes
Hubungan dengan pasien : Anak

B. PENGKAJIAN
1. Wawancara
a. Keluhan utama :
-
b. Riwayat penyakit sekarang :
Keluarga pasien mengatakan pada tanggal 23 januari 2017 jam 08.00 wib
pasien dibawa ke IGD rumah sakit kardinah, pasien mengalami penurunan
kesadaran. Keluarga pasien mengatakan sebelumnya makan dan minum masih
lancar tidak ada penurunan napsu makan dan minum. Kemudian pasien
dibawa ke ruang ICU untuk dilakukan tindakan lebih intensive.
 c. Riwayat penyakit dahulu :
Pasien mengatakan dahulu pernah dirawat dirumah sakit karena penyakit
stroke pada tahun 2010 dan hipertensi.
d. Riwayat penyakit keluarga :
Keluarga pasien mengatakan tidak ada riwayat penyakit yang sama seperti
yang dialami pasien pada keluarganya.
e. Riwayat pekerjaan :
Pasien mengatakan tidak bekerja dan pekerjaan sehari-hari yang dilakukan
hanya menjadi ibu rumah tangga
f. Riwayat geografi :
Keluarga pasien mengatakan kondisi tempat tinggalnya dekat dengan jalan
raya dan ventilasi cahaya yang masuk sudah cukup, lantai rumah sudah
terpasang keramik dan kondisi lingkungan sekitarnya bersih.
g. Riwayat alergi :
Pasien mengatakan tidak ada riwayat alergi yang dialami pasien.
h. Kebiasaan sosial :
Keluarga pasien mengatakan kebiasaan dalam pola hidupnya yaitu sering
minum-minuman teh.
i. Kebiasaan merokok :
Keluarga pasien mengatakan pasien tidak merokok.

C. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum
GCS : 15
Eye :2
Motorik :2
Verbal :1
2. Tanda-tanda vital :
Tekanan darah (TD) : 186/109 mmHg
Nadi : 92x/menit
Suhu : 37,8oc
Respiratory rate (RR) : 36x/menit
3. Keluhan nyeri
-
4. B1 (Breathing) pernafasan
Inspeksi : dada simetris dan tidak ada luka
Palpasi : perkembangan dada simetris
Perkusi : bunyi sonor di semua lapang paru
Auskultasi : bunyi nafas vesikuler di semua lapang paru
Respiratory rate : 36x/menit
Oksigenasi : Ada terpasang NRM 10 liter
5. B2 (Blood) kardiovaskuler
Inspeksi : Ictus cordis teraba normal
Palpasi : Pada dinding thorak teraba kuat
Perkusi : Redup
Auskultasi : BJ I terdengar : normal
BJ II terdengar : normal
Murmur : tidak ada
Heart rate : 92x/menit
Irama nadi : teratur
Kualitas nadi : cepat
Akral : hangat
JVP : tidak terkaji
EKG : tidak terkaji
6. B3 (Brain) persyarafan
Tingkat kesadaran : sopor
GCS :5
Reaksi pupil : Isokor
Reflek patologia : Normal
7. B4 (Bladder) perkemihan
Distensi VU : Normal
Urine : 300 ml dalam 7 jam
Warna urine : Kuning pekat
Alat bantu : Kateter
Balance cairan dalam 7 jam : -240
8. B5 (Bowel) pencernaan
Inspeksi : Simetris
Auskultasi : Bising usus 20x/menit
 Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
Perkusi : Timpani
Kondisi mulut : Banyak gigi yang berlubang
BAB (frekuensi, konsistensi) : Tidak pasti
Alat bantu : Pampers
9. B6 (Bone) musculoskeletal
Kekuatan otot : Terpasang infus 1 1
1 1

