Anda di halaman 1dari 2

SURAT KETERANGAN AHLI WARIS

yang bertanda tangan dibawah ini, ahli waris dari Almarhumah Nyi Mas Raden Fatimah, menerangkan
yang sesungguhnya dan berani diangkat sumpah, bahwa almarhumah Nyi Mas Raden Fatimah tempat
tinggal terakhir Gg. Aster I Rt.12/02 Kelurahan Nagrikaler Kecamatan Purwakarta, telah meninggal
dunia pada hari selasa, tanggal 9 Pebruari tahun 2000 di Purwakarta disebabkan karena sakit.

Dari hasil pernikahan almarhumah dengan MH. KARTA ZUNDANA AHMAD FARIDI (Alm),
dikaruniai 7 (tujuh) orang anak, yaitu :
1. NYI MAS RUSMINAWATI, Status menikah, Umur 56 tahun, Alamat terakhir Gg. Rusa II
Kelurahan Sindangkasih Kecamatan Purwakarta.
2. NYI MAS RATNA SUMINAR, Status menikah, Umur 54 Tahun, Alamat terakhir Gg. Aster I
Rt.12/02 Kelurahan Nagrikaler Kecamatan Purwakarta.
3. HJ. MUHAMAD CHALIK RUSMADI, Status menikah, Alamat terakhir Kaum Alun-alun
Kelurahan Nagritengah Kecamatan Purwakarta.
4. MUHAMD AGIS KARNEGHI, status menikah, alamat terakhir Perum Sukaseri Cikampek.
5. HJ. MUHAMD NURYANI, Status Menikah, Alamat Terakhir Kebon Jahe Kelurahan Munjul
Jaya Kecamatan Purwakarta.
6. NYI MAS ZELLY HERMALIAH, status Menikah, Umur 53 Tahun, Alamat Terakhir Griya
Ciwangi Rt.40/09 Desa Ciwangi Kecamatan Bungursari.
7. HJ MUMAD ALI WARDHANA, Status Menikah, Umur 40 Tahun, Alamat terakhir Desa
Rende Kecamatan Cikalong Wetan (Bandung Barat).

Dan surat ahli waris ini dipergunakan untuk melengkapi surat-surat/sertifikat tanah.

Demikianlah kami masing-masing tersebut diatas adalah ahli waris dari Almarhum MH. KARTA
ZUNDANA AHMAD FARIDI dan almarhumah Nyi Mas Raden Fatimah.

Purwakarta, 04 Pebruari 2011


Para ahli waris,
Saksi-Saksi 1. NYI MAS RUSMINAWATI ( ................................... )
2. NYI MAS RATNA SUMINAR ( ................................... )
1. ................................................ 3. HJ. MUHAMAD CHALIK R ( ................................... )
4. MUHAMD AGIS KARNEGHI ( ................................... )
2. ................................................ 5. HJ. MUHAMD NURYANI ( ................................... )
6. NYI MAS ZELLY HERMALIAH ( ................................... )
7. HJ MUMAD ALI WARDHANA ( ................................... )

Nomor : Nomor :
Tanggal : Tanggal :
Menguatkan, Disaksikan dan dibenarkan oleh
CAMAT PURWAKARTA KEPALA KELURAHAN NAGRIKALER

ZAENAL MUTAQIN
NIP. 19560521 198303 1 004
SURAT KUASA AHLI WARIS

yang bertanda tangan dibawah ini, ahli waris dari Almarhumah Nyi Mas Raden Fatimah, menerangkan
yang sesungguhnya dan berani diangkat sumpah, bahwa almarhumah Nyi Mas Raden Fatimah tempat
tinggal terakhir Gg. Aster I Rt.12/02 Kelurahan Nagrikaler Kecamatan Purwakarta, telah meninggal
dunia pada hari selasa, tanggal 9 Pebruari tahun 2000 di Purwakarta disebabkan karena sakit.

Dari hasil pernikahan almarhumah dengan MH. KARTA ZUNDANA AHMAD FARIDI (Alm),
dikaruniai 7 (tujuh) orang anak, yaitu :
1. NYI MAS RUSMINAWATI, status menikah, umur 56 tahun, alamat terakhir Gg. Rusa II
Kelurahan Sindangkasih Kecamatan Purwakarta.
2. NYI MAS RATNA SUMINAR, Status menikah, umur 54 Tahun, alamat terakhir Gg. Aster I
Rt.12/02 Kelurahan Nagrikaler Kecamatan Purwakarta.
3. HJ. MUHAMAD CHALIK RUSMADI, status menikah, alamat terakhir Kaum Alun-alun
Kelurahan Nagritengah Kecamatan Purwakarta.
4. MUHAMD AGIS KARNEGHI, status menikah, alamat terakhir Perum Sukaseri Cikampek.
5. HJ. MUHAMD NURYANI, Status Menikah, Alamat Terakhir Kebon Jahe Kelurahan Munjul
Jaya Kecamatan Purwakarta.
6. NYI MAS ZELLY HERMALIAH, status Menikah, Umur 53 Tahun, Alamat Terakhir Griya
Ciwangi Rt.40/09 Desa Ciwangi Kecamatan Bungursari.
7. HJ MUMAD ALI WARDHANA, Status Menikah, Umur 40 Tahun, alamat terakhir Desa
Rende Kecamatan Cikalong Wetan (Bandung Barat).

Dan dengan ini para ahli waris MENGUASAKAN sepenuhnya kepada NYI MAS RATNA
SUMINAR untuk mengurus kelengkapan surat-surat/sertifikat tanah.

Demikian surat kuasa ahli waris ini kami buat dengan keadaan sehat jasmani dan rohani dan tanpa ada
paksaan dari pihak manapun untuk dipergunakan sebagimana mestinya.

Purwakarta, 04 Pebruari 2011


yang memberi kuasa,
Yang diberi kuasa 1. NYI MAS RUSMINAWATI ( ................................... )
2. HJ. MUHAMAD CHALIK R ( ................................... )
3. MUHAMD AGIS KARNEGHI ( ................................... )
4. HJ. MUHAMD NURYANI ( ................................... )
NYI MAS RATNA SUMINAR
5. NYI MAS ZELLY HERMALIAH ( ................................... )
6. HJ MUMAD ALI WARDHANA ( ................................... )

Nomor : Nomor :
Tanggal : Tanggal :
Menguatkan, Disaksikan dan dibenarkan oleh
CAMAT PURWAKARTA KEPALA KELURAHAN NAGRIKALER

ZAENAL MUTAQIN
NIP. 19560521 198303 1 004