BAB II

TINJAUAN KASUS

I. PENGKAJIAN

Tanggal Pengkajian : Senin, 7 September 2015

Waktu : Pukul 11.00 WIB
Oleh : Khoirul Muna
Tempat : Ruang Cendana 4 RSUP Dr. Sardjito
Sumber : Pasien, Keluarga pasien, Status pasien

A. Identitas
1. Pasien
Nama pasien : An. I.F.N.
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tanggal lahir : 16 Agustus 2004
Umur : 11 tahun 22 hari
Suku : Jawa
Alamat : Glagah Rt. 11/5, Birit, Wedi, Klaten, Jawa Tengah
Tanggal masuk RS : 3 September 2015
Diagnosa medis : Hipospadia dengan Strictuma Uretra Post
Uretroskopi, Uretrotomi Interna H+0

2. Penanggung Jawab
Nama : Ny. S
Umur :-
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Pendidikan :-
Alamat : Glagah Rt. 11/5, Birit, Wedi, Klaten, Jawa Tengah
Hubungan : Ibu Kandung

B. Riwayat Kesehatan Pasien

1. Riwayat Kesehatan Sekarang
a. Keluhan Utama
 Ibu pasien menyatakan ketika pasien buang air kecil, urinnya keluar
dari bawah penis bukan dari ujung penis.
b. Awal serangan
Ibu pasien menyatakan saat pasien kelas 2 SD, pasien dibawa
berobat ke RSUP dr.Sardjito karena ketika buang air kecil, urinnya
keluar dari bawah penis. Pada saat pasien kelas 2 SD dilakukan
operasi yang pertama.
c. Timbul keluhan : Akut
d. Upaya pengobatan
Pasien dibawa berobat di RSUP dr.Sardjito dan dilakukan operasi
yang pertama pada saat pasien kelas 2 SD. Pasien sudah menjalani
operasi hipospadia sebanyak 8 kali.
2. Riwayat Kesehatan Masa Lalu
1) Riwayat Prenatal
Selama hamil, Ibu kontrol rutin di Puskesmas dan bidan dekat tempat
tinggalnya dan ANC dilakukan sebanyak 4-5 kali selama kehamilan.
Terdapat riwayat muntah. Tidak mempunyai riwayat hipertensi,
maupun perdarahan selama kehamilan.
2) Riwayat Natal
Pasien (anak) lahir di klinik bidan, ditolong bidan, secara spontan,
pada umur kehamilan 38 minggu, BBL 3000 gram, PB 42 cm. Anak
langsung menangis, tidak ada kejang maupun ikterik, namun pasien
tidak mempunyai lubang anus.
3) Riwayat Postnatal
Ibu menyatakan rutin membawa anaknya untuk imunisasi di bidan
dan kontrol di Puskesmas. Imunisasi yang pernah dilakukan: vaksin
BCG, Hepatitis B, DPT, Polio dan campak.
4) Riwayat Penyakit yang pernah diderita
Ibu pasien menyatakan pasien mempunyai riwayat Atresia Ani. Sejak
bayi pasien tidak mempunyai lubang anus. Pasien pernah menjalani
operasi untuk pembuatan stoma pada umur 1 bulan. Operasi
dilakukan sebanyak 3 kali dan pada umur 1,5 bulan dilakukan operasi
pembuatan pungtum. Ibu pasien menyatakan selain mempunyai
 riwayat Atresia Ani, pasien juga pernah menjalani operasi 7 kali pada
penisnya.
5) Riwayat Hospitalisasi/ tindakan operasi
Ibu pasien menyatakan pasien pernah dilakukan tindakan operasi
pembuatan stoma dan pungtum sebanyak 3 kali saat berumur 1
bulan. Pasien juga pernah dilakukan uretrotomi sebanyak 7 kali sejak
kelas 2 SD.
6) Riwayat Injury/ kecelakaan
Keluarga menyatakan pasien belum pernah jatuh dan mengalami
kecelakaan hingga terluka.
7) Riwayat Alergi
Keluarga mengatakan pasien tidak memiliki riwayat alergi.
8) Imunisasi
Ibu menyatakan rutin membawa anaknya untuk imunisasi di bidan.
Imunisasi Sudah/belum Umur (bulan)
BCG √ (1x) 0 bulan (scar 2x2 mm)
Hepatitis √ (4x) 0, 2, 3, 4
DPT √ (3x) 2, 3, 4
Polio √ (3x) 2, 3, 4
Campak √ (1x) 9
Imunisasi lainnya - -