ROM : Terbatas
Hemiplegi/parase : Tidak ada
Turgor : Elastis
Kelainan vertebra : Tidak ada
Fraktur : Tidak ada
Edema :-
10. Pemeriksaan kulit/integument
a. Kulit
Turgor : Elastis
Laserasi : tidak ada
Warna kulit : Sawo matang
Akral : Hangat
Capillary refill time : <3detik
b. Rambut
Warna : putih
Rontok : tidak
Kelainan : Tidak ada
c. Kuku
Warna : normal
Kebersihan : bersih
Bentuk : normal
11. Pola Kesehatan fungsional (sebelum dan selama sakit)
No. Poin pengkajian Sebelum sakit Selama sakit
1 Pola persepsi dan Setiap sakit pasien Setiap sakit pasien
pemeliharaan selalu selalu
kesehatan memeriksakan memeriksakan
dirinya kedokter dirinya kedokter
2 Pola nutrisi dan Sebelum sakit Selama sakit pasien
metabolisme pasien makan 3x makan minum lewat
sehari dalam porsi NGT
normal satu piring
3 Pola eliminasi Sebelum sakit Selama di rumah
pasien BAB 1x sakit pasien belum
sehari dan BAK BAK melalui
lebih dari 3x kateter.
4 Pola aktifitas dan Sebelum sakit Selama sakit pasien
latihan pasien mampu tidak bisa
melakukan aktivitas melakukan apa-apa
sehari – hari secara hanya terbaring
mandiri lemah ditempat
tidur
5 Pola tidur dan istirahat Sebelum sakit Tidak terkaji
pasien tidur 4-5 jam
pada malam hari
6 Pola persepsi dan Sebelum sakit Tidak terkaji
kognitif penglihatan,
pendengaran dan
cara berfikir pasien
normal
7 Pola persepsi dan Tidak terkaji t idak terkaji
konsep diri
8 Pola hubungan dan Hubungan pasien Kesadaran sopor
peran dengan keluarga
baik
9 Pola reproduksi Pasien mempunyai Pasien mempunyai
seksual anak 4 dan 2 sudah anak 4 dan 2 sudah
menikah menikah
10 Pola penanggulangan Tidak terkaji Tidak terkaji
 stres
11 Pola tata nilai dan Pasien beragama Pasien belum bisa
kpercayaan islam, pasien menjalankan sholat
menjalankan sholat 5 waktunya
5 waktu

D. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
1. Pemeriksaan laboratorium
Tanggal Pemeriksaan : 23 Januari 2017
Jam : 08.00
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai
 Rujukan
HEMATOLOGI
CBC
Hemoglobin 13.1 g/dL 11,2 - 15,7
Lekosit 7.8 10^3/ul 4,4 - 11,3
Hematokrit 35.8 - 37 – 47
Trombosit 269 10^3/ul 150 – 521
Eritrosit 4.2 10^6/uL 4,1 - 5,1
RDW 16.4 - 11,5 – 14,5
MCV 66.2 U 80 – 96
MCH 31.4 Pcg 28 – 33
MCHC 34.3 g/dL 33 – 36
KIMIA KLINIK
ELEKTROLIT
Natrium L 128.5 mmol/L 135 – 145
Kalium L 3.26 mmol/L 3.3 – 5.1
Klorida 97.4 mmol/L 96 – 106
Ureum H 61.0 mg/dL 12.8 – 42.8
Creatinine H 3.36 mg/dL 0.6 – 1.1

E. PROGRAM TERAPI
Nama obat Dosis Cara Waktu fungsi
pemberian pemberian
Aminefron 3 x 2 tablet Oral Jam 06.00, Untuk
jam 12.00 dan pengobatan
jam 18.00 kelainan fungsi
ginjal kronik
bersamaan
dengan diet
tinggi kalori
rendah protein,
dalam retensi
yang
terkompensasi
 atau yang
dekompensasi.
Asam folat 3 x 1 tablet Oral Jam 06.00, Vitamin B9
jam 12.00 dan untuk mencegah
jam 18.00 anemia
Callos 3 x 1 tablet Oral Jam 06.00, Pencegahan dan
jam 12.00 dan terapi untuk
jam 18.00 gangguan
metabolisme
Clonidin 3 x 0,5 mg Oral Jam 06.00, Untuk terapi
jam 12.00 dan obat hipertensi
jam 18.00
Micardis 1 x 80 mg Oral Jam 06.00 Untuk terapi
obat hipertensi
Omeprazol 2 x 1 ampul Injeksi IV Jam 20.00 dan Untuk
e (40 mg) jam 06.00 mengurangi
sekresi asam
lambung dengan
menghambat
secara spesifik
enzim lambung
Lasik 2 x 1 ampul Injeksi IV Jam 12.00 dan Untuk obat yang
(80 mg) jam 06.00 berfungsi
sebagai diuretic
Nicardipin 50 cc (7 Syiring Jam 06.00 Hypertensive
microgram) pum emergencies.
RL 20 Tpm Infus Setiap hari Mengembalikan
keseimbangan
elektrolit pada
keadaan
dehidrasi dan
syok
hipovolemik.

