The Incidence of Prolonged Postoperative Ileus

After Laparoscopic Colorectal Surgery—Does ERAS

Protocol Bring Anything New?

Abstrak
Sebagian besar pasien yang menjalani operasi kolorektal mengalami ileus
pasca operasi yang berkepanjangan (PPOI). Karena data tentang kejadian dan
faktor risiko pada pasien yang menjalani operasi laparoskopi kolorektal dengan
protokol ERAS jarang, kami bertujuan untuk menganalisisnya pada sekelompok
295 pasien berturut-turut yang dioperasi secara laparoskopi untuk kanker
kolorektal. Penelitian ini merupakan observasi prospektif terhadap 295 pasien. Di
semuanya, protokol ERAS 16-item diterapkan. Hasil utama adalah terjadinya
PPOI. Hasil sekunder adalah faktor risiko PPOI. Tingkat kejadian PPOI adalah
9,8%. Pada 8 (27,6% dari kelompok PPOI) pasien, itu adalah komplikasi lain yang
mendasari. Dalam 21 kasus yang tersisa (72,4% dari kelompok PPOI), itu adalah
kasus primer. Dalam 80,9% kasus, itu diselesaikan sepenuhnya dalam lima hari
pasca operasi. Dengan menggunakan analisis regresi univariat, kami mengamati
bahwa hanya jenis kelamin perempuan (OR 2,71) yang merupakan prediktor
independen untuk perkembangan PPOI, sedangkan usia> 65 tahun dikaitkan
dengan risiko yang lebih rendah (OR 0,33). Juga pasien setelah prosedur yang
melibatkan penanganan usus kecil lebih mungkin untuk mengembangkan PPOI
(OR 2.65). Parameter demografis dan perioperatif yang tersisa tidak signifikan
secara statistik. Insiden PPOI pada pasien setelah laparoskopi dengan protokol
ERAS rendah dan biasanya sembuh dalam 5 hari. Namun, PPOI yang lebih lama
dapat mengindikasikan komplikasi yang mendasari. Faktor risiko tradisional untuk
PPOI tampaknya memainkan peran terbatas dalam perkembangannya.

Introduction
Secara umum diterima bahwa motilitas lambung dan usus kecil kembali
dalam 24-48 jam setelah operasi atau bahkan lebih lambat (48-72 jam) pada kasus
usus besar. Menariknya, sejumlah penelitian telah menunjukkan bahwa pada
sebagian besar pasien yang menjalani operasi perut, periode ini mungkin lebih
lama, yang mengarah pada perkembangan ileus pasca operasi yang berkepanjangan
(PPOI). Definisi PPOI belum ditetapkan secara jelas [3, 4]. Baru-baru ini, melalui
proses konsensus Delphi berbasis web, definisi ditetapkan untuk ileus pasca
operasi, dan langkah-langkah untuk mencegah, mendiagnosis dan mengobatinya
diadopsi. Hal ini sangat umum pada pasien setelah reseksi kolorektal, dengan
insiden hingga 26%, dan dapat didefinisikan sebagai kurangnya pemulihan
gastrointestinal primer atau gejala komplikasi pasca operasi yang mendasari. Tidak
seperti perawatan perioperatif tradisional, program pemulihan multimodal yang
ditingkatkan menggabungkan item yang diyakini dapat mempersingkat durasi ileus
pasca operasi dan meningkatkan pemulihan gastrointestinal [1]. Saat ini, definisi
tradisional PPOI (tidak ada fungsi usus pada hari pasca operasi [POD] 3-5)
tampaknya usang di lingkungan ERAS di mana rata-rata lama rawat inap setelah
reseksi kolorektal adalah 4 hari, sedangkan rawat ultra-pendek selama 1-2 hari
adalah tidak biasa [8-10]. Telah disarankan bahwa kombinasi operasi laparoskopi
dan ERAS dapat mengurangi pengaruh negatif faktor risiko tradisional lainnya
pada hasil [11-13]. Sampai saat ini, data kejadian dan faktor risiko PPOI pada
pasien yang menjalani bedah kolorektal laparoskopi dengan protokol ERAS masih
jarang.
Dalam penelitian ini, kami bertujuan untuk menganalisis kejadian dan faktor
risiko PPOI pada pasien yang menjalani reseksi kanker kolorektal laparoskopi
yang dikombinasikan dengan protokol ERAS.

Methods
Penelitian ini merupakan observasi prospektif dengan analisis post hoc
pasien kanker kolorektal berturut-turut yang menjalani operasi laparoskopi
kolorektal antara Februari 2012 dan Juni 2016.