i. Riwayat Pertumbuhan
Umur tengkurap : 4 bulan
Umur duduk : 8 bulan
Umur mengoceh : 8 bulan
Umur bicara : 12 bulan
Umur berjalan : 17 bulan

C. Riwayat Keluarga
1. Sosial ekonomi
Kondisi sosial ekonomi pasien termasuk dalam kelompok ekonomi
menengah kebawah. Ayah pasien bekerja sebagai pekerja lepas di
Jakarta.
 2. Lingkungan rumah
Pasien tinggal bersama ibu, kakek, dan saudara laki-lakinya. Pasien tidak
tinggal serumah dengan ayahnya karena ayahnya bekerja di Jakarta.
Pasien tinggal di desa dengan ventilasi udara dan cahaya baik.
3. Penyakit keluarga
Ibu pasien mengatakan dalam keluarganya tidak memiliki riwayat
penyakit tertentu seperti hipertensi, diabetes, atau penyakit genetik
lainnya.
4. Genogram

Keterangan :

: pasien
: perempuan
: laki-laki
: laki-laki meninggal
: perempuan meninggal
: garis perkawinan
: garis keturunan
: tinggal serumah
D. Pengkajian Pola Kesehatan
1. Aspek fisik biologis
a. Pemeliharaan kesehatan
Ibu pasien membawa pasien untuk operasi ke 8 untuk memperbaiki
bentuk penis di RSUP dr.Sardjito.
b. Nutrisi
Sebelum sakit
Ibu pasien mengatakan pasien makan 3-4 kali sehari, tiap kali makan
sebanyak 1 porsi nasi dengan lauk, pasien menyukai segala jenis
makanan. Pasien minum air putih ±1500 ml sehari,
Selama sakit
Post op
Ibu pasien menyatakan pasien belum makan dan minum karena
belum kentut.
c. Pola Oksigenasi
Sebelum dan selama sakit
Pasien menyatakan tidak mempunyai riwayat sesak napas dan asma.
d. Pola Aktivitas – Istirahat – Tidur
Sebelum sakit
Ibu pasien mengatakan pasien tidur dari jam 20.00 - 05.30 WIB,
pasien tidur nyenyak dan tidak sering terbangun. Pasien jarang tidur
siang karena biasanya bermain bersama teman sebaya.
Selama sakit
Post op
Ibu pasien mengatakan tidak ada perubahan yang berarti antara
sebelum sakit dan selama sakit. Pasien tidur dari jam 20.00 - 06.00
WIB. Pasien tidur nyenyak dan tidak sering terbangun. Pasien tidur
siang jam 13.00 WIB-14.00 WIB.
e. Eliminasi
Sebelum sakit
Ibu pasien menyatakan pasien b.a.b 1 kali sehari dengan konsistensi
lunak dan berwarna kuning. B.a.k sebanyak 6-7 kali , warna kuning
jernih, berbau khas urin.
 Selama sakit
Post op
Ibu pasien menyatakan pasien belum b.a.b. pasien b.a.k melalui
selang kateter (DC) yang terpasang.
f. Kebersihan Diri
Sebelum sakit
Kemampuan yang dinilai 0 1 2 3 4
Makan dan minum 
Mandi 
Toileting 
Berpakaian 
Mobilitas 
ROM 
Keterangan :
0 : Mandiri 3 : Dibantu orang lain dan alat
1 : Alat bantu 4 : Tergantung total
2 : Dibantu orang lain

