Anda di halaman 1dari 45

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

(SPTJM) 1

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ..................................................................................................................................
Jenis Kelamin : ..................................................................................................................................
No.HPAktif : ……………………………………………………………………………………………
Alamat email Aktif : …………………………………………………………………………………………..
Nomor STR Internsip : ..................................................................................................................................
Nomor SIP Internsip : ..................................................................................................................................

Perihal : Pembayaran insentif COVID-19 bagi Dokter Peserta Program Internsip Dokter Indonesia (PIDI)

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Saya adalah Dokter Peserta Program Internsip Dokter Indonesia Angkatan…......................................


...............................Tahun …………………., yang bertugas di Wahana
a. Rumah Sakit……Kab/Kota…..Provinsi……. terhitung tanggal……………sampai dengan tanggal……
b. Puskesmas……Kab/Kota……………Provinsi…….. terhitung tanggal……….sampai dengan tanggal……….

2. Saya benar adanya telah terlibat dan berperan menangani COVID-19 di wahana penugasan.

3. Saya bertanggungjawab penuh atas penerimaan insentif COVID-19 yang diberikan kepada saya.

4. Apabila di kemudian hari terdapat kesalahan dan/atau kelebihan atas pembayaran dimaksud pada point (3)
sebagian atau seluruhnya, saya bertanggungjawab sepenuhnya dan bersedia mengembalikan
kelebihan pembayaran tersebut ke Kas Negara.

5. Tidak menerima insentif COVID-19 lainnya dari sumber anggaran yang berasal dari Pemerintah Pusat maupun
Pemerintah Daerah, dan bersedia mengembalikan kelebihan insentif yang diterima bila terjadi double dan atau
kelebihan pembayaran insentif COVID-19.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya dan sebagai pertanggungjawaban terhadap pengeluaran keuangan negara.

, ….........................2020
Yang membuat pernyataan,

materai 6000

…...............................................................................
56
LAMPIRAN II
PERATURAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 113/PMK.05/2012
TENTANG
PERJALANAN DINAS JABATAN DALAM NEGERI BAGI PEJABAT
NEGARA, PEGAWAI NEGERI, DAN PEGAWAI TIDAK TETAP

RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Lampiran SPPD No. :


Tanggal :

NO PERINCIAN BIAYA JUMLAH KETERANGAN

1 Transport #REF! - ###


-Tiket Pesawat Rp #REF!
-Transpot Antar Provinsi
-Taxi Bandara Rp #REF!
-Transport Kabupaten Rp #REF!
-Transpot Antar Provinsi Rp #REF!
2 Uang Harian
### hari x #REF! Rp #REF!

3 Biaya Penginapan
### hari x #REF! Rp #REF!
### hari x #REF! Rp #REF!
Jumlah Rp. #REF!
Terbilang : ###

###
Telah dibayar sejumlah Telah menerima jumlah uang
Rp. #REF! Rp. #REF!
Bendahara Pengeluaran Yang menerima

Heryadi Rusty Achmad, SE. ###


NIP. 197402092010011002 NIP. #REF!

PERHITUNGAN SPPD RAMPUNG

Ditetapkan sejumlah : Rp. #REF!


Yang telah dibayar semula : Rp. #REF!
Sisa kurang/ lebih : Rp.
a.n Kuasa Pengguna Anggaran
Pejabat Pembuat Komitmen II

Purwani Eko Prihatin, SKM, M.Kes, M.ED


NIP.196107231985032001
BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN
SUMBERDAYA MANUSIA KESEHATAN
Jl. Hang Jebat III/F.3 Kebayoran Baru, Kotak Pos No.6015/JKSN/GN Jakarta 12120
Telp. (021) 7245517-72797302, Fax. : (021) 72797508 Website: www.bppsdmk.depkes.go.id

Tlp: Pusdiklatnakes: 021-7256720, Pusrengun SDMK 021-7258830, Pustanserdik 021-7257822, Pusdiklat Aparatur 021-7262977

56
LAMPIRAN IX
PERATURAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 113/PMK.05/2012
TENTANG
PERJALANAN DINAS JABATAN DALAM NEGERI BAGI PEJABAT
NEGARA, PEGAWAI NEGERI, DAN PEGAWAI TIDAK TETAP

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : #REF!
NIP : #REF!
Jabatan : #REF!
#REF!

