Fitur spesial

Hai
(pe rmissayans saya
Hai
Hanya untuk penggunaan pribadi. Tidak untuk diperbanyak tanpa izin editor
g nons @ silengan org. Inggris) j.

P.
- gambaran pengobatan
Oleh Alison Dines, BSc, MA, JohnArcher, MBBS, MRCP (Inggris), Paul Dargan, MBBS FRCPE,
Ursula Collignon, BPharm, MRPharmS dan Stephen Nash, MB, FFAEM

Keracunan, baik tidak disengaja atau

disengaja, adalah penyebab umum kehadiran di

bagian kecelakaan dan gawat darurat. Artikel ini

menjelaskan

manajemen umum pasien keracunan

peran apoteker

● Penilaian awal "ABC" (jalan napas, pernapasan, (relevan jika pasien pingsan atau bingung). Selain itu,

P.
kehadiran di bagian kecelakaan dan
darurat dan mengakibatkan
oisoning adalah penyebab
lebih dari 100.000 umum
penerimaan dari sakit
ke rumah
tal di Inggris pada 2004/05. 1 Lebih dari 65 persen pertanyaan
ke unit racun melibatkan narkoba. 2
Perawatan pasien yang keracunan bergantung
pada berbagai faktor, seperti identitas racun yang
terlibat (jika diketahui) dan waktu serta tingkat
penyerapannya. Beberapa sumber informasi
tentang toksisitas agen dan bagaimana menangani
kejadian keracunan diatur dalam Panel 1 (p8).
Pengobatan umum
Penatalaksanaan andalan untuk pasien keracunan
adalah memberikan perawatan simptomatik dan
suportif. Antidot untuk agen keracunan tertentu juga
akan digunakan jika sesuai. Untuk pasien yang sakit
parah, diperlukan pendekatan pengobatan yang
sistematis dan menyeluruh, termasuk aspek perawatan
berikut:
Alison Dines adalah spesialis senior dalam informasi racun, John
Archer adalah registrar dalam toksikologi klinis, Paul Dargan adalah
dokter konsultan dan ahli toksikologi klinis, semuanya di Unit Racun
Guy dan St Thomas. Ursula Collignon adalah apoteker senior,
bagian gawat darurat, NHS Foundation Trust Guy's and St Thomas
dan Stephen Nash
adalah ketua komite efektivitas klinis dari
BritishAssociation of Emergency Medicine.
sirkulasi) dan resusitasi jika perlu
● Survei sekunder untuk infeksi atau trauma (kepala
dan tulang belakang leher jika status mental pasien
tidak normal) dan gangguan metabolisme
● Perawatan suportif dengan penilaian dan
pemantauan berkelanjutan
● Penatalaksanaan khusus kasus seperti mencegah
penyerapan lebih lanjut, menggunakan penawar atau
meningkatkan eliminasi agen toksik
Karena sifat serius dari beberapa keracunan,
pengobatan dini dan perawatan suportif sering kali
dapat dilakukan dengan cepat tanpa penyelidikan
ekstensif atau diagnosis yang jelas sedang
dibuat.Perhatian harus diberikan untuk menilai
tanda-tanda vital pasien dan untuk memberikan
perawatan segera untuk kondisi yang mengancam
nyawa seperti itu. seperti hipotensi, hipertensi,
bradikardia, takikardia, aritmia jantung, hipertermia,
hipotermia dan depresi pernapasan.
Aritmia dan cacat konduksi membutuhkan
pemantauan jantung dan pengobatan yang tepat.
Pengukuran gas darah arteri dapat berguna untuk
menilai ventilasi dan oksigenasi dan juga untuk
mengidentifikasi gangguan metabolisme (misalnya,
asidosis metabolik yang disebabkan oleh alkohol
beracun seperti etilen glikol atau keracunan salisilat).
Jika sesuai, sampel darah harus dikirim untuk
pemeriksaan darah lengkap , dan untuk mengukur
fungsi hati dan ginjal, elektrolit dan glukosa darah
pada pasien yang ingin bunuh diri, adalah bijaksana
untuk memeriksa konsentrasi plasma parasetamol,
serta obat lain yang disarankan oleh riwayat obat
pasien (misalnya, salisilat, besi, litium, digoksin). 3
Setelah resusitasi dan stabilisasi, perhatian dapat beralih
untuk mengidentifikasi agen yang tertelan menggunakan data
dari riwayat dan pemeriksaan fisik. Meskipun tidak mungkin
bahwa satu kelainan yang terdeteksi pada pemeriksaan akan
membantu membedakan keracunan dari penyebab penyakit
lainnya, atau menunjukkan toksin tertentu, a sekelompok
gejala dan tanda pada pasien yang sama, yang dikenal
sebagai toksidrom, mungkin sangat berharga dalam
membantu mengidentifikasi agen toksik. Misalnya, toksidrom
opioid ditandai dengan gangguan kesadaran dan, meskipun
sejumlah agen dikaitkan dengan kesadaran yang tertekan,
ketika gejala ini digabungkan dengan pupil yang tepat,
hipotensi dan depresi pernapasan, keracunan opioid adalah
penyebab yang paling mungkin. Toksidrom antikolinergik
(ditemukan dengan keracunan obat-obatan seperti
antidepresan trisiklik dan antihistamin) termasuk takikardia,
pupil membesar, kulit kering, hangat, selaput lendir kering,
dan retensi urin. Sebaliknya, toksidrom kolinergik, ditemukan
setelah terpapar insektisida organofosfat dan karbamat atau
agen saraf, termasuk salivasi, lakrimasi, inkontinensia urin
dan feses, muntah, nyeri perut, diaforesis dan pupil kecil.
Menilai gejala pasien berdasarkan toksidrom yang diketahui
bisa diaphoresis dan pupil kecil. Menilai gejala pasien
berdasarkan toksidrom yang diketahui bisa diaphoresis dan
pupil kecil. Menilai gejala pasien berdasarkan toksidrom yang
diketahui bisa

