Anda di halaman 1dari 2

PEMERINTAH KABU PATEN ENDE

KECAMATAN DETUKELI
DESA KEBESANI
Jln. Trans Ende - Detukeli

SURAT KETERANGAN KEMATIAN


NO. PEM 140/ /PDK/VI/2019

Yang Bertandatangan di Bawah Ini :


Nama : Florianus Marselinus Lima
Jabatan : Kepala Desa Kebesani
Alamat : Kantor Desa Kebesani

Dengan Ini Menerangkan Bahwa :


Nama : Frederikus Tani
Tempat Tanggal Lahir : Nuapu, 01 Juli 1958
Jenis Kelamin : laki – laki
Agama : Katolik
Pekerjaan : Petani
Status Perkawinan : Tidak Kawin
Alamat : Nuapu, RT.03/ RW.02, Desa Kebesani, Kec. Detukeli, kab. Ende.

Keterangan : Yang Bersangkutan adalah benar –benar penduduk desa kebesani


dan telah meninggal dunia pada hari jumad tanggal 31 mei 2019.

Demikian Surat Keterangan Ini kami buat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan dikebesani ;
Pada tanggal, 07 Juni 2019
KEPALA DESA
KEBESANI

FLORIANUS M. LIMA

Anda mungkin juga menyukai