LAPORAN PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN JIWA

DI POLI KLINIK JIWA RS HAJI SURABAYA

OLEH:

ANIS LUTFIANI
NIM. 131923143026

PROGRAM PEDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS AIRLANGGA
SURABAYA
2020
Scanned by TapScanner
 LEMBAR PENGESAHAN

Laporan Praktik Klinik Keperawatan Jiwa dan Capaian Tugas Praktik

Klinik di RSU Haji Surabaya yang telah dilaksanakan pada tanggal 6-9
Oktober 2020 dengan perincian sebagai berikut:
1. Laporan Pendahuluan dengan diagnosa medis Generated Anxiety Disorder
dengan masalah keperawatan ansietas
2. Laporan kasus hari pertama tanggal 6 oktober 2020 dengan masalah
keperawatan gangguan pola tidur
3. Laporan kasus hari kedua tanggal 7 oktober 2020 dengan masalah
keperawatan Isolasi sosial : menarik diri
4. Laporan kasus hari ketiga tanggal 8 oktober dengan masalah keperawatan
ansietas
5. Laporan kasus hari keempat tanggal 9 oktober dengan masalah
keperawatan gangguan persepsi sensori: halusinasi pendengaran
6. Buku capaian pembelajaran

Disahkan pada tanggal .... Oktober 2020

Mengetahui Pembimbing Akademik

RR Dian Tristiana, S.Kep., M.Kep

NIP. 198705022015042002
 STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN (SAK)
PADA PASIEN DENGAN ANSIETAS
No. Dokumen No. Revisi Halaman
Diisi Sekretariat 00 1/29

TINJAUAN PUSTAKA ANSIETAS

A. PENGERTIAN
Cemas (ansietas) adalah sebuah emosi dan penglaman subjektif dri
seseorang. Pengertian lain cemas adalah suatu keadaan yang membuat
seseorng tidak nyaman dan terbagi dalam beberapa tingkatan. Jdi, cemas
berkaitan dengan persaan tiidak pasti dan tidak berdaya. (Kususmawati,
2010)
Ansietas merupakan gejolak emosi seseorang yang berhubungan dengan
sesuatu di luar dirinya dan mekanisme diri yang digunakan dalam mengatasi
permasalahan (Asmadi, 2008).
Menurut Asmadi, 2008 ada beberapa teori yang menjelaskan mengenai
asal ansietas, teori tersebut antara lain:
1. Teori psikoanalisis
Dalam pandangan psikoanalisis, ansietas adalah konflik emosional yang
terjadi antara dua elemen kepribadian yaitu id dan superego. Id mewakili
dorongan insting dan impuls primitive seseorang, sedangkan superego
mencerminkan hati nurani seseorang dan dikendalikan oleh norma-norma
budaya seseorang. Ego berfungsi menengahi tuntutan dari dua elemen tersebut
dan fungsi ansietas adalah mengingatkan ego bahwa ada bahaya.
2. Teori interpersonal
Dalam pandangan interpersonal, ansietas timbul dari perasaan takut
terhadap penolakan saat berhubungan dengan orang lain. Hal ini juga
dihubungkan dengan trauma pada masa pertumbuhan, seperti kehilangan dan
perpisahan dengan orang yang dicintai. Penolakan terhadap eksistensi diri oleh
orang lain ataupun masyarakat akan menyebabkan individu yang bersangkutan
menjadi cemas. Namun bila keberadaannya diterima oleh orang lain, maka ia
 akan merasa tenang dan tidak cemas. Dengan demikian, ansietas berkaitan
dengan hubungan antara manusia.
3. Teori perilaku
Menurut pandangan perilaku, ansietas merupakan hasil frustasi.
Ketidakmampuan atau kegagalan dalam mencapai suatu tujuan yang
diinginkan akan menimbulkan keputusasaan. Keputusasaan yang menyebabkan
seseorang menjadi ansietas.
Rentang Respon Ansietas (Stuart, 2007)

Respon Adaptif Respon Maladaptif

Antisipasi Ringan Sedang Berat Panik

B. PENYEBAB
a. Faktor Predisposisi
Berbagai teori telah dikembangkan untuk menjelaskan asal ansietas :
1) Dalam pandangan psikoanalitik, ansietas adalah konflik emosional yang
terjadi antara dua elemen kepribadian, id dan superego. Id mewakili
dorongan insting dan impuls primitif seseorang, sedangkan superego
mencerminkan hati nurani seseorang dan dikendalikan oleh norma –
norma budaya seseorang. Ego atau Aku, berfungsi menengahi
hambatan dari dua elemen yang bertentangan dan fungsi ansietas adalah
mengingatkan ego bahwa ada bahaya.
2) Menurut pandangan interpersonal, ansietas timbul dari perasaan takut
terhadap tidak adanya penerimaan dari hubungan interpersonal.
Ansietas juga berhubungan dengan perkembangan, trauma seperti
perpisahan dan kehilangan, sehingga menimbulkan kelemahan spesifik.
Orang dengan harga diri rendah mudah mengalami perkembangan
ansietas yang berat.
3) Menurut pandangan perilaku, ansietas merupakan produk frustasi, yaitu
segala sesuatu yang mengganggu kemampuan seseorang untuk
 mencapai tujuan yang diinginkan. Daftar tentang pembelajaran
meyakini bahwa individu yang terbiasa dalam kehidupan dininya
dihadapkan pada ketakutan yang berlebihan lebih sering menunjukkan
ansietas pada kehidupan selanjutnya.
4) Kajian keluarga menunjukkan bahwa gangguan ansietas merupakan hal
yang biasa ditemui dalam suatu keluarga. Ada tumpang tindih dalam
gangguan ansietas dan antara gangguan ansietas dengan depresi.
5) Kajian biologis menunjukkan bahwa otak mengandung reseptor khusus
benzodiazepine. Reseptor ini mungkin membantu mengatur ansietas
penghambat dalam aminobutirik. Gamma neuroregulator (GABA) juga
mungkin memainkan peran utama dalam mekanisme biologis
berhubungan dengan ansietas sebagaimana halnya endorfin. Selain itu
telah dibuktikan kesehatan umum seseorang mempunyai akibat nyata
sebagai predisposisi terhadap ansietas. Ansietas mungkin disertai
dengan gangguan fisik dan selanjutnya menurunkan kapasitas seseorang
untuk mengatasi stressor.
b. Faktor Presipitasi
Stressor pencetus mungkin berasal dari sumber internal atau eksternal.
Stressor pencetus dapat dikelompokkan menjadi 2 kategori :
1) Ancaman terhadap integritas seseorang meliputi ketidakmampuan
fisiologis yang akan datang atau menurunnya kapasitas untuk
melakukan aktivitas hidup sehari - hari.
2) Ancaman terhadap sistem diri seseorang dapat membahayakan
identitas, harga diri dan fungsi sosial yang terintegrasi seseorang.

