ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.

S DENGAN
CHF (CONGESTIVE HEART FAILURE)
DI RUANG HCU RSUD KARDINAH
TEGAL

Oleh :

AFRIZAL TEGUH ALTRIANA

NIM : 16149014517004

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN HARAPAN BANGSA
PURWOKERTO
2016/2017

ASUHAN KEPERAWATAN PADA AN. S DENGAN

CHF (CONGESTIVE HEART FAILURE)
DI RUANG HCU RSUD KARDINAH TEGAL
Tanggal pengkajian : 24 Januari 2017
Pukul : 14.30

A. IDENTITAS PASIEN
Inisial pasien : Ny.S
Umur : 55 Tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Pendidikan : SD
Pekerjaan : IRT
Agama : Islam
Alamat : Bumi Jawa, Tegal
Diagnosa Medis : CHF
No.RM : 841.932
Penanggung Jawab
Inisial nama : Ny.T
Umur : 30 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Agama : Islam
Alamat : Bumi Jawa, Tegal
Hubungan dg pasien : Anak

B. PENGKAJIAN
1. Wawancara
a. Keluhan utama : pasien mengatakan sesak nafas
 b. Riwayat penyakit sekarang : pasien mengatakan sesak nafas sejak
3hari yang lalu di sertai dengan batuk. Kemudian pada tanggal 31
Januari 2017 pasien di bawa ke RSUD Kardinah dan di rawat di
ruang HCU dengan kesadaran composmentis, sesak nafas, nyeri
dada TD : 86/60 mmHg, RR : 30x/m, S: 38.9c, HR : 120x/m.
c. Riwayat penyakit dahulu : pasien mengatakan sudah pernah di
rawat di rs dengan penyakit yang sama
d. Riwayat penyakit keluarga : pasien mengatakan tidak ada anggota
keluarga yang sakit seperti ini.
e. Riwayat pekerjaan :-
f. Riwayat geografi : pasien mengatakan Rumahnya di daerah
pegunungan sehingga pasien selama di rumah tidak pernah
kemana-mana, karena jalanan menanjak.
g. Riwayat alergi : pasien mengatakan tidak ada alergi terhadap apa
pun.
h. Kebiasaan social : pasien mengatakan tidak makan makanan yang
siap saji karena ibunya lebih suka memasak sendiri di Rumah.
i. Kebiasaan merokok : pasien mengatakan tidak pernah merokok,
namun banyak di lingkungan sekitar yang merokok.

C. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum : composmentis, pasien terlihat lemah : E : 4 V:5
M:6

2. Keluhan nyeri :
O : pasien mengatakan nyeri sejak 3 hari yang lalu
P : pasien mengatakan nyeri karena penyakit jantungnya
Q : nyeri seperti di tekan
R : nyeri di bagian dada kiri
S : skala nyeri 6
T : nyeri secara terus menerus
 U : pasien mengatakan belum memahami menajemen nyeri
V : pasien mengatakan ingin cepat sembuh dari penyakitnya.
3. B1 ( BREATING ) pernafasan
- Inspeksi : pasien menggunakan otot bantu pernafasan dan
pengembangan dada simetris
- Palpasi : Pemeriksaan taktil/vocal fremitus : normal
- Perkusi : sonor
- Auskultasi : suara nafas normal
- Respiratory Rate : 28x/m
- Oksigenasi : nasal canul, 5 l/m
4. B2 ( BLOOD ) kardiovaskuler
- Inspeksi : ictus cordis teraba
- Palpasi : ada nyeri tekan
- Perkusi : Batas atas : N=ICS II
Batas bawah : N=ICS V
Batas kiri : N=ICS V mid clavikula sinistra
Batas kanan : N=ICS IV mid sternalis dextra
- Auskultasi : suara nafas : mur mur
- Heart Rate : 112x/m
- Irama nadi : tidak teratur
- Kualitas nadi : cepat
- Akral : hangat
- JVP : tidak ada pembesaran
- EKG : sinus takikardi
5. B3 ( BRAIN) persyarafan
- Tingkat kesadaran : composmentis
- GCS : E5 M6 V5
- Reflek pupil : normal
- Reflek patologis : normal
6. B4 (BLADDER) perkemihan
- Distensi VU : tidak
 - Urin : 42,8 ml/ jam
- Warna urin : kuning pekat
- Alat bantu : terpasang kateter ( DC)
7. B5 (BOWEL) pencernaan
- Inspeksi : tidak ada pembesaran
- Auskultasi : terdengar bising usus 15x/m
- Palpasi : tidak ada nyeri tekan
- Perkusi : timpani
- Kondisi mulut : baik
- BAB : belum BAB
- Alat bantu : tidak ada
8. B6 (BONE) muskuluskletal
- Kekuatan otot : lemah, ekstremitas bawah oedem 5 5
4 4
- ROM : terbatas
- Hemiplegi/parese : tidak
- Turgor : kering
- Kelainan vertebra : tidak
- Fraktur : tidak