J ANUARI 2007 • V. OL. 1 4 H. OSPI TA L P. HARMAC IST • 7

 overdosis dari sediaan lepas lambat. Risiko utama limbah rektal bersih. 9 Di Inggris Raya, satu-satunya produk
AC adalah aspirasi jika pasien memiliki jalan napas yang cocok adalah Klean-Prep. Dosis dewasa 1,5-2L / jam,
Panel 1: Beberapa sumber yang tidak terlindungi. Jika ini terjadi, pemberian biasanya dilanjutkan selama dua sampai enam jam. Pada

informasi tentang racun
■ Unit racun - seperti Unit Racun Guy dan
StThomas di 0870243 2241
■ TOXBASE — database internet, tersedia di
www.spib.axl.co.uk
membantu mengidentifikasi kemungkinan agen toksik dan
efek selanjutnya, apakah terbukti atau diharapkan.
Dekontaminasi usus Tidak ada bukti-
dence yang menyebabkan muntah dengan sirup
ipecachuana 4 ( atau "ipecac") atau melakukan lavage
lambung (yaitu, mencuci perut), 5 berdampak pada
hasil keracunan. Arang aktif (AC) bekerja dengan
menyerap zat yang tertelan dan mencegah
penyerapannya dari usus ke dalam sirkulasi
sistemik. Biasanya paling efektif jika diberikan
dalam satu, atau mungkin dua, jam setelah
konsumsi. 6 Untuk overdosis obat yang masuk ke
sirkulasi enterohepatik, seperti karbamazepin,
fenobarbiton, teofilin, kina atau dapson, beberapa
dosis arang aktif (MDAC) dapat digunakan, asalkan
ada suara usus pasien. 7 MDAC juga telah
digunakan untuk
AC melalui selang nasogastrik, setelah pasien
diintubasi, diindikasikan.
Dosis umum AC adalah 50g pada orang dewasa dan 1g /
kg berat badan untuk anak di bawah 12 tahun. Saat
menggunakan MDAC, dosis ini diulangi empat jam, meskipun
dosis yang lebih kecil dapat diberikan lebih sering jika
diperlukan. Ada berbagai macam sediaan AC yang tersedia,
termasuk versi yang dimaniskan, tetapi sayangnya tidak ada
yang mampu mencegah AC menjadi zat yang sangat tidak
menyenangkan untuk diminum. Hal ini membuat
penggunaannya, terutama di pediatri, menjadi sulit. Sebaiknya
hindari mencampur AC dengan makanan, seperti es krim,
untuk mencoba meningkatkan kelezatannya karena hal ini
dapat mengurangi kapasitas adsorbennya. 8 AC memiliki
kapasitas adsorpsi yang baik untuk sebagian besar obat dan
bahan kimia, kecuali logam (misalnya besi dan litium), alkohol
(misalnya, etanol, metanol, dan etilen glikol), asam, atau alkali.
Irigasi usus besar (WBI) dapat diindikasikan di mana
telah terjadi konsumsi obat-obatan dosis tinggi seperti
tablet besi atau lithium (yang, seperti disebutkan di atas,
tidak terikat oleh AC), sediaan pelepasan berkelanjutan
atau saat merawat "bodypackers" (yaitu, mereka yang
menelan obat-obatan terlarang untuk tujuan
penyelundupan). WBI melibatkan pemberian polietilen
glikol secara oral sampai
anak usia enam sampai 12 tahun dosisnya 1L / jam dan pada
usia sembilan bulan sampai enam tahun 500ml / jam.
Klean-Prep bisa dibuat lebih enak dengan mendinginkannya.
Pemberian melalui selang nasogastrik mungkin diperlukan.
Penghapusan racun ditingkatkan Parah
pasien keracunan kemungkinan besar memerlukan
metode untuk meningkatkan pembuangan racun dari
tubuh. Ini biasanya akan dilakukan di unit perawatan
intensif.
Alkalinisasi urin dengan natrium bikarbonat dapat
meningkatkan eliminasi asam lemah karena mencegah
obat terionisasi diserap kembali di tubulus ginjal. Ini
paling sering digunakan pada pasien dengan keracunan
aspirin sedang hingga berat. 10 Pada orang dewasa, dosis
natrium bikarbonat yang digunakan biasanya 1L cairan
isotonik (yaitu 1,26 persen atau
1,4 persen) diberikan secara intravena selama
empat jam. Sebagai alternatif, bolus 50ml dari
hipertonik (8,4 persen) natrium bikarbonat dapat
diberikan, tetapi idealnya ini harus diberikan melalui
jalur sentral, mengingat sifat iritan dari sediaan ini.
Dalam prakteknya, kombinasi dari kedua regimen
seringkali diperlukan untuk mencapai alkalinisasi urin
yang adekuat. Dosis bikarbonat, regimen dan waktu
dosis harus dititrasi