C. KLASIFIKASI
Ansietas memiliki dua aspek yakni aspek yang sehat dan aspek
membahayakan, yang bergantung pada tingkat ansietas, lama ansietas yang
dialami, dan seberapa baik individu melakukan koping terhadap ansietas.
Menurut Peplau (dalam Videbeck, 2008) ada empat tingkat kecemasan yang
dialami oleh individu yaitu ringan, sedang, berat dan panik.
a. Ansietas ringan adalah perasaan bahwa ada sesuatu yang berbeda dan
membutuhkan perhatian khusus. Stimulasi sensori meningkat dan
 membantu individu memfokuskan perhatian untuk belajar, menyelesaikan
masalah, berpikir, bertindak, merasakan, dan melindungi diri sendiri.
Menurut Videbeck (2008), respons dari ansietas ringan adalah sebagai
berikut :
1) Respons fisik
a) Ketegangan otot ringan
b) Sadar akan lingkungan
c) Rileks atau sedikit gelisah
d) Penuh perhatian
e) Rajin
2) Respon kognitif
a) Lapang persepsi luas
b) Terlihat tenang, percaya diri
c) Perasaan gagal sedikit
d) Waspada dan memperhatikan banyak hal
e) Mempertimbangkan informasi
f) Tingkat pembelajaran optimal
3) Respons emosional
a) Perilaku otomatis
b) Sedikit tidak sadar
c) Aktivitas menyendiri
d) Terstimulasi
e) Tenang
b. Ansietas sedang merupakan perasaan yang menggangu bahwa ada sesuatu
yang benar-benar berbeda; individu menjadi gugup atau agitasi. Menurut
Videbeck (2008), respons dari ansietas sedang adalah sebagai berikut :
1) Respon fisik :
a) Ketegangan otot sedang
b) Tanda-tanda vital meningkat
c) Pupil dilatasi, mulai berkeringat
d) Sering mondar-mandir, memukul tangan
e) Suara berubah : bergetar, nada suara tinggi
 f) Kewaspadaan dan ketegangan menigkat
g) Sering berkemih, sakit kepala, pola tidur berubah, nyeri punggung
2) Respons kognitif
a) Lapang persepsi menurun
b) Tidak perhatian secara selektif
c) Fokus terhadap stimulus meningkat
d) Rentang perhatian menurun
e) Penyelesaian masalah menurun
f) Pembelajaran terjadi dengan memfokuskan
3) Respons emosional
a) Tidak nyaman
b) Mudah tersinggung
c) Kepercayaan diri goyah
d) Tidak sabar
e) Gembira
c. Ansietas berat, yakni ada sesuatu yang berbeda dan ada ancaman,
memperlihatkan respons takut dan distress. Menurut Videbeck (2008),
respons dari ansietas berat adalah sebagai berikut :
1) Respons fisik
a) Ketegangan otot berat
b) Hiperventilasi
c) Kontak mata buruk
d) Pengeluaran keringat meningkat
e) Bicara cepat, nada suara tinggi
f) Tindakan tanpa tujuan dan serampangan
g) Rahang menegang, mengertakan gigi
h) Mondar-mandir, berteriak
i) Meremas tangan, gemetar
2) Respons kognitif
a) Lapang persepsi terbatas
b) Proses berpikir terpecah-pecah
c) Sulit berpikir
 d) Penyelesaian masalah buruk
e) Tidak mampu mempertimbangkan informasi
f) Hanya memerhatikan ancaman
g) Preokupasi dengan pikiran sendiri
h) Egosentris
3) Respons emosional
a) Sangat cemas
b) Agitasi
c) Takut
d) Bingung
e) Merasa tidak adekuat
f) Menarik diri
g) Penyangkalan
h) Ingin bebas
d. Panik, individu kehilangan kendali dan detail perhatian hilang, karena
hilangnya kontrol, maka tidak mampu melakukan apapun meskipun
dengan perintah. Menurut Videbeck (2008), respons dari panik adalah
sebagai berikut :
1) Respons fisik
a) Flight, fight, atau freeze
b) Ketegangan otot sangat berat
c) Agitasi motorik kasar
d) Pupil dilatasi
e) Tanda-tanda vital meningkat kemudian menurun
f) Tidak dapat tidur
g) Hormon stress dan neurotransmiter berkurang
h) Wajah menyeringai, mulut ternganga
2) Respons kognitif
a) Persepsi sangat sempit
b) Pikiran tidak logis, terganggu
c) Kepribadian kacau
d) Tidak dapat menyelesaikan masalah
 e) Fokus pada pikiran sendiri
f) Tidak rasional
g) Sulit memahami stimulus eksternal
h) Halusinasi, waham, ilusi mungkin terjadi
3) Respon emosional
a) Merasa terbebani
b) Merasa tidak mampu, tidak berdaya
c) Lepas kendali
d) Mengamuk, putus asa
e) Marah, sangat takut
f) Mengharapkan hasil yang buruk
g) Kaget, takut
h) Lelah

D. TANDA DAN GEJALA

Keluhan (keluhan yang sering dikemukan oleh orang yang mengalami
ansietas), antara lain sebagai berikut:
a. Cemas, khawatir, firasat, buruk, takut akan pikirannya sendiri, mudah
tersinggung.
b. Merasa tegang, tidak tenang, gelisah, mudah terkejut.
c. Takut sendirian, takut pada keramaian dan banyak orang .
d. Gangguan pola tidur, mimpi (mimpi yang menegangkan).
e. Gangguan konsentrasi dan daya ingat.
f. Keluhan (keluhan somatik, misalnya rasa sakit pada otot dan tulang,
pendengaran berdenging (tinitus), berdebar-debar, sesak napas, gangguan
pencernaan, gangguan perkemihan, sakit kepala dan sebagainya.
E. POHON MASALAH

Risiko mencederai diri sendiri,

orang lain dan lingkungan

Gangguan perilaku : Core Problem

kecemasan

Koping individu tak efektif

Stressor

F. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK / PENUNJANG

Pemeriksaan Diagnostik / Penunjang ansietas yaitu:
a. Pemerikasaan laboratorium, pada pemeriksaan laboratorium didapatkan
peningkatan fungsi adrenal, peningkatan glukosa dan menurunnya fungsi
paratiroid, tingkat oksigen dan kalsium.
b. Uji psikologis