Penelitian ini melibatkan semua pasien dengan adenokarsinoma kolorektal
berusia di atas 18 tahun, dijadwalkan untuk menjalani reseksi laparoskopi usus
besar pada awalnya dan / atau rektum. Kriteria eksklusi adalah operasi darurat atau
awal terbuka, bedah mikro endoskopi transanal (TEM), eksisi mesorektal total
transanal (TaTME), penyakit radang usus besar atau reseksi multivisceral. Selain
itu, pasien yang dioperasi kembali dalam tiga hari pertama pasca operasi juga
dikeluarkan. Gambar 1 menunjukkan aliran pasien melalui penelitian.
Reseksi kolon dan rektal dilakukan dengan cara yang sama dengan metode
yang dijelaskan di tempat lain [14]. Dalam kasus hemikolektomi kanan, dilakukan
anastomosis ekstrakorporeal sisi ke sisi. Pada pasien dengan karsinoma kolon dan
rektal kiri, dilakukan anastomosis dengan staples melingkar. Pasien yang menjalani
reseksi rektal, dengan eksisi mesorektal total, dilindungi dengan ileostomi loop
defungsi. Pada semua pasien, protokol ERAS 16 item diterapkan (Tabel 1). Kami
sebelumnya telah menunjukkan bahwa protokol kami layak dan memungkinkan
kami untuk mempertahankan tingkat kepatuhan yang tinggi [15, 16].
Pasien pasca operasi secara aktif didorong untuk mulai minum cairan oleh
staf perawat sesegera mungkin setelah dipindahkan dari ruang pemulihan (tidak
ada batasan volume). Pada POD 0 setiap pasien diberikan tambahan nutrisi oral
(Nestle Impact® 237 ml atau Nutricia Nutridrink® 200 ml). Diet diperpanjang
pada 1 POD (2 suplemen nutrisi oral + diet rumah sakit dengan 1 POD dan diet
lengkap pada 2 POD + 2 suplemen nutrisi oral). Toleransi asupan cairan dan
makanan, jumlah cairan intravena, mual dan muntah pasca operasi, kebutuhan
pemasangan kembali selang nasogastrik, waktu untuk kentut dan buang air besar
pertama kali dicatat secara sistematis oleh konsultan ahli bedah dan staf perawat
khusus selama masa rawat inap pasca operasi di rumah sakit.
PPOI didiagnosis jika pasien memenuhi dua dari lima kriteria berikut pada
atau setelah hari ke-3 pasca operasi: mual atau muntah selama 12 jam sebelumnya;
ketidakmampuan untuk mentolerir diet oral padat atau setengah padat selama 24
jam sebelumnya; distensi perut; tidak adanya flatus dan feses selama 24 jam
sebelumnya; bukti radiologis ileus pada foto polos perut, CT atau ultrasound. PPOI
primer didefinisikan jika tidak terkait dengan komplikasi yang mendasari. Ketika
komplikasi lain menyebabkan ileus paralitik, itu dianggap sekunder. Kriteria
resolusi ileus termasuk tidak adanya mual atau muntah, adanya gerakan usus,
buang air besar dan toleransi diet oral.
Hasil utama adalah terjadinya PPOI pada kelompok studi. Hasil sekunder
adalah penyebab PPOI (primer vs. sekunder) dan faktor risiko potensial untuk
mengembangkan PPOI.
Variabel yang dicatat termasuk demografi pasien (usia, jenis kelamin, indeks
massa tubuh, komorbiditas, klasifikasi American Society of Anesthesiologists
[ASA]), stadium dan lokasi kanker, parameter intraoperatif (waktu operasi, jenis
operasi, perkiraan kehilangan darah), perawatan perioperatif. parameter (jumlah
cairan oral dan intravena yang diberikan, kepatuhan dengan item ERAS serta
seluruh protokol, lama rawat inap, tingkat penerimaan kembali). Semua data
dianalisis dengan Statsoft STATISTICA v.10. Hasilnya disajikan sebagai mean ±
standar deviasi (SD), median dan rentang interkuartil (IQR) dan rasio odds (OR),
dengan interval kepercayaan 95% (CI) jika sesuai. Untuk keperluan analisis lebih
lanjut, seluruh kelompok pasien dibagi menjadi beberapa subkelompok,
bergantung pada keberadaan PPOI.