Berdasarkan Surat Perjalanan Dinas (SPD) Nomor


tanggal s/d 2015 , dengan ini kami menyatakan dengan
sesungguhnya bahwa:
1. Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-
bukti pengeluarannya, meliputi:

No Uraian Jumlah
1 Transport
### #REF! & Pekan Baru) PP Rp #REF!
### (Pekan Baru - #REF! PP Rp #REF!
-Transpot Antar Provin #REF! ke Pekan Baru) Rp #REF!

JUMLAH Rp. #REF!

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan
dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia
untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

###
Mengetahui/Menyetujui Pelaksana SPD,
Pejabat Pembuat Komitmen II

Purwani Eko Prihatin, SKM, M.Kes, M.ED ###


NIP.196107231985032001 NIP. #REF!
56

BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN


SUMBERDAYA MANUSIA KESEHATAN
Jl. Hang Jebat III/F.3 Kebayoran Baru, Kotak Pos No.6015/JKSN/GN Jakarta 12120
Telp. (021) 7245517-72797302, Fax. : (021) 72797508 Website: www.bppsdmk.depkes.go.id

Tlp: Pusdiklatnakes: 021-7256720, Pusrengun SDMK 021-7258830, Pustanserdik 021-7257822, Pusdiklat Aparatur 021-7262977

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : #REF!
NIP : #REF!
Golongan : #REF!
Unit Kerja : #REF!
Kegiatan : #REF!

Dengan ini menyatakan bertanggung jawab mutlak atas transport perjalanan dinas yang dikeluarkan.
Segala kerugian negara yang timbul akibat dari ralat/perubahan tersebut di atas sepenuhnya
merupakan tanggung jawab saya

Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui/Menyetujui #REF!
Pejabat Pembuat Komitmen II Pejabat Negara/Pegawai Negeri
yang melakukan perjalanan dinas

Purwani Eko Prihatin, SKM, M.Kes, M.ED #REF!


NIP.196107231985032001 NIP. #REF!
55
LAMPIRAN I
PERATURAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 113/PMK.05/2012
TENTANG
PERJALANAN DINAS JABATAN DALAM NEGERI BAGI PEJABAT
NEGARA, PEGAWAI NEGERI, DAN PEGAWAI TIDAK TETAP

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA Lembar ke :


PUSAT PERENCANAAN DAN PENDAYAGUNAAN SDM KESEHATAN Kode no :
Jl. Hang Jebat III Blok F.3 Kebayoran Baru Nomor :
Jakarta Selatan 12120

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

1 Pejabat Pembuat Komitmen Purwani Eko Prihatin, SKM, M.Kes, M.ED


196107231985032001
2 Nama/NIP Pegawai yang melaksakan #REF!
perjalanan dinas
###
3 a. Pangkat dan Golongan a. ###

b. Jabatan / Instansi b. ###


###
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c.

4 Maksud Perjalanan Dinas #REF!

5 Alat angkut yang dipergunakan #REF!

6 a. Tempat berangkat #REF!

b. Tempat tujuan #REF!