F. ANALISA DATA

Tgl/ jam Data fokus Masalah Etiologi

 23 DS : - Ketidak Hiperventilasi
Januari Do : efektifan pola
2017 - Pasien tampak napas (00032)
sesak nafas
Jam
- RR 36x/menit
11.00
- Terpasang
oksigen NRM 10
liter/menit
DS: - Resiko
DO: kerusakan
 Tingkat integritas kulit
kesadaran klien (00047)
sopor ( 2 2 1)
 Terlihat hanya
terbaring
ditempat tidur
selama sakit

G. PRIORITAS MASALAH
1. Ketidak efektifan pola napas berhubungan dengan hiperventilasi
2. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan gangguan mekanisme regulasi
3. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisik

H. INTERVENSI

No Diagnosa Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Keperawatan (NOC) Keperawatan (NIC)
1. Ketidak Setelah dilakukan tindakan Manajemen jalan
efektifan
keperawatan selama 3x24 jam, nafas (3140)
pola napas
berhubungan pola nafas efektif dengan kriteria
dengan 1. Buka jalan
hasil :
hiperventilas nafas dengan
i Status pernafasan (0415)
teknik chin
Indikator IR ER
 Frekuensi pernafasan2 4 lift atau jaw
Kedalaman inspirasi 2 4 thrust
Kepatenan jalan nafas
2 4
Keterangan: sebagaimana
1. Tidak pernah menunjukkan mestinya
2. Jarang menunjukkan 2. Posisikan
3. Kadang-kadang menunjukkan pasien untuk
4. Sering menunjukkan memaksimal
5. Secara konsisten menunjukkan kan ventilasi
3. Identifikasi
kebutuhan
aktual atau
potensial
pasien untuk
memasukan
alat
membuka
jalan nafas
4. Monitor
status
pernafasan
dan
oksigenasi
sebagaimana
mestinya
5. Posisikan
untuk
meringankan
sesak nafas

2. Resiko Setelah dilakukan tindakan Pressure

kerusakan
keperawatan selama 3x24 jam, management
integritas
kulit diharapkan resiko kerusakan
1. Berikan/anjurkan
 integritas kulit pasien hilang klien pakaian yang
dengan kriteria hasil : longgar
2. Hindari kerutan pada
tempat tidur
3. Jaga kebersihan kulit
Integritas jaringan kulit (1101) agar tetap bersih dan
Indikator IR ER kering
Suhu kulit 2 4 4. Mobilisasi klien
Tidak ada tanda-
2 4
(ubah posisi tidur)
tanda lesi
Tidak terjadi
2 4 setiap dua jam sekali
pengelupasan kulit 5. Monitor kulit akan
Tidak terjadi
2 4 adanyaa kemerahan
pengerasan kulit
Mandikan klien
Keterangan: dengan sabun
1. Tidak pernah menunjukkan dan air hangat,
2. Jarang menunjukkan kemudian
3. Kadang-kadang menunjukkan oleskan lotion
4. Sering menunjukkan atau baby oil
Secara konsisten pada daerah
menunjukkan yang tertekan.

I. IMPLEMENTASI
1. Hari pertama

Tanggal/ No. Implementasi Evaluasi Paraf

Jam dx
24-01- 1. Monitor TTV S:-
2017 O:(TD):186/109 mmHg
08.00 Nadi:92x/menit
Suhu:37,8oc
(RR) : 36x/menit
Spo2:100%
08.15 Menjaga kebersihan S:-
tempat tidur pasien O:tempat tidur pasien
tampak bersih

08.30 Oral hygiene S:-

O:mulut pasien tampak
bersih
09.00 Monitor cairan S:-
O:RL 20 tpm
Syring pump nircadipin
50 cc
09.30 Memberikan terapi S:-
oksigen dengan NRM 10 O: Pasien tampak sesak
Liter nafas

10.00 Monitor TTV S:-

O:TD:166/119 mmHg
Nadi:82x/menit
Suhu:36,8oc
(RR) : 32x/menit
Spo2:100%
10.15 Memobilisasi pasien S:-
miring kanan miring kiri O:pasien tampak tenang
S: -
10.30 Memposisikan pasien O: Pasien tampak
semi fowler. tenang
S:-
11.00 Monitor TTV O:TD:175/119 mmHg
Nadi:76x/menit
Suhu:36,8oc
(RR) : 34x/menit
Spo2:100%

S: Pasien mengatakan
11.15 Membatasi jumlah tidak bisa tidur
pengunjung O: Pasien tampak lemas