G. PENATALAKSANAAN MEDIS
Menurut Hawari (2008) penatalaksanaan ansietas pada tahap
pencegahaan dan terapi memerlukan suatu metode pendekatan yang bersifat
holistik, yaitu mencangkup fisik (somatik), psikologik atau psikiatrik,
psikososial dan psikoreligius. Selengkpanya seperti pada uraian berikut :
a. Upaya meningkatkan kekebalan terhadap stress, dengan cara :
1) Makan makan yang bergizi dan seimbang.
2) Tidur yang cukup.
3) Cukup olahraga.
4) Tidak merokok.
5) Tidak meminum minuman keras.
b. Terapi psikofarmaka
Terapi psikofarmaka merupakan pengobatan untuk cemas dengan memakai
obat-obatan yang berkhasiat memulihkan fungsi gangguan neuro-transmitter
(sinyal penghantar saraf) di susunan saraf pusat otak (limbic system). Terapi
psikofarmaka yang sering dipakai adalah obat anti cemas (anxiolytic), yaitu
seperti diazepam, clobazam, bromazepam, lorazepam, buspirone HCl,
meprobamate dan alprazolam.
c. Terapi somatic
Gejala atau keluhan fisik (somatik) sering dijumpai sebagai gejala ikutan atau
akibat dari kecemasan yang bekerpanjangan. Untuk menghilangkan keluhan-
keluhan somatik (fisik) itu dapat diberikan obat-obatan yang ditujukan pada
organ tubuh yang bersangkutan.
d. Psikoterapi
Psikoterapi diberikan tergantung dari kebutuhan individu, antara lain :
1) Psikoterapi suportif, untuk memberikan motivasi, semangat dan dorongan
agar pasien yang bersangkutan tidak merasa putus asa dan diberi keyakinan
serta percaya diri.
2) Psikoterapi re-edukatif, memberikan pendidikan ulang dan koreksi bila
dinilai bahwa ketidakmampuan mengatsi kecemasan.
3) Psikoterapi re-konstruktif, untuk dimaksudkan memperbaiki kembali (re-
konstruksi) kepribadian yang telah mengalami goncangan akibat stressor.
4) Psikoterapi kognitif, untuk memulihkan fungsi kognitif pasien, yaitu
kemampuan untuk berpikir secara rasional, konsentrasi dan daya ingat.
5) Psikoterapi psiko-dinamik, untuk menganalisa dan menguraikan proses
dinamika kejiwaan yang dapat menjelaskan mengapa seseorang tidak mampu
menghadapi stressor psikososial sehingga mengalami kecemasan.
6) Psikoterapi keluarga, untuk memperbaiki hubungan kekeluargaan, agar
faktor keluarga tidak lagi menjadi faktor penyebab dan faktor keluarga dapat
dijadikan sebagai faktor pendukung.
 e. Terapi psikoreligius
Untuk meningkatkan keimanan seseorang yang erat hubungannya dengan
kekebalan dan daya tahan dalam menghadapi berbagai problem kehidupan
yang merupakan stressor psikososial.
H. KOMPLIKASI
a. Depresi
b. Somatoform
c. Skizofrenia Hibefrenik
d. Skizofrenia Simplek

KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN

A. PENGKAJIAN KEPERAWATAN
a. Pengkajian Keperawatan pada pasien dengan ansietas menurut (Stuart,
2007) yaitu:
Identitas Klien
1) Initial : Ansietas lebih rentan terjadi pada wanita daripada laki-laki,
karena wanita lebih mudah stress dibanding pria.
2) Umur : Toddler-lansia
3) Pekerjaan : Pekerajaan yang mempunyai tingkat stressor yang besar.
4) Pendidikan : Orang yang mempunyai tingkat pendidikan yang rendah lebih
rentan mengalami ansietas
b. Alasan Masuk
Sesuai diagnosa awal klien ketika pertama kali masuk rumah sakit.
c. Faktor Predisposisi
1) Dalam pandangan psikoanalitis, ansietas adalah konflik emosional yang
terjadi antara dua elemen kepribadian : id dan superego.
2) Menurut pandangan interpersonal, ansietas timbul dari perasan takut
terhadap ketidaksetujuan dan penolakan interpersonal. Ansietas juga
berhubungan dengan perkembangan trauma, seperti perpisahan dan
kehilangan, yang menimbulkan kerentanan tertentu.
3) Menurut pandangan perilaku, ansietas merupakan produk frustasi yaitu
segala sesuatu yang mengganggu kemampuan individu untuk mencapai
tujuan yang diinginkan
4) Kajian keluarga menunjukan bahwa gangguan ansietas biasanya terjadi
dalam kelurga. Gangguan ansietas juga tumpang tindih antara gangguan
ansietas dengan depresi
d. Fisik
Tanda Vital:
TD : Meningkat, palpitasi, berdebar-debar bahkan sampai pingsan.
N : Menurun
S : Normal (36˚C - 37,5˚C ), ada juga yang mengalami hipotermi tergantung
respon individu dalam menangania ansietasnya
P : Pernafasan , nafas pendek, dada sesak, nafas dangkal, rasa tercekik
terengah- engah
1) Ukur : TB dan BB: normal (tergantung pada klien)
2) Keluhan Fisik :  refleks, terkejut, mata berkedip-kedip, insomnia, tremor,
kaku, gelisah, wajah tegang, kelemahan umum, gerakan lambat, kaki
goyah.
Selain itu juga dapat dikaji tentang repon fisiologis terhadap ansietas (Stuart,
2007):
B1 : Nafas cepat, sesak nafas, tekanan pada dada, nafas dangkal
pembengkakan pada tenggorokan, terengah-engah.
B2 : Palpitasi, jantung berdebar, tekanan darah meningkat, rasa ingin pingsan,
pingsan, TD ↓, denyut nadi ↓.
B3 : Refleks ↑, reaksi terkejut, mata berkedip-kedip, insomnia, tremor,
rigiditas, gelisah, wajah tegang.
B4 : Tidak dapat menahan kencing, sering berkemih.
B5 : Kehilangan nafsu makan, menolak makan, rasa tidak nyaman pada
abdomen, nyeri abdomen, mual, nyeri ulu hati.
B6 : Lemah.
e. Psikososial:
Konsep diri:
1) Gambaran diri : wajah tegang, mata berkedip-kedip, tremor, gelisah,
keringat berlebihan.
2) Identitas : gangguan ini menyerang wanita daripada pria serta terjadi pada
seseorang yang bekerja dengan sressor yang berat.
3) Peran : menarik diri dan menghindar dalam keluarga / kelompok /
masyarakat.
4) Ideal diri : berkurangnya toleransi terhadap stress, dan kecenderungan ke
arah lokus eksternal dari keyakinan kontrol.
5) Harga diri : klien merasa harga dirinya rendah akibat ketakutan yang tidak
rasional terhadap objek, aktivitas atau kejadian tertentu.