7 a. Lamanya perjalanan dinas a. ###

b. Tanggal berangkat b. #REF!

c. Tanggal harus kembali/tiba di c. #REF!


tempat baru *)

8 Pengikut : Nama Tanggal Lahir Keterangan


1,
2,
3,
4,
5,
9 Pembebanan Anggaran
a. Instansi a. Pusren-Gun SDM Kesehatan
b. Mata Anggaran b. 626320
10 Keterangan lain-lain
coret yang tidak perlu
Dikeluarkan di : Jakarta
Tanggal :
Pejabat Pembuat Komitmen II

Purwani Eko Prihatin, SKM, M.Kes, M.ED


NIP.196107231985032001
53
LAMPIRAN I
PERATURAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 113/PMK.05/2012
TENTANG
PERJALANAN DINAS JABATAN DALAM NEGERI BAGI PEJABAT
NEGARA, PEGAWAI NEGERI, DAN PEGAWAI TIDAK TETAP

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA Lembar ke :


PUSAT PERENCANAAN DAN PENDAYAGUNAAN SDM KESEHATAN Kode no :
Jl. Hang Jebat III Blok F.3 Kebayoran Baru Nomor :
Jakarta Selatan 12120

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

1 Pejabat Pembuat Komitmen Purwani Eko Prihatin, SKM, M.Kes, M.ED


196107231985032001
2 Nama/NIP Pegawai yang melaksakan #REF!
perjalanan dinas
###
3 a. Pangkat dan Golongan a. ###

b. Jabatan / Instansi b. ###

c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c.

4 Maksud Perjalanan Dinas #REF!

5 Alat angkut yang dipergunakan #REF!

6 a. Tempat berangkat #REF!

b. Tempat tujuan #REF!

7 a. Lamanya perjalanan dinas a. ###

b. Tanggal berangkat b. #REF!

c. Tanggal harus kembali/tiba di c. #REF!


tempat baru *)

8 Pengikut : Nama Tanggal Lahir Keterangan


1,
2,
3,
4,
5,
9 Pembebanan Anggaran
a. Instansi a. Pusren-Gun SDM Kesehatan
b. Mata Anggaran b. 626320
10 Keterangan lain-lain
coret yang tidak perlu
Dikeluarkan di : Jakarta
Tanggal :
Pejabat Pembuat Komitmen II

Purwani Eko Prihatin, SKM, M.Kes, M.ED


NIP.196107231985032001
54
LAMPIRAN I
PERATURAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 113/PMK.05/2012
TENTANG
PERJALANAN DINAS JABATAN DALAM NEGERI BAGI PEJABAT
NEGARA, PEGAWAI NEGERI, DAN PEGAWAI TIDAK TETAP

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA Lembar ke :


PUSAT PERENCANAAN DAN PENDAYAGUNAAN SDM KESEHATAN Kode no :
Jl. Hang Jebat III Blok F.3 Kebayoran Baru Nomor :
Jakarta Selatan 12120

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

1 Pejabat Pembuat Komitmen Purwani Eko Prihatin, SKM, M.Kes, M.ED


196107231985032001
2 Nama/NIP Pegawai yang melaksakan #REF!
perjalanan dinas
###
3 a. Pangkat dan Golongan a. ###

b. Jabatan / Instansi b. ###

c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c.

4 Maksud Perjalanan Dinas #REF!

5 Alat angkut yang dipergunakan #REF!

6 a. Tempat berangkat #REF!

b. Tempat tujuan #REF!

7 a. Lamanya perjalanan dinas a. ###

b. Tanggal berangkat b. #REF!

c. Tanggal harus kembali/tiba di c. #REF!


tempat baru *)

8 Pengikut : Nama Tanggal Lahir Keterangan


1,
2,
3,
4,
5,
9 Pembebanan Anggaran
a. Instansi a. Pusren-Gun SDM Kesehatan
b. Mata Anggaran b. 626320
10 Keterangan lain-lain
coret yang tidak perlu
Dikeluarkan di : Jakarta
Tanggal :
Pejabat Pembuat Komitmen II