Panel 2: Aspek inti dari penggunaan obat-obatan yang aman

Aspek inti Hasil Contoh bagaimana mencapai hasil

Informasi pasien Pengurangan overdosis yang tidak disengaja ■ Pastikan pasien memahami dosis obat dan maksimal setiap hari
dosis, terutama untuk analgesik tertentu
■ Sarankan pasien untuk meninjau isi lemari obat di rumah mereka

Penyimpanan produk
Penggunaan dan penyimpanan obat yang aman
Mengurangi keracunan rumah tangga
■ Anjurkan pasien untuk membuang obat kadaluwarsa dan tidak terpakai melalui apotek komunitas
mereka
■ Beri tahu pasien tentang penyimpanan obat-obatan dan zat berbahaya yang aman (mis., Kaustik) - jauhkan
dari jangkauan anak-anak dan dalam wadah asli Gunakan kemasan tahan anak (mis., Kurangi overdosis
■ metadon pada anak-anak) Perkuat peringatan untuk menyimpan obat-obatan yang rentan terhadap
■ degradasi berbahaya di lemari es (misalnya, beberapa antibiotik cair)

Apotek klinis Sejarah obat yang akurat dan pengobatan overdosis ■ Pastikan segera mengidentifikasi tablet dan bahan penyusunnya
yang tepat Penggunaan obat yang aman dan efektif
dengan indeks terapeutik yang sempit ■ Hindari toksisitas gentamisin dengan meningkatkan interval pemberian dosis untuk pasien gagal ginjal

Perencanaan strategis Koordinasi stok penawar ■ Tinjau penangkal yang diadakan untuk insiden kimia, biologis, radiologis, dan nuklir

Rencana insiden besar menggabungkan ■ Pastikan perencanaan departemen yang efektif, termasuk arahan kelompok pasien
penawar

Perubahan produk Pengurangan jumlah dan ■ Pengurangan ukuran kemasan parasetamol

kompleksitas overdosis ■ Co-proxamol ditarik dari pasar UK

Kontrol kualitas Penghapusan produk palsu atau ■ Identifikasi dan hapus dari rantai pasokan (misalnya, atorvasatin dan oseltamivir palsu)
terkontaminasi
Menjamin kualitas produk impor ■ Kaji obat yang tidak berlisensi sebelum digunakan

8• H. OSPI TA L P. HARMAC IST J ANUARI 2007 • V. OL. 14

 Mencegah keracunan Studi kasus yang menyoroti
kebutuhan untuk memberikan informasi pasien yang jelas
Panel 3: Studi kasus keracunan diri yang tidak disengaja tentang penggunaan obat yang aman dan tepat ditetapkan
di Panel 3.
■ Kasus 1 Seorang wanita berusia 23 tahun hadir dengan gerakan aneh di lengan kanannya. Dia didiagnosis dengan
overdosis proklorperazin yang tidak disengaja dan diobati dengan procyclidine oral. Dia telah mengunjungi bagian
Referensi
kecelakaan dan gawat darurat sehari sebelumnya dengan vertigo telah diresepkan prochlorperazine 5mg tiga kali
sehari. Dia berpikir bahwa tabletnya “pasti tidak terlalu bagus karena ukurannya sangat kecil” jadi minum 15 tablet di 1. Statistik episode rumah sakit. Diagnosis primer: ringkasan

siang hari. 2004–5. Tersedia di www.