D. POLA HENDERSON ( sebelum dan selama sakit )

Kebutuhan Sebelum sakit Selama sakit
1. Bernafas Pasien mengatakan Pasien bernapas tidak
 sudah ada gangguan teratur dengan nilai RR :
sejak kecil 28x/ menit dengan alat
bantu pernafasan nasal
canul 5 lt
2. Nutrisi Pasien mengatakan Pasien mengatakan tidak
tidak nafsu makan nafsu makan, dan makan
hanya setengah porsi
3. Eliminasi Pasien mengatakan Pasien mengatakan belum
BAB dan BAK selalu BAB dari kemarin, BAK
lancar setiap hari. menggunakan selang DC
4. Bergerak dan Pasien mengatakan Pasien mengatakan
menjaga posisi pasien bergerak, badannya terasa lemah dan
yang berjalan dibatasi karena hanya berbaring ditempat
diinginkan banyak aktifitas sesak tidur
nafas
5. Tidur dan pasien mengatakan Pasien mengatakanb bisa
istirahat tidur dan istirahat tidur pada malam hari
normal sekitar 6-8 jam/ namun pada subuh selalu
hari. terbangun karena sering
batuk
6. Memilih Pasien mengatakan Pasien mengatakan
pakaian yang mengganti pakaian memakai baju dari Rumah
sesuai ketika kotor, biasanya sakit
satu hari ganti 1x.
7. Menjaga suhu Pasien mengatakan saat Pasien mengatakan ketika
tubuh tetap dingin pasien memakai pasien dingin memakai
dalam batas pakaian tebal. selimut.
normal dengan
menyesuaikan
pakaian dan
mengubah
lingkungan
8. Menjaga tubuh Pasien mengatakan Pasien mengatakan belum
 tetap bersih dan pasien biasanya mandi mandi sejak sakit, hanya di
terawat dengan 2 kali dalam 1 hari dan bersihkan oleh perawat,
baik dan mencuci rambut ketika dan selama sakit pasien
melindungi kotor. belum pernah mencuci
integument rambutnya.
9. Menghindar pasien mengatakan Pasien mengatakan saat ini
dari bahaya dan menaruh benda dan hanya tidur di tempat tidur
lingkungan bahan yang tajam dan Karena sesak nafas
yang bisa mudah terbakar di
melukai tempat yang aman yaitu
lemari
10. Komunikasi pasien mengatakan jika Pasien mengatakan selama
ada masalah langsung sakit komunikasinya biasa
dibicarakan saja.
11. Beribadah pasien mengatakan Pasien mengatakan saat ini
sebelum sakit pasien hanya bisa berdoa saja.
tekun beribadah
12. Bekerja - -
13. Bermain atau pasien mengatakan pasien mengatakan selama
terlibat dalam biasanya pasien sakit belum bisa bermain
beragam bentuk bermain dan berkumpul dan berkumpul dengan
rekreasi dengan keluarganya keluarganya
14. Belajar - -

