PANDUAN WAWANCARA PENDERITA SUSPEK DEMAM BERDARAH

DENGUE/CIKUNGUNYA DI KLINIK SANITASI

I. DATA UMUM:

Tanggal Konseling :
No. Rekam Medis :
Nama :
Umur :
Nama orang tua/KK :
Pekerjaan :
Alamat RT/RW/RK :
Kelurahan/Desa :

II. IDENTIFIKASI MASALAH LINGKUNGAN DAN PERILAKU :

1. Apakah Bapak/Ibu/Saudara suspek ?

1. DBD
2. Chikungunya
2. Apakah sebelumnya Bapak/Ibu/Saudara pernah menderita DBD/Chikungunya ?
1. Ya
1. Tidak
3. Apakah dalam 2-3 bulan terakhir ada anggota keluarga/tetangga atau teman sekolah
(bagi anak sekolah) menderita sakit yang sama ?
1. Ya
0. Tidak
Apakah Bapak/Ibu/Saudara seminggu yang lalu sebelum sakit pernah berkunjung ke
tempat/kota lain ?
2. Ya, sebutkan Kab/Kota …………
1. Tidak
5. Apakah Bapak/Ibu/Saudara tidur antara pukul 09.00-10.00 dan 16.00-17.00 ?
1. Ya
1. Tidak
6. Apakah sebelum tidur tidak disemprot dahulu atau menggunakan perlindungan diri
(obat anti nyamuk bakar/oil, obat anti nyamuk elektrik, obat anti nyamuk oles) atau
memakai kelambu ?
1. Ya
1. Tidak
7. Apakah di sekitar rumah banyak ditemukan barang-barang bekas seperti kaleng, ban,
botol, plastic bekas, lubang pohon dan lain-lain yang dapat menampung air hujan ?
1. Ya
1. Tidak
8. Apakah pagar rumah Bapak/Ibu/Saudara terbuat dari potongan bamboo atau beton yang
dapat menampung air hujan ?
1. Ya
1. Tidak
9. Apakah Bapak/Ibu/Saudara mempunyai tempat penampungan air bersih seperti
tempayan, gentong, drum, atau sejenisnya ?
1. Ya
1. Tidak
10. Apakah tempat penampungan tersebut terbuka (tidak diberi tutup) ?
1. Ya
1. Tidak
11. Apakah Bapak/Ibu/Saudara tidak rutin seminggu sekali menguras bak mandi, bak WC
dan tempat penampungan lainnya ?
1. Ya
1. Tidak
12. Adakah Bapak/Ibu/Saudara memelihara burung dalam sangkar di dalam maupun di luar
rumah ?
1. Ya
1. Tidak
13. Apakah tempat-tempat penampungan air yang jarang dikuras tidak diberi bubuk
larvasida/abate (zat yang dapat membunuh jentik atau membuat nyamuk mandul) ?
1. Ya
1. Tidak
14. Apakah di rumah ada talang air yang tidak mengalir dan letaknya terlindung dari sinar
matahari (misalnya terlindung pohon rindang) ?
1. Ya
1. Tidak
15. Apakah cahaya matahari tidak dapat masuk ke dalam rumah ?
1. Ya
1. Tidak
16. Apakah ventilasi di rumah Bapak/Ibu/Saudara tidak dipasang “kaca” ?
1. Ya
 1. Tidak

17. Apakah Bapak/Ibu/Saudara mempunyai kebiasaan menggantungkan pakaian di

dalam rumah ?
1. Ya
1. Tidak
18. Apakah jarak antara rumah Bapak/Ibu/Saudara dengan rumah tetangga berdekatan
(kurang dari 1 meter) atau lingkungan perumahan padat/rapat ?
1. Ya
2. Tidak