11.30 Memonitor adanya S:-

kemerahan pada kulit O:tidak tampak
kemerahan pada kulit

12.00 Monitor TTV dan S:-

memberikan obat sesui O:TD:163/109 mmHg
advs Nadi:66x/menit
Suhu:37,4oc
(RR) : 36x/menit
Spo2:100%
13.00 Menghitung balance S:-
cairan O:IWL:BB 55 kg
15x55x7:24=240
Intake 436.8
Urine 300
BLC:intake - output
436.8-676,8= -240

2. Hari kedua

Tanggal/ No. Implementasi Evaluasi Paraf

Jam dx
25-01- 2. Monitor TTV S:-
2017 O:TD:153/100 mmHg
08.00 Nadi:88x/menit
Suhu:36,2oc
RR : 30x/menit
Spo2:100%
08.15 Menjaga kebersihan S:-
tempat tidur pasien O:tempat tidur pasien
tampak bersih

08.30 Oral hygiene S:-

O:mulut pasien tampak
bersih
09.00 Monitor cairan S:-
O:RL 20 tpm
Syring pump nircadipin
50 cc
09.30 Memberikan terapi S:-
oksigen dengan NRM 10 O: Pasien tampak sesak
Liter nafas

10.00 Monitor TTV S:-

O:TD:1426/99 mmHg
Nadi:89x/menit
Suhu:36,6oc
RR : 28x/menit
Spo2:100%
10.15 Memobilisasi pasien S:-
miring kanan miring kiri O:pasien tampak tenang
S: -
10.30 Memposisikan pasien O: Pasien tampak
semi fowler. tenang
S:-
11.00 Monitor TTV O:TD:175/122 mmHg
Nadi:61x/menit
 Suhu:37,7oc
(RR) : 29x/menit
Spo2:100%

11.15 Membatasi jumlah S: Pasien mengatakan

pengunjung tidak bisa tidur
O: Pasien tampak lemas
11.30 Memonitor adanya S:-
kemerahan pada kulit O:tidak tampak
kemerahan pada kulit

12.00 Monitor TTV dan S:-

memberikan obat sesui O:TD:173/112 mmHg
advs Nadi:68x/menit
Suhu:38,4oc
(RR) : 30x/menit
Spo2:98%
13.00 Menghitung balance S:-
cairan O:IWL:BB 55 kg
15x55x7:24=240
Intake 436.8
Urine 400
BLC:intake - output
436.8-640= -204

3. Hari ketiga

Tanggal/ No. Implementasi Evaluasi Paraf

Jam dx
26-01- 3. Monitor TTV S:-
2017 O:(TD):136/112 mmHg
14.00 Nadi:72x/menit
Suhu:36,0oc
(RR) : 29x/menit
Spo2:97%
14.15 Menjaga kebersihan S:-
tempat tidur pasien O:tempat tidur pasien
tampak bersih

14.30 Memandikan pasien S:-

O:pasien tampak bersih
S:-
15.00 Monitor cairan O:RL 20 tpm

15.30 Memberikan terapi S:-

oksigen dengan NRM 10 O: Pasien tampak sesak
Liter nafas

16.00 Monitor TTV S:-

O:TD:146/110 mmHg
Nadi:77x/menit
Suhu:35,8oc
RR : 30x/menit
Spo2:100%
16.15 Memobilisasi pasien S:-
miring kanan miring kiri O:pasien tampak tenang
S: -
16.30 Memposisikan pasien O: Pasien tampak
semi fowler. tenang
17.00 Monitor TTV S:-
O:TD:161/109 mmHg
Nadi:76x/menit
Suhu:37,8oc
RR : 34x/menit
Spo2:100%
 17.15 Membatasi jumlah S: Pasien mengatakan
pengunjung tidak bisa tidur
O: Pasien tampak lemas
18.30 Memonitor adanya
kemerahan pada kulit S:-
O:tidak tampak
kemerahan pada kulit
19.00 Monitor TTV dan
memberikan obat sesui S:-
advs O:TD:159/124 mmHg
Nadi:96x/menit
Suhu:38,9oc
RR : 31x/menit
20.00 Menghitung balance Spo2:100%
cairan S:-
O:IWL:BB 55 kg
15x55x7:24=240
Intake 420
Urine 200
BLC:intake - output
420 - 440= -20