Purwani Eko Prihatin, SKM, M.Kes, M.ED


NIP.196107231985032001
3
I. Berangkat dari : Padang
(Tempat kedudukan)
Ke : Pekan Baru
Pada tanggal : 27 Mei 2015
Kepala Bidang SDK
Dinas Kesehatan Provinsi Sumatera Barat

drg. Achmad Mardanus, M.Kes


NIP. 196309141989121001
II. Tiba di : Pekan Baru Berangkat dari : Pekan Baru
Pada tanggal : 27 Mei 2015 Ke : Rokan Hulu
Pada tanggal : 29 Mei 2015
Kasie Pengembangan & Pendayagunaan Nakes Kasie Pengembangan & Pendayagunaan Nakes
Dinas Kesehatan Provinsi Riau Dinas Kesehatan Provinsi Riau

Asrul, S.Sos Asrul, S.Sos


NIP. 196801171992031003 NIP. 196801171992031003
III. Tiba di : Rokan Hulu Berangkat dari : Rokan Hulu
Pada tanggal : 29 Mei 2015 Ke : Pekan Baru
Pada tanggal : 29 Mei 2015
Kepala Bidang PSDMK Kabid. Pelayanan dan Keperawatan
Dinas Kesehatan Kabupaten Rokan Hulu RSUD Tulehu

Muhammad Sahayat, SKM Hasnawaty Rasyid, SKM.


NIP. 19780624 200604 1 013 NIP. 196208231993032003
Pekan Baru Pekan Baru
29 Mei 2015 Padang
29 Mei 2015
Kasie Pengembangan & Pendayagunaan Nakes Kasie Pengembangan & Pendayagunaan Nakes
Asrul, S.Sos Asrul, S.Sos
NIP. 196801171992031003 NIP. 196801171992031003

V. Tiba di : Pekan Baru Telah diperiksa dengan keterangan bahwa Perjalanan


Pada tanggal : 27 Mei 2015 tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk
Kepentingan Jabatan dalam waktu yang sesingkat-
singkatnya
Pejabat yang berwenang / Pejabat lainnya yang ditunjuk

Dekan Fakultas Kedokteran


Universitas Hang Tuah Surabaya Pejabat Pembuat Komitmen II

A.Sareh Arjono Tjandra, dr. Sp.PK Purwani Eko Prihatin, SKM, M.Kes, M.Ed
NIK. 02269 NIP.196107231985032001

VI. Catatan Lain - lain :

VII. PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendaharawan tanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan dan kealpaannya.
3
I. Berangkat dari : Medan
(Tempat kedudukan)
Ke : Pekan Baru
Pada tanggal : 27 Mei 2015
Kasie Perencanaan dan Pendayagunaan SDMK
Dinas Kesehatan Provinsi Sumatera Utara

Magdarentha, SKM, M.Kes


NIP. 196810161992032001

II. Tiba di : Pekan Baru Berangkat dari : Pekan Baru


Pada tanggal : 27 Mei 2015 Ke : Rokan Hulu
Pada tanggal : 29 Mei 2015
Kasie Pengembangan & Pendayagunaan Nakes Kasie Pengembangan & Pendayagunaan Nakes
Dinas Kesehatan Provinsi Riau Dinas Kesehatan Provinsi Riau

Asrul, S.Sos Asrul, S.Sos


NIP. 196801171992031003 NIP. 196801171992031003

III. Tiba di : Rokan Hulu Berangkat dari : Rokan Hulu


Pada tanggal : 29 Mei 2015 Ke : Pekan Baru
Pada tanggal : 29 Mei 2015
Kepala Bidang PSDMK Kepala Bidang PSDMK
Dinas Kesehatan Kabupaten Rokan Hulu Dinas Kesehatan Kabupaten Rokan Hulu

Muhammad Sahayat, SKM Muhammad Sahayat, SKM


NIP. 19780624 200604 1 013 NIP. 19780624 200604 1 013

IV. Tiba di : Pekan Baru Berangkat dari : Pekan Baru


Pada tanggal : 29 Mei 2015 Ke : Medan
Pada tanggal : 30 Mei 2015
Kasie Pengembangan & Pendayagunaan Nakes Kasie Pengembangan & Pendayagunaan Nakes
Dinas Kesehatan Provinsi Riau Dinas Kesehatan Provinsi Riau