■ Kasus 2 Seorang pria berusia 45 tahun dirawat dengan sakit punggung dan overdosis parasetamol yang tidak hesonline.nhs.uk (diakses 22 November 2006). Laporan

disengaja. Dia dirawat dengan analgesik berbasis N-asetilsistein intravena dan non-parasetamol. Dia telah 2. tahunan, Unit Racun Guy dan St Thomas. Tersedia di

mengunjungi dokter umum dengan sakit punggung dan diberi resep co-dydramol (dan diklofenak Dia sudah www.medtox.org/info/default.asp

menggunakan preparat parasetamol di rumah, yang dilanjutkan dengan co-dydramol - dia mengonsumsi total 22 (diakses 5 Desember 2006).

tablet parasetamol 500mg dan 16 tablet co-dydramol selama dua hari. 3. Layanan Informasi Racun Nasional dan Asosiasi Ahli Biokimia

Klinis. Analisis laboratorium untuk pasien keracunan: joint position

paper. Data Anals of Clinical Biochemistry 200; 39: 328-39.

mencapai pH urin 7,5–8,5. pH urin harus diperiksa 4.

Peran apoteker AmericanAcademy of Clinical Toxicology & European Association

setidaknya setiap jam dan pasien juga harus of Poisons Centres and Clinical Toxicologists. Kertas posisi: sirup

dimonitor gas darahnya secara teratur untuk Apoteker memiliki peran kunci dalam memastikan ipecac. Jurnal Toksikologi Klinis Toksikologi 2004; 42: 133-43.

memastikan bahwa alkalinisasi sistemik tidak ketersediaan tepat waktu dari setiap penawar yang AmericanAcademy of Clinical Toxicology & European Association

terjadi. Penting juga untuk memantau konsentrasi mungkin diindikasikan dan memberikan nasihat tentang 5. of Poisons Centres and Clinical Toxicologists. Pernyataan posisi:

kalium serum dengan cermat dan titrasi rejimen pengobatan dan kemungkinan komplikasi Panduan lavage lambung. Jurnal Toksikologi Klinis Toksikologi

penggantian kalium yang sesuai - hipokalemia akan baru-baru ini dibuat oleh British Association of Emergency
mempersulit pencapaian alkalinisasi. Setelah Medicine (BAEM) dan Guy's and St Thomas 'Poisons. Unit,

alkalinisasi tercapai, kalium serum cenderung turun yang mengelompokkan ketersediaan penawar 2004: 42; 933–43.

sebagai respons terhadap peningkatan ekskresi berdasarkan urgensi kebutuhan klinis. 13 6. AmericanAcademy of Clinical Toxicology & European Association of

kalium urin. Poisons Centres and Clinical

Penangkal yang disimpan di setiap fasilitas perawatan Ahli toksikologi. Pernyataan posisi: arang aktif dosis tunggal.

kesehatan harus dinilai untuk memastikan bahwa tingkat Toksikologi Klinis 2005; 43: 61–87. AmericanAcademy of

Prosedur ekstrakorporeal seperti hemodialisis dan persediaan sesuai ketika memperhitungkan epidemiologi 7. Clinical Toxicology & European Association of Poisons Centres

hemoperfusi hanya digunakan pada pasien yang telah keracunan di daerah setempat mereka. Pemeriksaan tanggal and Clinical Toxicologists. Pernyataan posisi: arang aktif dosis

mengalami keracunan parah dengan subset obat dan kedaluwarsa secara teratur harus dilakukan. Basis data ganda. Jurnal Toksikologi Klinis Toksikologi 199; 37: 731-51.

bahan kimia yang terbatas - pengobatan untuk pasien
tersebut harus selalu didiskusikan dengan unit racun.
Hemodialisis mungkin diperlukan pada pasien dengan
keracunan aspirin, litium, etilen glikol, atau metanol
yang parah. Ada data terbatas tentang penggunaan
hemofiltrasi sebagai metode pembuangan toksin pada
"Obat-obatan yang jarang digunakan" yang dijalankan oleh
Layanan Apotek Spesialis London, Timur dan Tenggara adalah
sumber daya yang mendukung staf farmasi untuk 8.
mendapatkan obat-obatan dengan cepat dan mudah, termasuk
penawar, yang hanya tersedia di sejumlah kecil perwalian di
seluruh wilayah. 14 Ada juga ruang lingkup secara strategis untuk 9.
Cooney DO. Pengembangan formulasi yang enak.
Dalam: Arang aktif dalam aplikasi medis. NewYork:
Marcel Dekker; 1995.
AmericanAcademy of Clinical Toxicology & European

pasien keracunan, tetapi mungkin diperlukan pada merencanakan dan merasionalisasi ketersediaan penawar di Association of Poisons Centres and Clinical Toxicologists.