E. PEMERIKSAAN FISIK HEAD TO TOE

1. Pemeriksaan wajah
a. Mata
1) Kelengkapan dan kesimetrisan mata : mata simetris dan tidak
ada kelainan
2) Kelopak mata dan palpebra oedem : kelopak mata baik dan
tidak ada palpebra oedem
3) Ptosis/dalam kondisi tidak sadar mata tetap membuka : tidak
 4) Peradangan : tidak ada
5) Luka : tidak ada
6) Benjolan : tidak ada
7) Bulu mata rontok atau tidak : tidak
8) Konjungtiva dan sclera perubahan warna : anemis
9) Warna iris : hitam
b. Hidung
1) Inspeksi dan palpasi : tidak ada pembengkakan dan
menggunakan alat bantu pernafasan nasal canul 5 lt/jam
2) Perdarahan : tidak ada
3) Kotoran : tidak ada
4) Pembengkakan : tidak ada
5) Pembesaran/polip : tidak ada
6) Upaya bernapas cuping hidung : ada
c. Mulut
1) Kelainan kongenitas : tidak ada
2) Warna bibir : pucat
3) Lesi : tidak ada
4) Bibir pecah : ya
5) Caries : tidak ada
6) Kotoran : tidak ada
7) Gigi palsu : tidak ada
8) Gingivitis : tidak ada
9) Perdarahan : tidak ada
10) Abses : tidak ada
11) Bau mulut : ada
12) Benda asing : tidak ada
d. Telinga
1) Bentuk : Normal
2) Ukuran : Normal
3) Warna : Normal
 4) Lesi : Tidak ada
5) Nyeri tekan : tidak ada
6) Peradangan : Tidak ada
7) Penumpukan serumen : Tidak ada
2. Pemeriksaan kepala dan leher
a. Kepala
1) Inspeksi : bulat
a) Kesimetrisan : simetris
b) Hidrochepalus : tidak ada
c) Luka : tidak ada
d) Darah : tidak ada
e) Trepanasi : tidak ada
2) Palpasi : tidak ada nyeri tekan
b. Leher
1) Inspeksi : simetris
a) Peradangan : tidak ada
b) Jaringan parut : tidak ada
c) Perubahan warna : tidak ada
d) Massa : tidak ada
2) Palpasi : tidak ada pembesaran kelenjar Limfe
a) Pembesaran kelenjar tiroid : tidak ada
b) Posisi trakea : normal
c) Pembesaran vena jugularis : normal 5+2
3. Pemeriksaan thorak/dada
a. Pemeriksaan paru
1) Inspeksi
a) Bentuk torak : normal chest
b) Susunan ruas tulang belakang : normal
c) Bentuk dada : simetris
d) Keadaan kulit : lembab oleh keringat
e) Retrasksi otot bantu pernafasan : ada
 f) Pola nafas ` : tidak teratur
g) Cianosis : tidak ada
h) Batuk : ada
2) Palpasi
a) Pemeriksaan taktil/vocal fremitus : normal ( antara getaran
kiri dan kanan teraba sama)
3) Perkusi
a) Area paru: Normal ( sonor)
4) Auskultasi
a) Suara nafas area vesikuler : bersih
b) Suara ucapan terdengar : tidak ada
c) Suara tambahan terdengar : tidak ada
d) Pleura fricion rub : tidak ada
b. Pemeriksaan jantung
1) Inspeksi
Ictus cordis : teraba normal
2) Palpasi
Pulpasi pada dinding torak teraba : kuat
3) Perkusi
a) Batas atas : N=ICS II
b) Batas bawah : N=ICS V
c) Batas kiri : N=ICS V mid clavikula sinistra
d) Batas kanan : N=ICS IV mid sternalis dextra
4) Auskultasi
a) BJ I terdengar : terdengar suara nafas tambahan
b) BJ II terdengar : terdengar suara nafas tambahan
c) Murmur : tidak
4. Pemeriksaan abdomen
a. Inspeksi
1) Bentuk abdomen : normal/simetris
2) Massa/benjolan : tidak ada
 b. Auskultasi
1) Peristaltik Usus : Ada 15 x/menit