Hubungan Sosial:
1) Orang yang berarti: keluarga
2) Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat: kurang berperan dalam
kegiaran kelompok atau masyarakat serta menarik diri dan menghindar
dalam keluarga / kelompok / masyarakat.
3) Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain: +

Spiritual:
1) Nilai dan keyakinan
2) Kegiatan ibadah

f. Status Mental:
1) Penampilan : pada orang yang mengalami ansietas berat dan panik
biasanya penampilannya tidak rapi.
2) Pembicaraan : bicara cepat dan banyak, gagap dan kadang-kadang keras.
3) Aktivitas motorik : lesu, tegang, gelisah, agitasi, dan tremor.
4) Alam perasaan : sedih, putus asa, ketakutan dan khawatir.
5) Afek : labil
6) Interaksi selama wawancara: tidak kooperatif, mudah tersingung dan
mudah curiga, kontak mata kurang.
7) Persepsi : berhalusinasi, lapang persepsi sangat sempit dan tidak mampu
menyelesaikan masalah.
8) Proses pikir : persevarsi
9) Isi pikir : obsesi, phobia dan depersonalisasi
10) Tingkat kesadaran : bingung dan tidak bisa berorietansi terhadap waktu,
tempat dan orang (ansietas berat)
11) Memori : pada klien yang mengalami OCD (Obsessive Compulsif
Disorder) akan terjadi gangguan daya ingat saat ini bahkan sampai
gangguan daya ingat jangka pendek.
12) Tingkat konsentrasi dan berhitung : tidak mampu berkonsentrasi
13) Kemampuan penilaian : gangguan kemampuan penilaian ringan
14) Daya titik diri : menyalahkan hal-hal diluar dirinya: menyalahkan orang
lain/ lingkungan yang menyebabkan kondisi saat ini.

g. Kebutuhan Persiapan Pulang

1) Kemampuan klien memenuhi/ menyediakan kebutuhan makanan,
keamanan, tempat tinggal, dan perawatan.
2) Kegiatan hidup sehari-hari:
3) Kurang mandiri tergantung tingkat ansietas
4) Perawatan diri
5) Nutrisi
6) Tidur

h. Mekanisme Koping
Adaptif (ansietas ringan) dan maladaptif (ansietas sedang, berat dan
panik). Menurut Stuart (2007). Individu menggunakan berbagai mekanisme
koping untuk mencoba mengatasinya, ketidakmampuan mengatasi ansietas
secara konstruktif merupakan penyebab utama terjadinya perilaku patologis.
Ansietas ringan sering ditanggulangi tanpa pemikiran yang sadar, sedangkan
ansietas berat dan sedang menimbulkan 2 jenis mekanisme koping :
1) Reaksi yang berorientasi pada tugas yaitu upaya yang disadari dan
berorientasi pada tindakan untuk memenuhi tuntunan situasi stres secara
realistis
2) Mekanisme pertahanan ego membantu mengatasi ansietas ringan dan
sedang. Tetapi karena mekanisme tersebut berlangsung secara relative
pada tingkat tidak sadar dan mencakup penipuan diri dan distorsi realitas,
mekanisme ini dapat menjadi repon maladaptif terhadap stres.

i. Masalah Psikososial dan Lingkungan

1) Masalah dengan dukungan kelompok: klien kurang berperan dalam
kegiatan kelompok atau masyarakat serta menarik diri dan menghindar
dalam keluarga/ kelompok/ masyarakat.
2) Masalah berhubungan dengan lingkungan: lingkungan dengan tingkat
stressor yang tinggi akan memicu timbulnya ansietas.
3) Masalah dengan pendidikan: seseorang yang pernah gagal dalam
menempuh pendidikan, tidak ada biaya untuk melanjutkan jenjang
pendidikan berikutnya.
4) Masalah dengan pekerjaan: mengalami PHK, target kerja tidak tercapai.
5) Masalah dengan perumahan: pasien kehilangan tempat tinggalnya karena
bencana alam, pengusuran dan kebakaran.
6) Masalah ekonomi: pasien tidak mempunyai kemampuan finansial dalam
mencukupi kebutuhannya sehari-hari dan keluarganya.
7) Masalah dengan pelayanan kesehatan: kurang percaya dengan petugas
kesehatan.

j. Pengetahuan Kurang
Pasien kurang mempunyai pengetahuan tentang faktor presipitasi, koping,
obat-obatan, dan masalah lain tentang ansietas
k. Aspek medik
Diagnosa Medik:
1) Adanya perasaan cemas atau khawatir yang tidak realistic terhadap dua
atau lebih hal yang dipersepsi sebagai ancaman perasaan ini menyebabkan
individu tidak mampu istirahat dengan tenang (inability to relax)
2) Terdapat paling sedikit 6 dari 18 gejala-gejala berikut:
Ketegangan Motorik:
a) Kedutan otot atau rasa gemetar
b) Otot tegang/kaku/pegel linu
c) Tidak bisa diam
d) Mudah menjadi lelah
Hiperaktivitas Otonomik:
a) Nafas pendek/ terasa berat
b) Jantung berdebar-debar
c) Telapak tangan basah dingin
d) Mulut kering
e) Kepala pusing/rasa melayang
f) Mual, mencret, perut tidak enak
g) Muka panas/ badan menggigil
h) Buang air kecil lebih sering
i) Sukar menelan/rasa tersumbat
Kewaspadaan berlebihan dan Penangkapan Berkurang
a) Perasaan jadi peka/ mudah ngilu
b) Mudah terkejut/kaget
c) Sulit konsentrasi pikiran
d) Sukar tidur
e) Mudah tersinggung
3) Hendaknya dalam fungsi kehidupan sehari-hari, bermanifestasi dalam
gejala: penurunan kemampuan bekerja, hubungan social, dan melakukan
kegiatan rutin.
B. MASALAH KEPERAWATAN
1. Ansietas
2. Harga Diri Rendah
3. Gangguan Citra Tubuh
4. Koping individu infektif
5. Kurangnya pengetahuan
Masalah dan Data yang Perlu Dikaji
Masalah Keperawatan Data yang Perlu Dikaji
Ansietas DS:
1. Pasien menganggap dirinya
mudah gelisah dan tidak
berdaya

2. Pasien mengatakan takut

dan cemas
3. Pasien mengatakan susah
tidur
DO:
1. Pasien terlihat sering
melamun dan murung
2. Pasien cenderung
menyalahkan orang lain