pasien dengan gagal ginjal atau asidosis metabolik tingkat nasional. Apoteker yang bekerja di perawatan darurat Pernyataan posisi: irigasi usus utuh. Jurnal Toksikologi Klinis

yang parah. Haemoperfusi arang dapat digunakan harus terbiasa dengan penanganan keracunan umum seperti Toksikologi 2004; 42: 843-54.

pada pasien dengan keracunan teofilin atau yang disebabkan oleh overdosis parasetamol, antidepresan
karbamazepin yang parah, meskipun pembersihan obat dan hipnotik (misalnya, benzodiazepin). Aspek kunci dari 10. Dargan PI, Wallace CI, JonesAL. Berdasarkan bukti

serupa dengan MDAC sehingga hemoperfusi umumnya manajemen pasien yang baik meliputi: diagram alir untuk memandu pengelolaan overdosis salisilat

disediakan untuk pasien dengan toksisitas yang akut (aspirin). Jurnal Kedokteran Darurat 200; 19: 206–9.

mengancam jiwa.
11. Greene S, Dargan PI, Shin GY dan JonesAL. Dokter

dan perkiraan perawat tentang berat pasien: Sumber kesalahan

● Menetapkan riwayat obat pasien dari catatan sistematis yang dapat dicegah. Jurnal Toksikologi Klinis

medisnya, atau dari pasien (jika sesuai), Toksikologi 2004; 42: 611-5.

Penangkal Penangkal akan dibahas lebih rinci di artikel termasuk obat-obatan yang dijual bebas 12. SelvanVA, Cavell G. Validasi berbasis berat
berikutnya di fitur khusus ini (p10). Beberapa aspek umum bagan pemeriksaan dosis asetilsistein untuk mengurangi risiko

penggunaan penawar termasuk pentingnya ● Memastikan resep yang sesuai, dan kesalahan kalkulasi dalam peresepan dan penyiapan infus

mendokumentasikan berat badan pasien untuk memastikan
bahwa dosis yang tepat digunakan untuk perawatan yang
disesuaikan dengan dosis seperti N-acetylcysteine untuk
keracunan parasetamol. Penelitian telah menunjukkan bahwa
dokter kurang baik dalam memperkirakan berat badan
pasien. 11 Bagan tersedia untuk mendukung staf perawatan
kesehatan dalam peresepan dan administrasi
N-acetylcysteine. 12
Selain itu, resep penawar harus ditulis
ketersediaan, penawar
● Memberikan informasi pasien
● Mendukung kontinuitas pasokan obat saat
keluar, jika sesuai
Membantu tim medis dalam mengidentifikasi bahan
penyusun produk beracun dan obat-obatan yang tidak
teridentifikasi merupakan peran utama apoteker lainnya.
Database TICTAC adalah sumber daya yang berguna untuk
yang terakhir. 15
asetilsistein di unit gawat darurat dan kecelakaan. PharmacyWorld &
Science 200; 27: A18.
13. Ketersediaan penawar dan pedoman pengobatan.
Pedoman Komite Efektivitas Klinis saat ini, BritishAssociation
for Emergency Medicine. Tersedia di
www.emergencymed.org.uk (diakses 23 November 2006).
14. Database Obat-obatan yang Jarang Digunakan. London, Timur
dan Pelayanan Apotek Spesialis Tenggara. Tersedia
di www.londonpharmacy.nhs.uk

menggunakan nama generik, yang membantu Yang penting, apoteker memiliki peran kunci dalam mencegah (diakses 23 November 2006).
menghindari kesalahan seperti Parvolex (asetilsistein) keracunan obat yang tidak disengaja. Panel 2 (p8) menunjukkan 15. TICTAC. Identifikasi CD Rom untuk tablet dan
yang dibaca sebagai Pabrinex (tiamin). aspek inti dari penggunaan obat yang aman yang harus ditaati capsules. Tersedia di www.tictac.org.uk (diakses 23

untuk membantu November 2006).

JA NUARI 2007 • V. OL. 1 4 H. OSPI TA L P. HARMAC IST • 9