SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

(SPTJM)
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Arya Pandu Astoguno
Jenis Kelamin : Laki - Laki
No. Hp Aktif : 082187486510
Alamat Email Aktif : aryaba7@gmail.com
Nomor STR Internsip : 7111100120225558
Periode Penugasan Sesuai SK: 18 Mei 2020 – 17 Oktober 2020
Perihal : Pembayaran insentif COVID-19 bagi Dokter Peserta
Program Internsip Dokter Indonesia (PIDI) Bulan Oktober

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Saya adalah Dokter Peserta Internsip Dokter Indonesia Angkatan 1 (Satu) Tahun
2020, yang pada bulan Agustus bertugas di Wahana :
 Rumah Sakit Umum Daerah Anugerah, Kota Tomohon, Provinsi Sulawesi
Utara, terhitung mulai tanggal 8 September 2020 sampai dengan tanggal 7
Oktober 2020.
2. Saya Benar adanya telah terlibat dan berperan menangani COVID-19 di wahana
penugasan.
3. Saya bertanggungjawab penuh atas penerimaan insentif COVID-19 yang
diberikan kepada saya.
4. Apabila di kemudian hari terdapat kesalahan dan/atau kelebihan atas
pembayaran yang dimaksud pada point (3) sebagian atau seluruhnya, saya
bertanggungjawab sepenuhnya dan bersedia mengembalikan kelebihan
pembayaran tersebut ke Kas Negara.
5. Tidak menerima insentif COVID-19 dari sumber anggaran yang berasal dari
Pemerintah Pusat maupun Daerah dan bersedia mengembalikan kelebihan
insentif yang diterima bila terjadi double dan atau kelebihan pembayaran insentif
COVID-19.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya dan sebagai pertanggungjawaban terhadap pengeluaran keuangan
negara.

Tomohon, Oktober 2020

Yang membuat pernyataan,

Arya Pandu Astoguno