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Ansietas

D. IMPLEMENTASI
Implementasi merupakan pengelolaan dan perwujudan dari rencana
keperawatan yang telah disusun pada tahap perencanaan.
Fokus intervensi pada pasien dengan respons ansietas menurut
tingkatannya, yaitu :
1. Intervensi dalam ansietas tingkat berat dan panik
2. Prioritas tertinggi dari tujuan keperawatan harus ditunjukkan untuk
menurunkan ansietas tingkat berat atau panik pasien dan intervensi
keperawatan yang berhubungan harus supportif dan protektif.
3. Intervensi dalam ansietas tingkat sedang
 4. Saat ansietas pasien menurun sampai tingkat ringan atau sedang
perawat dapat mengimplementasikan intervensi keperawatan re edukatif
atau berorientasi pada pikiran
5. Intervensi ini melibatkan pasien dalam proses pemecahan masalah.
E. EVALUASI
Evaluasi adalah proses yang berkelanjutan untuk menilai efek dari
tindakan keperawatan pada pasien. Evaluasi ini harus dilakukan terus menerus
pada respons ansietas pasien terhadap tindakan keperawatan yang telah
dilaksanakan. Hal-hal yang perlu dievaluasi meliputi :

a. Apakah ancaman terhadap integritas fisik atau system diri pasien

berkurang dalam sifat, jumlah asal atau waktunya?
b. Apakah perilaku pasien mencerminkan ansietas tingkat ringan atau tingkat
yang lebih berat?
c. Apakah sumber koping pasien telah dikaji dan dikerahkan dengan
adekuat?
d. Apakah pasien mengenali ansietasnya sendiri dan mempunyai pandangan
terhadap perasaan tersebut?
e. Apakah pasien menggunakan respon koping adaptif?
f. Sudahkan pasien belajar strategi adaptif baru untuk mengurangi
kecemasan?
g. Apakah pasien menggunakan ansietas ringan untuk meningkatkan
pertumbuhan dan perubahan personal?
 DAFTAR PUSTAKA
Asmadi. ( 2008 ), Konsep Dasar Keperawatan, Jakarta : EGC
Carpenito-Moyet, L. J. (2007). Buku Saku Diagnosis Keperawatan, Edisi 10.
Jakarta: EGC
Direja Surya, Herman Ade. 2011. Buku Ajar Asuhan Keperawatan Jiwa.
Yogyakarta: Nuha Medika
Erna Cahyani.2016. Laporan Pendahuluan dan Strategi Pelaksanaan Ansietas.
(Online. Available) From:
https://www.scribd.com/document/320503011/LP-SP-Ansietas , Diakses
pada Kamis, 1 September 2016 pukul 16.00
Hawari, Dadang. (2008). Manajemen Stres Cemas dan Depresi. Jakarta : FK
Universitas Indonesia
Nanda Internasional.2012.Diagnosis Keperawatan 2012-2014. EGC : Jakarta.
Nuriinaya Muhammad Toha. 2012. Laporan Pendahuluan Ansietas Jiwa.
(Online.available). From: https://www.scribd.com/doc/148768349/Lp-
Ansietas-Jiwa, Diakses pada Kamis, 1 September 2016 pukul 16.00
Stuart, G. W. 2007. Buku Saku Keperawatan Jiwa . Edisi 5. Jakarta. EGC
Videbeck, Sheila L. (2008). Buku Ajar Keperawatan Jiwa, Jakarta : EGC
ASUHAN KEPERAWATAN JIWA PADA PASIEN Ny.T DENGAN
MASALAH KEPERAWATAN UTAMA GANGGUAN PERSEPSI
SENSORI PADA DIAGNOSA MEDIS SKIZOFRENIA
DI POLI KLINIK JIWA RS HAJI SURABAYA

OLEH:

ANIS LUTFIANI
NIM. 131923143026

PROGRAM PEDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS AIRLANGGA
SURABAYA
2020
Scanned by TapScanner
Scanned by TapScanner
Scanned by TapScanner
Scanned by TapScanner
 ANALISA DATA

Nama : Ny. T No.RM: 41**** Ruang : Poli Jiwa

TGL DATA ETIOLOGI MASALAH TTD

Selasa, DS: Resiko Gangguan
06/10/2020  Klien mengatakan tidak bisa perubahan pola tidur
tidur persepsi
 Klien mengeluh sering sensori: Anis
terjaga halusinasi
 Klien mengeluh istirahat pendengaran
tidak cukup
 Klien mengatakan telat
minum obat Gangguan
 Klien memiliki riwayat pola tidur
halusinasi pendengaran
DO:
 Klien tampak lesu
Putus obat
 Klien terlihat ngantuk

POHON MASALAH

Effect Perubahan persepsi sensori: halusinasi

Core Problem (CP) Gangguan pola tidur

Causa Putus obat

DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN:

1. Gangguan pola tidur (D.0055)

 RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN JIWA

Nama Klien : Ny.T No.RM: 41****

Diagnosis Rencana Tindakan Keperawatan Intervensi Rasional

Tujuan jangka Tujuan jangka pendek
panjang
Gangguan TUM: TUK: Dukungan tidur (I.05174) Klien dapat memiliki kualitas
pola tidur Setelah dilakukan Klien dapat mengatasi gangguan Observasi : dan kuantitas tidur dengan baik
(D.0055) tindakan keperawatan tidurnya dengan kriteria hasil 1. Identifikasi faktor yang menyebabkan dan tidak terjadi masalah akibat
selama 20 menit, yang harus dicapai: tidak bisa tidur gangguan tidur
diharapkan klien Pola tidur (L.05045) Edukasi:
faham cara mengatasi  Keluhan sulit tidur menurun 1. Anjurkan membuat jam tidur
gangguan tidurnya.  Keluhan sering terjaga 2. Anjurkan minum obat secara teratur
menurun 3. Edukasi cara mengelola masalah-
 Keluhan istirahat tidak cukup masalah psikologis yang bisa
menurun mengganggu tidur
Tingkat depresi (L.09097)
 Tidak ada perasaan putus asa
 Tidak ada perasaan sedih
 Tidak ada fikiran untuk
mencederai diri