c. Palpasi
1) Nyeri tekan : ada
2) Ascites : Tidak ada
d. Perkusi
Suara abdomen : Timpani
5. Pemeriksaan genetalia dan rektal
a. Kebersihan rambut pubis : bersih
b. Lesi : tidak ada
c. Eritema : tidak ada
d. Keputihan : tidak ada
e. Peradangan : tidak ada
f. Lubang uretra : stenosis/sumbatan : tidak ada
6. Pemeriksaan punggung dan tulang belakang
a. Lesi : tidak ada
b. Kelainan : tidak ada
c. Deformitas : tidak ada
d. Fraktur : tidak ada
e. Nyeri tekan : tidak ada
7. Pemeriksaan ektremitas/musculoskeletalt
a. Otot sisi kanan dan kiri : simetris
b. Oedem : ada
8. Pemeriksaan fungsi pendengaran
a. Pendengaran : Baik
b. Sekret/cairan/darah : Tidak
c. Penciuman : normal
d. Tenggorokan : normal
e. Pembesaran tonsil : tidak ada
f. Nyeri tekan : tidak ada
 9. Pemeriksaan fungsi penglihatan
a. Pemeriksaan visus dengan snellen’s cart : normal
b. Tanpa snelen cart : normal
c. Pemeriksaan lapang pandang : normal
d. Pemeriksaan tekanan bola mata : normal
10. Pemeriksaan kulit/integument
a. Kulit
1) Turgor : kering
2) Laserasi : tidak ada
3) Warna kulit : sawo matang
b. Rambut
1) Warna : Hitam
2) Rontok : iya
3) Kelainan : Tidak ada
c. Kuku
1) Warna : normal
2) Kebersihan : bersih
3) Betuk : normal

F. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Pemeriksaan EKG tanggal : 23 Januari 2017
Sinus takiradi, left atrial enlargement, left anterior fasocular block, left
ventricular hypertrophy with repolarization abnormality.
2. Pemeriksaan laboratorium
Tanggal : 31 Januari 2017
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai
Rujukan
HEMATOLOGI
CBC+ DIFF+LED
Hemoglobin L 9.7 g/dL 11,2 - 15,7
Lekosit H 11.6 10^3/ul 4,4 - 11,3
 Hematokrit L 31.2 - 37 – 47
Trombosit 169 10^3/ul 150 – 521
Eritrosit L 3.7 10^6/uL 4,1 - 5,1
RDW H 21.6 - 11,5 – 14,5
MCV 85.0 U 80 – 96
MCH L 26.4 Pcg 28 – 33
MCHC L 31.1 g/dL 33 – 36
DIFF
Netrofil H 72.2 % 50-70
Limfosit L 18.7 % 25-40
Monosit H 8.7 % 2-6
Eosinophil L0 % 2-4
Basophil 0.3 % 0-1
Laju Endap Darah
LED 1 jam 16 Mm/jam 0-20
LED 2 jam H 37 Mm/jam 0-25
Kimia klinik
Elektrolit
Natrium L 116.1 Mmol/L 135-145
Kalium H 5.84 Mmol/L 3.3-5.1
Klorida L 85.9 Mmol/L 96-106
GDS 92 Mg/dl 70-140
SGOT H 300.2 U/L 13-35
SGPT H 236.4 U/L 7-35
Ureum H 61.0 Mg/dl 12.6-42.6
Creatinin 0.64 Md/dl 0.6-1.1

