FORMULIR PENDAFTARAN

CALON KETUA PRSI KABUPATEN KUTAI KARTANEGARA

MASA BAKTI 2020-2024

Dengan ini, Saya Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama :
Tempat/ Tanggal Lahir :
Nomor Induk Kependudukan :
Alamat :

Menyatakan Mendaftarkan Diri Untuk menjadi Calon Ketua PRSI Kutai

Kartanegara Periode 2020-2024.
Sebagai Kelengkapan Persyaratan terlampir Saya Sertakan :
1. Surat Pernyataan Calon Ketua PRSI Bermatrai.
2. Fhoto Copy Kartu Keluarga
3. Foto Copy KTP
Saya Mengajukan diri untuk Menjadi Calon Ketua PRSI Kutai Kartanegara dengan
sadar tanpa paksaan dari pihak manapun, beritikad baik dan penuh tanggung jawab.
Saya bersedia untuk menjalani dan mematuhi proses pemilihan Ketua PRSI
sebagaimana diatur dalam ketentuan organisasi.
Demikian pendaftaran pencalonan ini saya sampaikan.

Tenggarong, Oktober 2020

Hormat Saya

------------------------------