DIAGNOSA
Gangguan pola tidur (D.0055)
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
IMPLEMENTASI EVALUASI TTD
Mengidentifikasi faktor yang menyebabkan S:
tidak bisa tidur  Klien mengatakan karena telat mengambil
S: obat, sehingga beberapa hari tidak minum obat
 Klien mengatakan karena telat mengambil yang menyebabkan klien tidak bisa tidur Anis L
obat, sehingga beberapa hari tidak minum  Klien mengatakan tidak ada masalah yang
obat yang menyebabkan klien tidak bisa membuatnya tidak bisa tidur
tidur  Klien mengatakan selalu memulai tidur jam
 Klien mengatakan tidak ada masalah yang 08.00 malam, namun karena telat minum obat
membuatnya tidak bisa tidur menjadi susah untuk tidur dan jika tidur akan
O: klien terlihat mata panda dan lesu sering sekali terjaga
 Klien mengatakan minum obat teratur setiap
Menganjurkan membuat jam tidur hari, namun jika malas dan bosan klien tidak
S: akan minum obat kecuali obat malam yang
 Klien mengatakan selalu memulai tidur akan ia minum rutin karena jika tidak
jam 08.00 malam, namun karena telat meminumnya klien tidak bisa tidur nyenyak
minum obat menjadi susah untuk tidur  Klien mengatakan faham dan akan mencoba
dan jika tidur akan sering sekali terjaga cara-cara yang sudah diajarkan untuk tetap
O: tenang ketika tidak bisa tidur
Menganjurkan minum obat secara teratur O:
S:  klien terlihat mata panda dan lesu
 Klien mengatakan minum obat teratur  Klien tampak bisa melakukan latihan relaksasi
setiap hari, namun jika malas dan bosan nafas dalam dan mengerti tentang cara
 klien tidak akan minum obat kecuali obat mengelola masalah yang terjadi
malam yang akan ia minum rutin karena A: Masalah belum teratasi
jika tidak meminumnya klien tidak bisa P: lanjutkan intervensi dan tetap pantau masalah
tidur nyenyak klien sampai kontrol berikutnya

Memberikan edukasi cara mengelola masalah-

masalah psikologis yang bisa mengganggu
tidur
S:
 Klien mengatakan faham dan akan
mencoba cara-cara yang sudah diajarkan
untuk tetap tenang ketika tidak bisa tidur
O:
Klien tampak bisa melakukan latihan relaksasi
nafas dalam dan mengerti tentang cara
mengelola masalah yang terjadi
 ASUHAN KEPERAWATAN JIWA PADA PASIEN Ny.I DENGAN
MASALAH KEPERAWATAN UTAMA ISOLASI SOSIAL : MENARIK
DIRI PADA DIAGNOSA MEDIS SKIZOFRENIA
DI POLI KLINIK JIWA RS HAJI SURABAYA

OLEH:

ANIS LUTFIANI
NIM. 131923143026

PROGRAM PEDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS AIRLANGGA
SURABAYA
2020
Scanned by TapScanner
Scanned by TapScanner
Scanned by TapScanner
Scanned by TapScanner
 ANALISA DATA

Nama : Ny. I No.RM: 78**** Ruang : Poli Jiwa

TGL DATA ETIOLOGI MASALAH TTD

Rabu, DS: Resiko Isolasi
07/10/2020  Keluarga mengatakan perubahan sosial:
anaknya sering meminta persepsi menarik diri
ayahnya dirumah dan tidak sensori: Anis
bekerja, karena anaknya takut halusinasi
berhubungan dengan orang pendengaran
lain selain ayah dan ibunya
 Keluarga mengatakan
anaknya menarik diri dari Isolasi sosial:
lingkungan pertemanan menarik diri
seusianya
 Keluarga mengatakan jika
lupa minum obat, anaknya
seperti ling lung dan tidak
bisa diajak bicara dengan Gangguan
jelas konsep diri:
DO: - harga diri
rendah

POHON MASALAH

Effect Perubahan persepsi sensori: halusinasi

Core Problem (CP) Isolasi sosial: menarik diri

Causa Gangguan konsep diri: Harga diri rendah

DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN:

1. Isolasi sosial : menarik diri (D.0121)

 RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN JIWA
Nama Klien : Ny.I No.RM: 78****

Diagnosis Rencana Tindakan Keperawatan Intervensi Rasional

Tujuan jangka Tujuan jangka pendek
panjang
Isolasi TUM: TUK: Promosi Sosialisasi (I.13498) Klien dapat membina hubungan
sosial : Setelah dilakukan Klien dapat membina hubungan Edukasi: sosial dengan orang lain dengan
Menarik tindakan keperawatan sosial yang baik dengan kriteria 1. Anjurkan pada keluarga untuk baik
diri selama 20 menit, hasil yang harus dicapai: mengajak anak berinteraksi dengan
(D.0121) keluarga faham Keterlibatan sosial (L.13116) orang lain secara bertahap
bagaimana cara  Klien memiliki minat untuk 2. Anjurkan pada keluarga nntk mengajak
mengajak anak bisa berinteraksi dengan orang anak ikut serta dalam kegiatan sosial
membina hubungan lain selain ayah dan ibu atau keagamaan
sosial yang baik  Perilaku menarik diri 3. Anjurkan pada keluarga mengajari cara
dengan orang lain menurun mengekspresikan marah dengan tepat
 Verbalisasi ketidaknyamanan
di tempat umum menurun
 Afek sedih menurun
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVALUASI TTD
Isolasi sosial : Menarik diri Menganjurkan pada keluarga untuk mengajak S:
(D.0121) anak berinteraksi dengan orang lain secara - keluarga mengatakan akan mencoba secara
bertahap bertahap untuk membujuk dan memberikan
S: motivasi kepada anak supaya mau untuk Anis L
- keluarga mengatakan akan mencoba secara berinteraksi dengan orang lain
bertahap untuk membujuk dan - keluarga sudah beberapa kali mengajak klien
memberikan motivasi kepada anak supaya pergi kepasar bareng, namun klien hanya diam
mau untuk berinteraksi dengan orang lain saja. Namun akan tetap dilatih untuk ada di
- keluarga sudah beberapa kali mengajak lingkungan orang banyak.
klien pergi kepasar bareng, namun klien - Keluarga akan mencoba mengajak anak untuk
hanya diam saja. Namun akan tetap dilatih mengikuti solat jamaah di masjid dan ke acara
untuk ada di lingkungan orang banyak. pengajian ke tetangga
O: Keluarga tampak bersemangat saat - Keluarga akan mengajarkan cara
menceritakan niat membimbing anaknya dan mengungkapkan sedih, marah dan
merawat anaknya. keinginannya dengan berbicara langsung tanpa
marah-marah atau justru lebih memilih
Menganjurkan pada keluarga nntk mengajak memendam perasaan tersebut.
anak ikut serta dalam kegiatan sosial atau
keagamaan O: Keluarga tampak bersemangat saat
S: Keluarga akan mencoba mengajak anak menceritakan niat membimbing anaknya dan
untuk mengikuti solat jamaah di masjid dan ke merawat anaknya.
acara pengajian ke tetangga
O: - A: Masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi 1,2,3 dan tetap pantau
Menganjurkan pada keluarga mengajari cara masalah klien sampai kontrol berikutnya
mengekspresikan marah dengan tepat
S: Keluarga akan mengajarkan cara
mengungkapkan sedih, marah dan
keinginannya dengan berbicara langsung tanpa
marah-marah atau justru lebih memilih
memendam perasaan tersebut.
O: -
 ASUHAN KEPERAWATAN JIWA PADA PASIEN Ny.S DENGAN
MASALAH KEPERAWATAN UTAMA ISOLASI SOSIAL : MENARIK
DIRI PADA DIAGNOSA MEDIS GENERATED ANXIETY DISORDER
DI POLI KLINIK JIWA RS HAJI SURABAYA