G. TERAPI YANG DI BERIKAN

Tanggal Nama obat Dosis Indikasi
31 Januari Prosogan 1 gr 1x1 Perdarahan pada tukak
2017 lambung
Ca gluconas 10 mg 1x1 Terapi hipokalsemi
 Furosemide 10 mg 1x1 Diuretic
NTG 20-100 mikro Vasodilator
Levofloxasin 750 1x 1 Antibiotic

A. ANALISA DATA
No Data Fokus Masalah Etiologi
1 Ds : Ketidak efektifan Keletihan otot
Pasien mengatakan sesak nafas pola napas (00032) pernafasan
sejak 3 hari yang lalu, disertai
batuk kering

Do :
 - Pasien terlihat menggunakan
otot bantu pernafasan
- Pasien terpasang alat bantu
nafas nasal canul 5 lt
- HR : 112x/m
- RR : 28x/m
2 Ds : Ketidakseimbangan Kurang asupan
- Pasien mengatakan tidak nutrisi kurang dari makanan
nafsu makan kebutuhan tubuh
- Makan hanya ½ porsi (00002)
Do :
- Terdapat penurunan BB ± 2
kg
- Hb : 9.7 Ht : 31.7
- Pasien terlihat tidak nafsu
makan
- Konjungtiva anemis
3 Ds : Nyeri akut (00132) Agen cidera
O : pasien mengatakan nyeri biologis
sejak 3 hari yang lalu
P : pasien mengatakan nyeri
karena penyakit jantungnya
Q : nyeri seperti di tekan
R : nyeri di bagian dada kiri
S : skala nyeri 6
T : nyeri secara terus menerus
U : pasien mengatakan belum
memahami menajemen nyeri
V : pasien mengatakan ingin
cepat sembuh dari penyakitnya.
 Do :
- Pasien terlihat menahan nyeri
- Pasien terlihat lemah

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Ketidak efektifan pola napas berhubungan dengan keletihan otot
pernapasan (00032)
2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan
dengan ketidakmampuan mencerna makanan (00002)
3. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera biologis (00132)

C. PRIORITAS MASALAH KEPERAWATAN

1. Ketidak efektifan pola napas berhubungan dengan keletihan otot
pernapasan (00032)
2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan
dengan ketidakmampuan mencerna makanan (00002)
3. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera biologis (00132)

D. INTERVENSI KEPERAWATAN

No Diagnosa Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Keperawatan Paraf