Selama sakit
Post Op

Kemampuan yang dinilai 0 1 2 3 4

Makan dan minum 
Mandi 
Toileting 
Berpakaian 
Mobilitas di tempat tidur 
ROM 
Keterangan :
0 : Mandiri 3 : Dibantu orang lain dan alat
1 : Alat bantu 4 : Tergantung total
2 : Dibantu orang lain
Ibu pasien menyatakan pasien mandi sebelum dilakukan tindakan
operasi pada pagi hari.
2. Aspek Mental-sosial-spiritual
Post Op
a. Mekanisme koping
 Pasien menyatakan takut sebelum dioperasi dan menyatakan sudah
tidak takut setelah selesai dioperasi. Pasien tampak tersenyum dan
tidak nampak wajah tegang setelah dioperasi. Pasien menyatakan
tidak takut disuntik. Pasien menyatakan bermain gadget ketika dia
merasa bosan.
b. Intelektual (keluarga)
Ibu pasiensien sudah memahami tentang proses penyakit anaknya
dan perawatan luka pada post operasi anaknya karena sudah
berpengalaman sebelumnya.
c. Spiritual (keluarga)
Pasien dan keluarga selalu berdoa untuk kesembuhan pasien.
E. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaaan umum
Post op
Tingkat kesadaran : Composmentis
2. Tanda vital
a. Nadi : 100 x/menit
b. Suhu : 36,60C
c. Respirasi : 24 x/menit
3. Status gizi
BB : 47 kg
TB : 137 cm
Berat badan(kg)
IMT =
Tinggi Badan(m 2)
= 47 kg
(1,37)²
= 25,04 kg/m2 (Kategori : )

4. Pemeriksaan Cephalo Caudal

a. Kulit
 Kulit pasien berwarna kuning langsat. Tidak ada ikterik, warna kulit
bagian kaki dan tangan sama dengan sekitarnya. Capilarry refill <2
detik, kulit pasien teraba hangat normal
b. Kepala
Bentuk kepala pasien normocephal. Rambut pasien berwarna hitam,
lebat dan rapi. Tidak ada ketombe. Wajah pasien simetris.
c. Mata
Mata pasien tidak tampak sembab, conjungtiva tidak anemis, refleks
terhadap cahaya baik, tidak terdapat udem palpebral, tidak ada ikterik.
d. Telinga
Bentuk normal, daun dan lubang telinga pasien bersih, tidak keluar
cairan, fungsi pendengaran pasien baik.
e. Hidung
Pernapasan cuping hidung tidak ada, posisi septum simetris, tidak
ada sekret yang keluar dari hidung.
f. Mulut
Mulut utuh, tidak ada bentuk bibir sumbing, palatum utuh. Tidak ada
sariawan, membran mukosa bibir lembab..
g. Leher
Bentuk leher pasien simetris, tidak ada penggunaan otot bantu
pernafasan tambahan. JVP tidak meningkat. Tidak ada pembesaran
kelenjar tiroid.
h. Dada (Paru dan Jantung)
1) Inspeksi
Dada simetris, tidak ada retraksi, diameter anteroposterior:lateral
1:1. Saat bernapas pergerakan sama dan tidak ada bagian yang
tertinggal pergerakannya. Tidak ada lesi, ikterik, keloid, warna kulit
merata. Iktus kordis tidak terlihat.
2) Palpasi
Tidak terdapat nyeri tekan. Iktus kordis teraba normal
3) Perkusi
Suara sonor pada paru kanan dan kiri. Suara IC 4-5 sinistra redup
4) Auskultasi
 Seluruh lapang dada terdengar suara vesikuler. Tidak ada murmur
dan gallop.
i. Abdomen
1) Inspeksi
Bentuk simetris, terdapat luka bekas operasi di abdomen kuadran
kanan bawah.
2) Auskultasi
Tidak terdengar suara bising usus
3) Perkusi
Terdengar suara timpani di semua kuadran abdomen.
4) Palpasi
Tidak ada nyeri tekan, tidak terdapat massa abnormal, tidak ada
hepatomegaly dan splenomegaly.
j. Genetalia
Pasien berjenis kelamin laki-laki dan genetalianya. Terpasang Dower
Catheter. Terdapat luka bedah pada penis dan terbalut kassa steril.
Luka tampak bersih, tidak ada rembesan darah, dan tidak ada tanda-
tanda inflamasi. Pasien menyatakan nyeri pada penis karena bekas
operasi. Pasien tampak menhan nyeri.
P: nyeri timbul saat diam atau bergerak
Q: nyeri seperti terkena benda tajam
R: nyeri pada penis
S: skala nyeri 5
T: semakin parah jika digerakkan
k. Eksremitas
1) Ekstremitas atas : anggota gerak lengkap tidak ada kelainan.
Capillary refill <2 detik. Kulit bewarna putih. Akral teraba hangat
(+/+). Terpasang infus pada tangan kiri.
2) Ekstremitas bawah : anggota gerak lengkap tidak ada kelainan.
Capillary refill <2 detik. Kulit bewarna putih. Akral teraba hangat
(+/+)