OLEH:

ANIS LUTFIANI
NIM. 131923143026

PROGRAM PEDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS AIRLANGGA
SURABAYA
2020
Scanned by TapScanner
Scanned by TapScanner
Scanned by TapScanner
Scanned by TapScanner
 ANALISA DATA
Nama : Ny. S No. RM : 23xxxx Ruangan : Poli Jiwa
TGL DATA ETIOLOGI MASALAH TTD
08 DS: Gangguan Pola Tidur Ansietas (D.0080)
Oktober  Klien mengatakan cemas
2020 dengan situasi baru yang ia Anis L
temuni
 Klien mulai merasa cemas Ansietas
ketika 2 minggu yang lalu
budenya meninggal karena
sakit diabetes mellitus yang
membuatnya menjadi
ketakutan dan cemas, karena Koping Individu tidak
klien juga memiliki penyakit efektif
diabetes mellitus. Klien
cemas memikirkan
kondisinya
 Klien semakin cemas karena
seminggu yang lalu
saudaranya juga meninggal,
hal tersebut membuatnya
semakin gampang cemas
 Klien sering cemas jika
melihat informasi-informasi
yang ada di sosial media

DO:
 Kontak mata kurang
 Tampak gelisah
 Klien merapatkan kedua
tanganya

08 DS: Resiko gangguan Gangguan pola

Oktober  Jika tidak meminum obat persepsi sensori :
tidur (D.0055)
2020 tidur, klien menjadi sulit Halusinasi
tidur Anis L
 Klien mengatakan sering
terjaga dalam tidurnya Gangguan pola tidur
 Klien mencoba dengan
berdzikir atau wiridan supaya
bisa tidur tenang dan bisa Ansietas
tidur namun tetap tidak bisa
tidur
DO:
-
08 DS: Ansietas Sindrom Pasca
Oktober  Klien selalu teringat
Trauma (D.0104)
2020 kejadian-kejadian masa lalu
jika ada situasi yang Anis L
membuatnya menjadi cemas
dan merasa takut Koping Individu tidak
 Klien belum mengikhlaskan efektif
masa lalu yang menurutnya
sangat membuatnya sakit hati
 Klien merasa sedih karena Kejadian masa lalu
sebagai anak pertama dari 9 kurang menyenangkan
bersaudara, tidak bisa
mempertahankan tanah
warisan yang mengharuskan
tanah warisan jatuh ke tangan
anak tiri dari ayahnya
DO:
 Klien menghindari
pertanyaan tentang masalah
utama yang membuatnya
gampang trauma
 Klien tampak takut jika
terjadi masalah berulang
 Kontak mata tidak ada

POHON MASALAH

Gangguan Pola Tidur

Effect

Ansietas
Core Problem

Koping individu
Causa tidak efektif
DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN (Sesuai prioritas)
1. Ansietas (D.0080)
2. Gangguan pola tidur (D.0055)
3. Sindrom Pasca Trauma (D.0104)
 RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN JIWA
PROGRAM STUDI PROFESI NERS FAKULTAS KEPERAWATAN UNAIR

Nama Klien : Ny.S

Diagnosis Rencana Tindakan Keperawatan Intervensi Rasional
Tujuan jangka Tujuan jangka pendek
panjang
Ansietas Setelah dilakukan Dengan KH: Reduksi ansietas (I.09314) Untuk mengetahui ansietas
tindakan Tingkat Ansietas (L.09093) Observasi yang dialami klien
keperawatan  Verbalisasi khawatir 1. identifikasi saat tingkat ansietas berubah (mis.
selama 1x cukup menurun (4) Kondisi, waktu, stressor)
pertemuan cemas  Perilaku gelisah cukup 2. monitor tanda-tanda ansietas
berkurang/hilang menurun (4) Terapeutik
 pola tidur membaik (5) 1. pahami situasi yang membuat cemas
 kontak mata ada (5) 2. dengarkan dengan penuh perhatian
 palpitasi menurun (5) Edukasi
1. informasikan mengenai cara mengatasi
kecemasan
2. anjurkan mengungkapkan perasaannya
3. latih kegiatan pengalihan untuk mengurangi
kecemasan
Kolaborasi
1. kolaborasi pemberian obat Clobazam 10 mg 1x
sehari (oral)
 TINDAKAN KEPERAWATAN JIWA
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN NERS FKp UNAIR
Diagnosa Implementasi
Ansietas b.d sindrom Mengidentifikasi saat tingkat ansietas berubah (mis.
Kondisi, waktu, stressor)
pasca trauma
R/ klien mengatakan mengalami ansietas berlebihan jika
ada situasi asing atau baru yang mebuat keadaan berubah, 
atau situasi yang mirip dengan kejadian kurang
menyenangkan di masa lalu
Memonitor tanda-tanda ansietas
R/ Klien merasa cemas, kontak mata kurang, palpitasi
Memahami situasi yang membuat cemas
R/ Klien mencoba menurunkan cemas dengan duduk
terlebih dahulu dan berdzikir untuk mencoba memahami
situasi
Mendengarkan dengan penuh perhatian
R/ Klien awalnya tidak mau menceritakan masalah di
masa lalu, tapi pada akhirnya klien semua hal,
mencermati cerita demi cerita untuk mencari sumber
masalah yang membuatnya menjadi seperti sekarang
Evaluasi TTD
S:
 Klien akan minum obat jika merasa cemas
Anis L
klien mengatakan mengalami ansietas
berlebihan jika ada situasi asing atau baru
yang mebuat keadaan berubah, atau situasi
yang mirip dengan kejadian kurang
menyenangkan di masa lalu
 Klien merasa cemas
 Klien mencoba menurunkan cemas dengan
duduk terlebih dahulu dan berdzikir untuk
mencoba memahami situasi
 Klien awalnya tidak mau menceritakan
masalah di masa lalu, tapi pada akhirnya klien
semua hal, mencermati cerita demi cerita
untuk mencari sumber masalah yang
membuatnya menjadi seperti sekarang
 klien memahami hal tersebut
 klien menceritakan kejadian masa lalu yang
kurang menyenangkan dan juga sekarang
klien merasa tidak ada tempat curhat karena
Menginformasikan mengenai cara mengatasi kecemasan
R/ klien memahami hal tersebut
Menganjurkan mengungkapkan perasaannya
R/ klien menceritakan kejadian masa lalu yang kurang
menyenangkan dan juga sekarang klien merasa tidak ada
tempat curhat karena jika curhat ke anak jawabannya
akan beda tidak sama jika curhat kepada suami
jika curhat ke anak jawabannya akan beda
tidak sama jika curhat kepada suami
 klien akan mencoba menarik nafas dalam
selain kegiatan yang sudah dilakukannya
sekarang
O:

