Watampone, 2007

Perihal : Permohonan Surat Izin Kepada

Tempat Usaha (SITU) Yth.Bapak Bupati Bone
Cq.Kepala Dinas perdagangan dan
Penanaman modal Kab. Bone
Di
W a t a m p o n e.
Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini,mengajukan permohonan untuk
mendapatkan Surat Izin Tempat Usaha (SITU) atas :

Nama : Jusman
Umur : 27 Thn
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jl. Poros Bajoe Kading

Lokasi tempat usaha yang diajukan

Kampung/dusun :
Desa/kelurahan : Kading
Kecamatan : Barebbo
Kabupaten : Bone

Keterangan/Identitas usaha

Nama Perusahaan : UD.JUSMA INDAH

Jenis/Gol.Usaha : Kayu Bangunan
Alamat : Jln.Poros Bajoe Kading

Status kepemilikan tanah : ( Milik sendiri/Sewa/Lainnya )

Luas Tempat Usaha :4X5M
Perlengkapan Perizinan dan lain-lain : ( terlampir )
Demikian Surat Permohonan kami ini, apabila dikemudian hari ternyata
keterangan yang kami ajukan tidak benar maka kami baersedia menanggung segala resiko
dan atau akibat hukum yang mungkin timbul dari keterangan tersebut diatas :

Pemohon

Jusman
(……………………..)

Reg. Kec. Nomor…………. Reg. Desa’Kel Nomor : 14/DK-BRB/III/ 2007

Mengetahui/Menyetujui : Mengetahui/Menyetujui :
Camat : Barebbo Kepala Desa/Kelurahan : Kading

ABBAS. P
(…………………………….) (…………………………………)
 SURAT PERNYATAAN TIDAK KEBERATAN

Kami masing-masing yang bertanda tangan dibawah ini adalah tetangga yang berbatasan
lokasi yang akan digunakan oleh saudara :

Nama :
Alamat perusahaan :
Jenis Usaha :
Desa / Kelurahan :
Kecamatan :

Setelah melihat dan memperhatikan rencana usaha yang diajukan yang

bersangkutan kepada kami, sebagai tetangga pemilik rumah menyatakan tidak keberatan
atau terganggu apabila yang bersangkutan melaksanakan usaha tersebut.
Demikian pernyataan tidak keberatan ini kami buat derngan sebenarnya tanpa
tekanan / paksaan dan pengaruh siapapun.

Watampone, ……………………..

1. sebelah utara 2. sebelah timur

3. Sebelah Selatan 4. Sebelah Barat

Disetujui Oleh
Kepala Desa / Kelurahan Kading

A B B A S. P
 Watampone,
Perihal : Permohonan Surat Izin Kepada
Gangguan (HO) Yth.Bapak Bupati Bone
Cq.Kepala Dinas perdagangan dan
Penanaman modal Kab. Bone
Di
Watampone.
Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini,mengajukan permohonan untuk
mendapatkan Surat Izin Gangguan (HO) atas :

Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :

Lokasi tempat usaha yang diajukan

Kampung/dusun :
Desa/kelurahan :
Kecamatan :
Kabupaten :

Keterangan/Identitas usaha

Nama Perusahaan :
Jenis/Gol.Usaha :
Alamat :

Status kepemilikan tanah :

Luas Tempat Usaha :
Perlengkapan Perizinan dan lain-lain : ( terlampir )
Demikian Surat Permohonan kami ini, apabila dikemudian hari ternyata
keterangan yang kami ajukan tidak benar maka kami baersedia menanggung segala resiko
dan atau akibat hokum yang mungkin timbul dari keterangan tersebut diatas :

Pemohon

(……………………..)

Reg. Kec. Nomor…………. Reg. Desa’Kel Nomor : . . . . . . . . . . . .

Mengetahui/Menyetujui : Mengetahui/Menyetujui :
Camat : Barebbo Kepala Desa/Kelurahan : Kading

(…………………………….) (…………………………………)