Studi variabel kategori menggunakan uji chi-square independensi. Tes
Shapiro-Wilk digunakan untuk memeriksa data berdistribusi normal dan uji
Student T digunakan untuk data kuantitatif berdistribusi normal. Untuk variabel
kuantitatif yang tidak terdistribusi normal, uji Mann-Whitney U digunakan.
Regresi logistik dilakukan untuk menilai faktor risiko potensialmengembangkan
PPOI. Hasil dianggap signifikan secara statistik ketika nilai p ditemukan kurang
dari 0,05. Studi ini disetujui oleh Komite Peninjau Etik setempat (nomor
persetujuan KBET / 53 / B / 2014). Semua prosedur telah dilakukan sesuai dengan
standar etika yang ditetapkan dalam Deklarasi Helsinki 1964 dan amandemen
selanjutnya. Persetujuan tertulis diperoleh dari semua pasien sebelum operasi.

Results
Tabel 2 menunjukkan karakteristik dasar dari seluruh kelompok. Tingkat
kejadian PPOI secara keseluruhan adalah 9,8% (29 pasien). Pada 8 (27,6% dari
kelompok PPOI) pasien, itu adalah komplikasi lain yang mendasari (Tabel 3).
Dalam 21 kasus yang tersisa (72,4% dari kelompok PPOI), itu adalah kasus primer.
Semua pasien dengan PPOI primer ini ditangani secara konservatif tanpa intervensi
bedah. Tidak ada perbedaan dalam parameter demografi, stadium kanker dan
parameter operasi. Kepatuhan dengan protokol ERAS sebanding pada kedua
kelompok (82,4 ± 13,8 vs 78,7 ± 11,6, p = 0,1358). Ditemukan bahwa tingkat
konversi lebih tinggi pada kelompok PPOI (2,6 vs 10,3%, p = 0,0293).
Analisis lebih lanjut menunjukkan bahwa dari 21 pasien dengan PPOI
primer pada 7 (33,3%) kasus, sembuh total pada 4 POD, pada 10 (47,6%) pada 5
POD dan pada 4 (19,1%) pada ≥6 POD. Dengan menggunakan analisis regresi
univariat, kami mengamati bahwa hanya jenis kelamin perempuan (OR 2,71, 95%
CI 1,07-6,89, p = 0,035) yang merupakan prediktor independen perkembangan
PPOI. Usia> 65 tahun dikaitkan dengan risiko PPOI yang lebih rendah (OR 0,33,
95% CI 0,12-0,88, p = 0,026). Kami juga mengamati bahwa pasien setelah
prosedur yang melibatkan penanganan usus kecil lebih mungkin untuk
mengembangkan PPOI (OR 2,65, 95% CI 1,01-7,00, p = 0,0499). Parameter yang
tersisa tidak signifikan secara statistik (Tabel 4). Karena hanya tiga item yang
menunjukkan signifikansi statistik, kami tidak melanjutkan analisis multivariat.
Discussion
Dalam analisis ini dari hampir 300 pasien yang menjalani reseksi kanker
kolorektal laparoskopi dengan protokol ERAS, kami menunjukkan bahwa kejadian
ileus pasca operasi yang berkepanjangan adalah 9,8%. Selain itu, kami menemukan
bahwa banyak faktor demografis tradisional yang sebelumnya terkait dengan PPOI
memiliki pengaruh yang kecil atau tidak sama sekali terhadap kemunculannya.
Selain itu, kami telah memperhatikan bahwa ketika PPOI primer terjadi, itu
diselesaikan pada hari ke 6 dalam banyak kasus dan dikaitkan dengan prosedur
yang memerlukan penanganan usus kecil. Ketika berlangsung lebih lama,
kemungkinan besar menjadi sekunder dan terkait dengan komplikasi yang
mendasarinya.
Tidak ada definisi yang jelas dari ileus pasca operasi yang berkepanjangan.