 kontak mata kurang

Melatih kegiatan pengalihan untuk mengurangi
 palpitasi
R/ klien akan mencoba menarik nafas dalam selain
kegiatan yang sudah dilakukannya sekarang A: Malasalah belum teratasi
Menganjurkan untuk minum obat Clobazam 10 mg 1x P: Lanjutkan interevensi
sehari (oral)
R/ Klien akan minum obat jika merasa cemas
 ASUHAN KEPERAWATAN JIWA PADA PASIEN Tn.A DENGAN
MASALAH KEPERAWATAN UTAMA GANGGUAN PERSEPSI
SENSORI PADA DIAGNOSA MEDIS HEBEFRENIK SKIZOFRENIA
DI POLI KLINIK JIWA RS HAJI SURABAYA

OLEH:

ANIS LUTFIANI
NIM. 131923143026

PROGRAM PEDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS AIRLANGGA
SURABAYA
2020
Scanned by TapScanner
Scanned by TapScanner
Scanned by TapScanner
Scanned by TapScanner
 ANALISA DATA
Nama : Tn.A No. RM : 23xxxx Ruangan : Poli Jiwa
TGL DATA ETIOLOGI MASALAH TTD
Jum’at, DS: Resiko perilaku kekerasan Perubahan persepsi
09/10/  Klien mengatakan sensori: halusinasi
2020 mendengarkan suara teman- pendengaran
temannya yang bilang bahwa Perubahan persepsi Anis.
ia menderita penyakit AIDS sensori: halusinasi L
pendengaran
DO:
 Klien sering cerita tentang
AIDS terus menerus Harga diri rendah
 Ketika ditanya riwayat masa
lalu yang berhubungan
dengan AIDS klien selalu
bilang lupa
 Klien sering tertawa selama
interaksi
 Pembicaraan inkoheren

Jum’at, DS: Resiko mencederai diri Resiko perilaku

09/10/ - sendiri, orang lain, dan kekerasan
2020 DO: lingkungan
 Klien mengalami gangguan Anis.
persepsi sensori pendengaran L
 Proses fikir: klien kehilangan Resiko perilaku kekerasan
asosiasi
 Isi pikir : obsesi
Perubahan persepsi
sensori: halusinasi
pendengaran

POHON MASALAH

Effect Resiko mencederai diri sendiri, orang lain, dan lingkungan

Core Problem (CP) Perubahan persepsi sensori: halusinasi pendengaran

Causa Harga diri rendah

 DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN
1. Gangguan persepsi sensori: halusinasi pendengaran
2. Resiko perilaku kekerasan

RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN JIWA

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN NERS FAKULTAS KEPERAWATAN UNAIR
RSJ Sumber Waras
Nama Klien : Ny.M Ruangan : Poli Jiwa No. RM : 23xxxx
Diagnosis Rencana Tindakan Keperawatan Intervensi Rasional
Tujuan jangka Tujuan jangka pendek
panjang
Gangguan TUM TUK 1 Manajemen halusinasi (I.09288) Membantu klien mengontrol
persepsi Setelah dilakukan Klien dapat membina hubungan Observasi halusinasi yang dialami dengan
sensori: tindakan saling percaya setelah 1x 1. Monitor perilaku yang mengindikasikan baik
halusinasi keperawatan interaksi klien mampu:
halusinasi
pendengaran selama 1 kali Persepsi sensori (L.09083)
(D.0085) pertemuan, klien 1. Verbalisasi mendengar 2. Monitor isi halusinasi
mampu bisikan menurun 3. Monitor tingkat aktivitas
mengontrol 2. Perilaku halusinasi menurun Terapeutik
halusinasi 3. Respon sesuai stimulus 1. Diskusikan tentang perasaan dan respons
membaik terhadap halusinasi
4. Konsentrasi saat interaksi Edukasi
baik
1. Anjurkan keluarga untuk memantau kondisi
saat situasi halusinasi
2. Anjurkan melakukan distraksi (melakukan
aktivitas sehari-hari atau mendengarkan
musik)
 3. Anjurkan untuk melakukan sholat 5 waktu
Kolaborasi
Pemberian obat chlorpromazine 25 mg
3xsehari, dan obat clobazam 10 mg 1xsehari
malam

TINDAKAN KEPERAWATAN JIWA

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN NERS FKp UNAIR

Diagnosa Implementasi Evaluasi TTD

Gangguan persepsi Memonitor perilaku yang mengindikasikan halusinasi S:

sensori: halusinasi  Klien sering mendengar teman-temannya yang
pendengaran Memonitor isi halusinasi menyuruhnya nakal
(D.0085)  Klien sering mendengar teman-temannya yang Anis L
bilang dia sakit AIDS
Memonitor tingkat aktivitas
 Klien sering mendengar saat obat habis
 Klien sering melakukan aktivitas dipasar
Mendiskusikan tentang perasaan dan respons terhadap membantu ibuk jualan
halusinasi  Ibuk yang selalu mengontrol anaknya, mulai
minum obat dan menemani saat mulai
Menganjurkan keluarga untuk memantau kondisi saat halusinasi
situasi halusinasi  Ibu akan mengajarkan sholat dengan benar
dan mengingatkan supaya sholat dengan rutin
Menganjurkan melakukan distraksi (melakukan aktivitas  Mendengarkan sholawat
 Selalu kontrol rutin dan diantar ibuk, jadi
sehari-hari atau mendengarkan musik)
semangat untuk kontrol dan minum obatnya
Menganjurkan untuk melakukan sholat 5 waktu
O:
Menganjurkan meminum obat dengan rutin ( obat
chlorpromazine 25 mg 3xsehari, dan obat clobazam 10  klien tampak bergantung dengan ibuknya,
mg 1xsehari malam) karena semuanya diaturoleh ibuknya
 klien dalam pembicaraan inkoheren
 klien sering ketawa sendiri saat menjawab
pertanyaan
A: Malasalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi dan anjurkan kontrol rutin
Scanned by TapScanner
Scanned by TapScanner
Scanned by TapScanner
Scanned by TapScanner
Scanned by TapScanner