Keperawatan (NOC) (NIC)
1 Ketidak Setelah dilakukan tindakan Manajemen jalan nafas
efektifan keperawatan selama 3x24 jam, (3140)
pola napas diharapkan pola nafas efektif
1. Buka jalan nafas
berhubungan dengan kriteria hasil :
dengan teknik chin
dengan Status pernafasan (0415)
lift atau jaw thrust
 keletihan Indikator IR ER sebagaimana
otot Frekuensi 3 5 mestinya
pernapasan pernafasan 2. Posisikan pasien
Kedalaman inspirasi3 5
Kepatenan jalan
3 5 untuk
nafas memaksimalkan
ventilasi
Keterangan:
1. Tidak pernah menunjukkan 3. Identifikasi
2. Jarang menunjukkan kebutuhan aktual
3. Kadang-kadang menunjukkan
4. Sering menunjukkan atau potensial pasien
5. Secara konsisten menunjukkan untuk memasukan
alat membuka jalan
nafas
4. Monitor status
pernafasan dan
oksigenasi
sebagaimana
mestinya
5. Posisikan untuk
meringankan sesak
nafas
2 Ketidakseim Setelah dilakukan tindakan Management nutrisi (1100)
bangan keperawatan selama 3x24 jam 1. Tentukan status gizi
nutrisi diharapkan nutrisi pasien pasien dan
kurang dari terpenuhi dengan kriteria hasil : kemampuan pasien
kebutuhan Status nutrisi (1004) : untuk memenuhi
tubuh kebutuhan gizi
berhubunganIndicator IR ER 2. Anjurkan pasien
dengan asupan makanan
3 5 mengenai modifikasi
(00002) secara oral diet yang diperlukan
Asupan 3 5
3. Kolaborasi dengan
cairan secara
ahli gizi mengenai
oral
 diet pasien
Status Nutrisi : biokimia (1005) 4. Intruksiakan pasien
Indicator IR ER mengenai kebutuhan
Hematocrit 2 5 nutrisi
Hemoglobin 2 5
Keterangan : 5. Ciptakan lingkungan
1 : sangat menyimpang dari yang optimal pada
Normal saat mengkonsumsi
2 : banyak menyimpang dari
Normal makan,
3 : cukup menyimpang dari
Normal
4 : sedikit menyimpang dari
Normal
5 : tidak menyimpang dari
Normal
3 Nyeri akut Setelah dilakukan tindakan Manajemen Nyeri (1400)
berhubungan keperawatan selama 3x24 jam,
1. Lakukan pengkajian nyeri
dengan agen nyeri pasien berkurang dengan komperhensif yang meliputi
cedera fisik kriteria hasil : lokasi, karakteristik, durasi,
Kontrol Nyeri (1605) kualitas, intensitas dan
Indikator IR ER faktor pencetus.
Mengenali 2 5 2. Observasi adanya petunjuk
kapan terjadi nonverbal mengenai
nyeri ketidaknyamanan
Menggunakan 2 5
3. Ajarkan prinsip- prinsip
tindakan
manajemen nyeri seperti
pengurangan
napas dalam, distraksi,
nyeri tanpa
genggam tangan
analgesik
Menggunakan 2 5
Pemberian Analgesik
analgesik yang
(2210)
direkomendasika
1. Kolaborasikan dengan
n
dokter pemberian obat dan
Melaporkan 2 5
dosis analgesik
nyeri yang
2. Monitor TTV sebelum dan
 terkontrol sesudah pemberian
analgesik
Tingkat nyeri (2102)
Indikator IR ER
Tidak ada
2 5
ekspresi nyeri
pada wajah
Tekanan darah
2 5
dalam batas
normal
Tidak 2 5
kehilangan
nafsu makan

Keterangan:
1. Tidak pernah menunjukkan
2. Jarang menunjukkan
3. Kadang-kadang menunjukkan
4. Sering menunjukkan
5. Secara konsisten menunjukkan

E. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Hari Pertama
Tanggal/Jam No. Implementasi Evaluasi Paraf
dx
31 Januari 1 memposisikan pasien S : pasien mengatakan
2017 semi fowler lebih nyaman
08.15 O : pasien terlihat
lebih nyaman

07.30 mengidentifikasi S: pasien mengatakan

pernafasan dan sesak nafas mulai
 oksigenasi pasien berkurang
O: masih
Menggunakan otot
bantu pernafasan, RR
30x/m, HR 118x/m

08.15 2. menentukan status gizi S: pasien mengatakan

pasien dan kemampuan makan di suapi ibu
pasien saat makan O: pasien kooperatif

08.00 menganjurkan pasien S: -

untuk memodifikasi O: pasien kooperatif
makanan agar tidak
bosan

08.30 mengkolaborasikan S: -
dengan ahli gizi O: Pasien makan
mengenai diet pasien bubur

08.00 3. melakukan pengkajian S: pasien

nyeri secara mengatakan, nyeri
komperhensif dada sebelah kiri,
nyeri seperti di tekan,
skala nyeri 6, nyeri
hilang timbul.
O : pasien terlihat
menahan nyeri

10.45 mengobservasi adanya S : pasien mengatakan

petunjuk nonverbal dadanya masih nyeri
mengenai O : pasien terlihat
 ketidaknyamanan menahan nyeri

09.30 mengajarkan prinsip S :-

manajemen nyeri seperti O : pasien terlihat
napas dalam lebih rileks

10.00 S : pasien bersedia

Memonitor TTV
untuk di ukur TTV
nya.
O : TD : 86/60 mmHg
Spo2 : 99%
HR : 118
S : 38.5