KLINIK PRATAMA RAWAT JALAN

MUTIARA IBU
Jl. Raya Merapi - Pajar Mataram, Seputih Mataram
Lampung Tengah
Tlp. (0725) 7568213 / 0852 7339 5241

CATATAN MEDIK BAYI BARU LAHIR

IDENTITAS ORANG TUA : Nomor registrasi :......................
Nama ibu :........................umur........... Cap telapak kaki kanan dan kiri
Nama suami :........................umur...........
Alamat :............................................
Umur kehamilan :..............................mgg
GPA :...........................................
Anak hidup.......anak mati......abortus.......
Penyakit ibu selama hamil ini :..................
Keadaan bayi waktu lahir :........................
Hari :......... Tanggal :.............. Jam :..........
Jenis kelamin : laki-laki / perempuan
BB :.....gr PB :......cm LK :.....cm LD :.......cm
Persalinan ditolong oleh :.........................
Jenis partus :.................indikasi :...............
Letak bayi : ...............................................
Ketuban pecah ......jam sebelum partus......
Warna air ketuban :....................................
Anus : ........................................................
Kelainan bawaan : ....................................

TGL DIET Th/yang diberikan Tgl Diet Intruksi dokter

 Diagnosa .....................................................................................................
 Keadaan bayi saat pulang dari BPM .............................................................
 Bila meninggal, sebagai penyebab kematian ..............................................
 Saran / anjuran ............................................................................................