Menurut literatur, definisi PPOI meliputi interval waktu fungsi usus (tidak ada
fungsi usus pada hari ke 3–7), kebutuhan untuk reinsersi nasogastrik, gejala fisik
(mual, muntah, distensi abdomen) atau gambaran radiologis (usus buncit pada
USG atau X -sinar). Semua titik akhir ini sangat subyektif dan dapat menciptakan
potensi bias saat menganalisis kejadian PPOI. Dalam sebuah penelitian besar oleh
Iyer et al., PPOI didiagnosis pada 17,4% kasus [6]. Dalam analisis lain oleh
Moghadamyeghaneh et al., Itu 12,4% tetapi PPOI didefinisikan sebagai tidak ada
fungsi usus pada hari ketujuh pasca operasi [17]. Dalam kelompok penelitian kami,
kejadiannya adalah 9,8%, yang lebih rendah dari pada penelitian lain [3]. Jika kami
juga mengeluarkan kasus PPOI sekunder karena komplikasi, kejadian ileus
paralitik yang berkepanjangan akan menjadi 7,1%. Titik akhir untuk
mendefinisikan PPOI adalah 3 POD. Ini adalah waktu yang relatif singkat. Dalam
survei global yang diterbitkan oleh Vather et al., Hanya 40% ahli bedah yang
mengakui bahwa tidak ada fungsi usus pada POD ≤3 yang dapat mengindikasikan
PPOI [18]. Mayoritas dari mereka menetapkan hari kelima sebagai titik batas. Ini
berarti bahwa jika kita mengambil kriteria yang lebih liberal untuk mendefinisikan
PPOI dan mengecualikan komplikasi yang mendasari yang menyebabkan
kelumpuhan usus, kejadiannya akan semakin menurun.
Mungkin, pengamatan paling menarik yang kami buat bukanlah angka
kejadian PPOI dalam kelompok studi kami, tetapi waktu penyelesaiannya. Pada
80,5% pasien dengan PPOI primer, itu sembuh dengan 5 POD, sedangkan pada
pasien dengan komplikasi dan PPOI, biasanya bertahan melebihi waktu ini,
seringkali sampai intervensi bedah di hari-hari berikutnya. Kami menyimpulkan
bahwa tidak ada fungsi usus pada 5 POD mungkin menunjukkan penyebabnya
komplikasi. Namun, kami tidak percaya bahwa kurangnya gejala ini menghalangi
mereka. Sebagian besar pasien kami dengan komplikasi septik di seluruh
kelompok tidak menunjukkan gejala PPOI. Namun, hal itu harus mengingatkan
ahli bedah untuk memperpanjang diagnostik untuk mencari sepsis perut atau
masalah teknis dengan anastomosis.
Patogenesis PPOI terkait erat dengan luasnya operasi dan trauma bedah [1,
2]. Hal ini juga terlihat dalam penelitian kami — pasien dengan konversi lebih
mungkin mengembangkan PPOI. Oleh karena itu, operasi invasif minimal, dengan
mengurangi besaran respon inflamasi, memperpendek durasi ileus pasca operasi
[19, 20]. Hal ini sejalan dengan konsep modern tentang peningkatan pemulihan
setelah protokol operasi yang bertujuan untuk mengurangi respons neurohormonal
terhadap operasi [21]. Telah disarankan bahwa kombinasi operasi laparoskopi dan
ERAS dapat mengurangi pengaruh negatif faktor risiko tradisional lainnya pada
hasil [11-13]. Sampai saat ini, data kejadian dan faktor risiko PPOI pada pasien
yang menjalani operasi kolorektal laparoskopi dengan protokol ERAS masih
jarang. Meskipun banyak item perioperatif yang mempengaruhi motilitas usus
pasca operasi telah diidentifikasi, mereka telah dipelajari secara ekstensif dalam
pemisahan daripada dalam program perawatan multimodal [2]. Dalam analisis
kami, kami tidak mengidentifikasi elemen perioperatif tunggal yang mungkin
berkontribusi pada pengurangan PPOI. Namun, kami yakin bahwa efek dari
program ERAS menyerupai perbaikan yang dijelaskan oleh Sir Dave Brailsford,
direktur kinerja tim bersepeda GB, sebagai kumpulan teori keuntungan marjinal
[22]. Dia menjelaskan prinsip beberapa perbaikan selama proses tertentu, secara
kolektif mencapai hasil yang jauh lebih unggul. Demikian pula, tidak ada satu item
pun dalam protokol ERAS yang menentukan hasil akhir. Sebaliknya, jalur
perioperatif seluruh pasien dibagi dalam fase pendek dan masing-masing
ditingkatkan sehingga akhirnya memberikan hasil yang lebih baik secara
signifikan. Salah satu hasil ini mungkin berkurangnya insiden dan durasi PPOI
yang lebih pendek. Untuk menilai sepenuhnya topik ini, RCT yang dirancang
dengan baik membandingkan ERAS dengan perawatan tradisional dengan fokus
khusus pada ileus pasca operasi mungkin diperlukan. Namun, mengingat bukti
yang tersedia untuk penggunaan protokol ERAS dalam bedah kolorektal, RCT
lebih lanjut tampaknya tidak dapat dibenarkan karena setengah dari pasien dalam
kelompok kontrol akan terpapar perawatan perioperatif dengan kualitas yang lebih
rendah.