l. Anus
 Lubang anus (+)

5. Pemeriksaan Penunjang
a. Pemeriksaan Lab
Hari, tanggal : Senin, 07 September 2015
Pukul : 16:26:10
NAMA HASIL SATUAN NILAI KETERANGAN
PEMERIKSAAN RUJUKAN
DARAH LENGKAP
Eritrosit 4.62 10^6µL 4.00-5.20 Normal
Hemoglobin 12.8 g/dL 11.5-15.5 Normal
Hematokrit 36.9 % 35.0-45.0 Normal
MCH 27.7 Pg 27.0-32.0 Normal
MCV 79.9 fL 80.0-99.0 Rendah
MCHC 34.6 g/dL 32.0-36.0 Normal
RDW 14.9 % 11.5-15.5 Normal
CH 26.7 Pg - -
CHCM 33.6 g/dL 33.0-37.0 Normal
HDW 2.40 % 2.20-3.20 Normal
Lekosit 13.17 10^3/µL 4.50-14.50 Normal
Netrofil # 8.36 10^3/µL 2.20-4.80 Tinggi
Limfosit # 3.87 10^3/µL 1.30-2.90 Tinggi
Monosit # 0.47 10^3/µL 0.30-0.80 Normal
Eosinofil # 0.16 10^3/µL 0.00-0.20 Normal
Basofil # 0.08 10^3/µL 0.00-0.10 Normal
LUC # 0.24 10^3/µL 0.00-0.40 Normal
Netrofil % 63.4 % 50.0-70.0 Normal
Limfosit % 29.4 % 22.0-40.0 Normal
Monosit % 3.6 % 2.0-8.0 Normal
Esinofil % 1.2 % 2.0-4.0 Normal
Basofil % 0.6 % 0.0-1.0 Normal
LUC % 1.8 % 0.0-4.0 Normal
Trombosit 407 x10^3/µL 150-450 Normal
MPV 5.6 fl 7.2-10.4 Rendah

6. Terapi
Cefotaxime 2x 500 mg
Ranitidin 2 x25 mg
Novalgin 2x 300 mg
II. ANALISA DATA
Post Operasi
No Data Masalah Penyebab
1. DS Pasien mengatakan: Nyeri akut Agen cidera fisik
- Pasien menyatakan nyeri (proses
pada penis karena bekas pembedahan)
operasi.
P: nyeri timbul saat diam
atau bergerak
Q: nyeri seperti terkena
benda tajam
R: nyeri pada penis
S: skala nyeri 5 dari 10
T: semakin parah jika
digerakkannyeri pada
bagian anus yg dilakukan
operasi
DO:
- Terdapat luka bedah pada
penis dan terbalut kassa
steril.
- Luka tampak bersih, tidak
ada rembesan darah, dan
tidak ada tanda-tanda
inflamasi.
- Pasien tampak menahan
nyeri
- Nadi: 100 x/ menit

