Anda di halaman 1dari 2

PEMERINTAH KABUPATEN BELITUNG TIMUR

DINAS PENDIDIKAN
UPT SMP NEGERI 2 DAMAR
Jalan Sumatera Km. 21 - 69 Desa Air Kelik Kecamatan Damar Kabupaten Belitung Timur
Email: smpn2damar@gmail.com

BERITA ACARA PENGEMBALIAN BLANKO IJAZAH CADANGAN

Nomor : 423.7/121/SMPNDMR/2020
Tanggal : 16 September 2020

Yang bertanda tangan di bawah ini kami :


1. Nama : S A H E, S.Pd
Jabatan : Kepala Sekolah SMPN 2 Damar
Alamat : Jl. Sumatera Km. 21-69 Desa Air Kelik Kec. Damar

Selanjutya disebut Pihak Pertama


2. Nama : Drs. AMRIZAL, M.H
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten Belitung Timur
Alamat : Komplek Perkantoran Pemerintah Kabupaten Belitung Timur Jalan Raya Gantung
Dusun Manggarawan Desa Padang Manggar.
Selanjutnya disebut Pihak Kedua

PIHAK PERTAMA menyerahkan kepada PIHAK KEDUA dokumen Blanko Ijazah Cadangan
Sekolah Menengah Pertama (SMP) Tahun Pelajaran 2019/2020 dengan rincian sebagai berikut :

No JENIS DOKUMEN KURIKULUM JUMLAH NOMORATOR BLANKO IJAZAH


Blanko Ijazah No. Awal No. Akhir
Cadangan SMP 2 DN-28/D- DN-28/D-
1 KTSP
Tahun Pelajaran Lembar SMP/06/0436356 SMP/06/0436357
2019/2020

PIHAK KEDUA meneriam dokumen-dokumen tersebut dalam keadaan baik dan lengkap.

Demikian Berita Acara Penyerahan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dengan
penuh rasa tanggung jawab.

Pihak Pertama Pihak Kedua


Yang Menyerahkan, Yang Menerima,

S A H E, S.Pd Drs. AMRIZAL, M.H


NIP. 19640601 198903 1 025 NIP. 19670706 199703 1 001

SAKSI SAKSI

SAKSI I, SAKSI II,

SUYAT, S.KOM SARYONO, S.Pd


NIP. 19730928 200501 004 NIP. 19730820 200604 1 004