J. EVALUASI
1. Hari pertama

Tanggal/ No.dx Evaluasi Paraf

Jam
24 Januari 1. S:-
2017 O:
Jam 14.00 - Pasien tampak sesak nafas
- RR 36x/menit
- Terpasang oksigen NRM 10 liter/menit
A : Masalah belum teratasi
Status pernafasan (0415)
Indikator IR ER Hasil
Frekuensi pernafasan 2 4 3
Kedalaman inspirasi 2 4 3
Kepatenan jalan nafas 2 4 3
P : Lanjutkan intervensi
Manajemen jalan nafas (3140)
1. Buka jalan nafas dengan teknik chin lift
atau jaw thrust sebagaimana mestinya
2. Posisikan pasien untuk memaksimalkan
ventilasi
3. Identifikasi kebutuhan aktual atau
potensial pasien untuk memasukan alat
membuka jalan nafas
4. Monitor status pernafasan dan
oksigenasi sebagaimana mestinya
5. Posisikan untuk meringankan sesak
nafas

2. S:-

O:

 Tingkat kesadaran klien sopor ( 2 2 1)

 Terlihat hanya terbaring ditempat tidur

selama sakit

 Terlihat edema pada ekstremitas atas

dan bawah

A : Masalah resiko kerusakan integritas kulit

belum teratasi
 P : Lanjutkan Intervensi

Pressure management

1. Berikan/anjurkan klien pakaian yang

longgar

2. Hindari kerutan pada tempat tidur

3. Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih

dan kering

4. Mobilisasi klien (ubah posisi tidur)

setiap dua jam sekali

5. Mandikan dan ganti pakaian maupun

sprei klien setiap hari.

2. Hari kedua

Tanggal/ No.dx Evaluasi Paraf

Jam
25 Januari 1 S:-
2017 O:
Jam 14.00 - Pasien tampak sesak nafas
- RR 30x/menit
 - Terpasang oksigen NRM 10 liter/menit
A : Masalah belum teratasi
Status pernafasan (0415)
Indikator IR ER Hasil
Frekuensi pernafasan 2 4 2
Kedalaman inspirasi 2 4 2
Kepatenan jalan nafas 2 4 2
P : Lanjutkan intervensi
Manajemen jalan nafas (3140)
1. Buka jalan nafas dengan teknik chin lift
atau jaw thrust sebagaimana mestinya
2. Posisikan pasien untuk memaksimalkan
ventilasi
3. Identifikasi kebutuhan aktual atau
potensial pasien untuk memasukan alat
membuka jalan nafas
4. Monitor status pernafasan dan oksigenasi
sebagaimana mestinya
5. Posisikan untuk meringankan sesak nafas

2 S:-

O:

 Tingkat kesadaran klien sopor ( 2 2 1)

 Terlihat hanya terbaring ditempat tidur

selama sakit

 Terlihat edema pada ekstremitas atas

dan bawah

A : Masalah resiko kerusakan integritas kulit

belum teratasi

P : Lanjutkan Intervensi

Pressure management
 1. Berikan/anjurkan klien pakaian yang

longgar

2. Hindari kerutan pada tempat tidur

3. Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan

kering

4. Mobilisasi klien (ubah posisi tidur) setiap

dua jam sekali

5. Mandikan dan ganti pakaian maupun

sprei klien setiap hari.

3. Hari ketiga

Tanggal/ No.dx Evaluasi Paraf

Jam
25 Januari 1 S:-
2017 O:
Jam 14.00 - Pasien tampak sesak nafas
- RR 29x/menit
- Terpasang oksigen NRM 10 liter/menit
A : Masalah belum teratasi
 Status pernafasan (0415)
Indikator IR ER Hasil
Frekuensi pernafasan 2 4 2
Kedalaman inspirasi 2 4 2
Kepatenan jalan nafas 2 4 2
P : Lanjutkan intervensi
Manajemen jalan nafas (3140)
1. Buka jalan nafas dengan teknik chin lift
atau jaw thrust sebagaimana mestinya
Posisikan pasien untuk memaksimalkan
ventilasi
2. Identifikasi kebutuhan aktual atau potensial
pasien untuk memasukan alat membuka
jalan nafas
3. Monitor status pernafasan dan oksigenasi
sebagaimana mestinya
4. Posisikan untuk meringankan sesak nafas

2 S:-

O:

 Tingkat kesadaran klien sopor ( 2 2 1)

 Terlihat hanya terbaring ditempat tidur

selama sakit

 Terlihat edema pada ekstremitas atas

dan bawah

A : Masalah resiko kerusakan integritas kulit

belum teratasi

P : Lanjutkan Intervensi

Pressure management

1.Berikan/anjurkan klien pakaian yang longgar

2.Hindari kerutan pada tempat tidur

3.Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan

kering

4.Mobilisasi klien (ubah posisi tidur) setiap

dua jam sekali

5.Mandikan dan ganti pakaian maupun sprei

klien setiap hari.