Banyak faktor risiko PPOI telah diajukan sejauh ini. Mereka memasukkan
parameter demografis dan operasi [2]. Meskipun signifikansi statistik telah diamati
untuk usia dan jenis kelamin, kami tidak menganggapnya relevan secara klinis
karena kedua faktor ini tidak dapat dimodifikasi. Selain itu, kami gagal
menunjukkan hubungan apa pun dengan faktor risiko tradisional lainnya untuk
PPOI. Baik BMI, tingkat ASA, stadium kanker, perkiraan kehilangan darah atau
waktu operasi merupakan prediktor untuk PPOI. Meskipun memerlukan
penyelidikan lebih lanjut, kami mungkin menyarankan bahwa operasi invasif
minimal yang dikombinasikan dengan protokol ERAS dapat berdampak positif
pada faktor risiko tradisional seperti yang disarankan sebelumnya [11].
Selain itu, kami menemukan bahwa pasien yang menjalani reseksi yang
melibatkan penanganan usus halus (hemikolektomi kanan atau ileostomi TME +
defunctioning) memiliki risiko lebih dari 2,5 kali lebih tinggi untuk
mengembangkan PPOI. Hal ini sejalan dengan pengamatan sebelumnya [23, 24].
Patomekanisme fenomena ini belum sepenuhnya dijelaskan. Vignali dkk.
menyarankan bahwa anastomosis ekstrakorporeal (yang berarti manipulasi usus
kecil, menarik mesenterium, dll.) dikaitkan dengan peningkatan risiko PPOI [25].
Itu, bagaimanapun, tidak dikonfirmasi dalam meta-analisis terbaru dari studi
kontrol kasus retrospektif dengan risiko bias yang tinggi [26].
Sehubungan dengan hal ini, muncul pertanyaan apakah hal tersebut memiliki
implikasi praktis dan apakah ada pasien yang memerlukan kewaspadaan pasca
operasi lainnya. Analisis cairan yang diberikan secara intravena dan oral selama 48
jam pertama pasca operasi menunjukkan bahwa jumlahnya sama. Telah diketahui
dengan baik bahwa kelebihan cairan intravena merupakan predisposisi
perkembangan PPOI [27]. Selama Kongres ERAS terakhir di Lisbon, Portugal,
terdapat diskusi mengenai keterbatasan cairan oral pada hari-hari pertama pasca
operasi setelah kolektomi kanan atau pembalikan ileostomi. Beberapa orang
berpendapat bahwa tidak ada pembatasan cairan oral yang dapat menyebabkan
distensi usus yang mengakibatkan PPOI. Dalam penelitian kami, pasien diizinkan
untuk minum tanpa batasan dan analisis menunjukkan bahwa jumlah cairan oral
dalam 48 jam pertama adalah serupa pada pasien dengan dan tanpa PPOI dan tidak
ada perbedaan dalam jenis operasi. Oleh karena itu, pengamatan kami tidak
mengkonfirmasi saran tersebut. Topik ini jelas membutuhkan studi lebih lanjut.
 Studi kami tidak lepas dari keterbatasan. Studi ini terdiri dari sekelompok
kecil pasien dengan PPOI. Namun, semua pasien kami dioperasi secara
laparoskopi dengan cara yang sama dan protokol ERAS perioperatif standar yang
sama diterapkan. Kepatuhannya yang tinggi menjamin homogenitas yang tinggi,
yang menjadikan perwakilan grup tersebut. Di sisi lain, protokol kami tidak
menyertakan beberapa item ERAS yang telah terbukti mempengaruhi pemulihan
gastrointestinal pada periode pasca operasi (misalnya mengunyah permen karet,
pencahar, dll.). Mereka tidak secara rutin digunakan dalam protokol kami karena
bukti penggunaannya dalam operasi laparoskopi jarang [2, 28].
Akhirnya, definisi PPOI yang kami gunakan (set batas pada 3 POD), seperti
disebutkan di atas, subjektif dan dapat memengaruhi hasil akhir. Kesimpulannya,
kami telah menunjukkan bahwa kejadian PPOI pada pasien setelah operasi kanker
kolorektal laparoskopi dengan protokol ERAS rendah. Biasanya sembuh dalam
lima hari pasca operasi. Namun, PPOI yang lebih lama dapat mengindikasikan
komplikasi yang mendasari. Faktor risiko tradisional untuk PPOI tampaknya
memainkan peran terbatas dalam perkembangannya