2. DS: Risiko Infeksi Luka post

Pasien menyatakan nyeri pembedahan
pada penis karena bekas
operasi
DO:
- Terdapat luka bedah pada
 penis dan terbalut kassa
steril.
- Luka tampak bersih, tidak
ada rembesan darah, dan
tidak ada tanda-tanda
inflamasi.
- Pasien tampak menahan
nyeri
- Suhu: 36,60C
III. DIAGNOSA KEPERAWATAN

Post Operasi
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera fisik (proses pembedahan)
yang ditandai dengan pasien menyatakan nyeri pada penis karena bekas
operasi,
P: nyeri timbul saat diam atau bergerak
Q: nyeri seperti terkena benda tajam
R: nyeri pada penis
S: skala nyeri 5 dari 10
T: semakin parah jika digerakkannyeri pada bagian anus yg dilakukan
operasi
Terdapat luka bedah pada penis dan terbalut kassa steril, luka tampak
bersih, tidak ada rembesan darah, dan tidak ada tanda-tanda inflamasi,
pasien tampak menahan nyeri, nadi: 100 x/ menit
2. Risiko infeksi berhubungan dengan luka post pembedahan
IV. PERENCANAAN KEPERAWATAN
Nama :
Umur :

No. Tujuan Intervensi Rasional

Diagosa
1 Senin, 07 September 2015 Senin, 07 September 2015 Senin, 07 September 2015
Pukul 12.00 Pukul 12.00 Pukul 12.00
Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji tingkat nyeri 1. Mengetahui tingkat nyeri pasien
keperawatan selama 3x 24 jam, secara komprehensif
diharapkan nyeri pada pasien 2. Kaji tanda-tanda vital 2. Tanda-tanda vital sebagai
berkurang sampai hilang dengan indikator terjadinya nyeri
kriteria hasil: 3. Berikan posisi yang 3. Posisi nyaman dapat
1. Pasien menyatakan nyeri nyaman mengurangi rasa nyeri
berkurang 4. Ajarkan terapi non 4. Napas dalam dapat
2. Skala nyeri 3 farmakologi (napas memaksimalkan kadar O2 dalam
TIM dalam) tubuh sehingga membuat relaks
5. Kolaborasi 5. Analgetik membantu
pemberian analgetik mengurangi nyeri secara
TIM farmakologi
TIM
2 Senin, 07 September 2015 Senin, 07 September 2015 Senin, 07 September 2015
 Pukul 12.00 Pukul 12.00 Pukul 12.00
Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji tanda-tanda vital 1. Indikator terjadinya infeksi
keperawatan selama 3x 24 jam, 2. Kaji luka post operasi 2. Mengetahui kondisi luka post
tidak terjadi infeksi pada pasien meliputi kebersihan operasi
dengan kriteria hasil: dan tanda-tanda
1. Tidak ada tanda-tanda infeksi
inflamasi (rubor, kalor, dolor) 3. Lakukan perawatan 3. Perawatan luka dengan prinsip
2. Suhu dalam batas normal luka dengan prinsip steril mencegah terjadinya
0
(36,5-37,5 C) steril infeksi
TIM 4. Anjurkan keluarga 4. Menurangi tingkat pajanan
untuk menjaga area patogen penyebab infeksi
post operasi tetap
bersih dan kering
5. Kolaborasi 5. Antibiotik bekerja sebagai
pemberian antibiotik bakteriostatis (menghambat
TIM pertumbuhan bakteri) secara
farmakologi
TIM

V. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Diagnosa 1: Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera fisik (proses pembedahan)
 IMPLEMENTASI EVALUASI
Senin, 07 September 2015 Senin, 07 September 2015 pukul 13.00
12.30 Mengkaji tingkat nyeri S: Pasien menyatakan masih merasakan nyeri dengan
12.30 Mengkaji tanda-tanda vital skala 5 pada rentang 1-10
12.35 Mengajarkan teknik napas dalam O:
Khoirul Muna - RR: 24 kali/menit
- Nadi: 96 kali/menit
- Pasien masih tampak menahan nyeri
A: Nyeri belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
- Kaji tingkat nyeri
- Kaji tanda-tanda vital
- Ajarkan teknik napas dalam
- Kelola pemberian Novalgin 2x 300 mg
Khoirul Muna
Selasa, 08 September 2015 Selasa, 08 September 2015 pukul 12.00
09.00 mengkaji tingkat nyeri S: Pasien menyatakan nyeri berkurang menjadi 3
09.00 Mengkaji tanda-tanda vital O:
09.00 Mengajarkan teknik napas dalam - RR: 20 kali/menit
10.00 Memberikan analgetik Novalgin 300 mg IV - Nadi: 88 kali/menit
Khoirul Muna - Suhu: 360C

Selasa, 08 September 2015
22.00 Mengkaji tingkat nyeri
Maylis Perin O: Pasien tidak tampak menahan nyeri
Rabu, 08 September 2015
06.00 Mengkaji tingkat nyeri
06.00 Mengkaji tanda-tanda vital
Khoirul Muna
- Pasien tampak lebih relaks
A: Nyeri teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi
- Kaji tingkat nyeri
- Kaji tanda-tanda vital
- Kelola pemberian Novalgin 2x 300 mg
Khoirul Muna
Selasa, 08 September 2015 pukul 21.30
S: Pasien menyatakan skala nyeri 3
A: Nyeri teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi
- Kaji tingkat nyeri
- Kaji tanda-tanda vital
Maylis Perin
Rabu, 08 September pukul 07.00
S:
- Pasien menyatakan sudah tidak merasakan nyeri.
Skala nyeri 0
- Pasien menyatakan sejak setelah operasi (hari
Senin) pasien tidak menggosok gigi dan tidak mandi
 O:
- Nadi: 80 kali/menit
- Suhu: 360C
- Pasien tampak berganti pakaian
- Rambut pasien tampak acak-acakan
- Gigi pasien tampak sedikit kuning
A: Defisit perawatan diri mandi
P:
- Anjurkan pasien mandi 2 kali sehari
- Anjurkan pasien menggosok gigi setelah makan dan
sebelum tidur
- Anjurkan keluarga untuk membantu menjaga
kebersihan anaknya
Khoirul Muna

Diagnosa 2: resiko infeksi berhubungan dengan luka post operasi

IMPLEMENTASI EVALUASI
Senin, 07 September 2015 Senin, 07 September 2015 pukul 13.00
12.30 Mengkaji tanda-tanda vital S: pasien menyatakan daerah sekitar post operasi tidak
12.30 Mengkaji luka post operasi gatal dan panas
 Maylis Perin O:
- Nadi: 96 kali/menit
- Suhu: 36,60C
- Balutan luka post operasi tampak bersih, tidak
kemerahan, tidak bengkak
A: Resiko infeksi teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi
- Kaji tanda-tanda vital
- Kaji luka post operasi
- Kelola pemberian Cefotaxime 2x 500 mg
Maylis Perin
Selasa, 08 September 2015 Selasa, 08 September 2015 pukul 11.00
09.00 Mengkaji tanda-tanda vital S: Pasien menyatakan daerah sekitar post operasi tidak
09.30 Mengakaji luka post operasi gatal dan panas
10.00 Meberikan antibiotik Cefotaxime 500 mg IV O:
Khoirul Muna - Nadi: 88 kali/ menit
- Suhu: 360C
- Balutan luka post operasi tampak bersih, tidak ada
tanda-tanda infeksi (kemerahan, bengkak, panas,
nyeri)
A: Resiko infeksi teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi
- Kaji tanda-tanda vital
- Kaji luka pos operasi
- Lakukan perawatan luka
- Kelola pemberian Cefotaxime 2 x 500 mg IV
Khoirul Muna