Asrul, S.Sos Asrul, S.Sos


NIP. 196801171992031003 NIP. 196801171992031003

V. Tiba di : Medan Telah diperiksa dengan keterangan bahwa Perjalanan


Pada tanggal : 30 Mei 2015 tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk
Kepentingan Jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya
Pejabat yang berwenang / Pejabat lainnya yang ditunjuk
Ka. Bidang Pendayagunaan SDM Kesehatan Dalam Negeri
Pusat Perencanaan dan Pendayagunaan SDM Kesehatan Pejabat Pembuat Komitmen II

Purwani Eko Prihatin, SKM, M.Kes, M.Ed Purwani Eko Prihatin, SKM, M.Kes, M.Ed
NIP.196107231985032001 NIP.196107231985032001

VI. Catatan Lain - lain :

VII. PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat/tiba, serta bendaharawan tanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila
Negara menderita rugi akibat kesalahan dan kealpaannya.
3
I. Berangkat dari : Jakarta
(Tempat kedudukan)
Ke : Pekan Baru
Pada tanggal : 27 Mei 2015
Ka. Bidang Pendayagunaan SDM Kesehatan Dalam Negeri
Pusat Perencanaan dan Pendayagunaan SDM Kesehatan

Purwani Eko Prihatin, SKM, M.Kes, M.Ed


NIP.196107231985032001

II. Tiba di : Pekan Baru Berangkat dari : Pekan Baru


Pada tanggal : 27 Mei 2015 Ke : Rokan Hulu
Pada tanggal : 29 Mei 2015
Kasie Pengembangan & Pendayagunaan Nakes Kasie Pengembangan & Pendayagunaan Nakes
Dinas Kesehatan Provinsi Riau Dinas Kesehatan Provinsi Riau

Asrul, S.Sos Asrul, S.Sos


NIP. 196801171992031003 NIP. 196801171992031003

III. Tiba di : Rokan Hulu Berangkat dari : Rokan Hulu


Pada tanggal : 29 Mei 2015 Ke : Pekan Baru
Pada tanggal : 29 Mei 2015
Kepala Bidang PSDMK Kepala Bidang PSDMK
Dinas Kesehatan Kabupaten Rokan Hulu Dinas Kesehatan Kabupaten Rokan Hulu

Muhammad Sahayat, SKM Muhammad Sahayat, SKM


NIP. 19780624 200604 1 013 NIP. 19780624 200604 1 013

IV. Tiba di : Pekan Baru Berangkat dari : Pekan Baru


Pada tanggal : 29 Mei 2015 Ke : Jakarta
Pada tanggal : 30 Mei 2015
Kasie Pengembangan & Pendayagunaan Nakes Kasie Pengembangan & Pendayagunaan Nakes
Dinas Kesehatan Provinsi Riau Dinas Kesehatan Provinsi Riau

Asrul, S.Sos Asrul, S.Sos


NIP. 196801171992031003 NIP. 196801171992031003

V. Tiba di : Jakarta Telah diperiksa dengan keterangan bahwa Perjalanan


Pada tanggal : 30 Mei 2015 tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk
Kepentingan Jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya
Pejabat yang berwenang / Pejabat lainnya yang ditunjuk
Ka. Bidang Pendayagunaan SDM Kesehatan Dalam Negeri
Pusat Perencanaan dan Pendayagunaan SDM Kesehatan Pejabat Pembuat Komitmen II

Purwani Eko Prihatin, SKM, M.Kes, M.Ed Purwani Eko Prihatin, SKM, M.Kes, M.Ed
NIP.196107231985032001 NIP.196107231985032001

VI. Catatan Lain - lain :

VII. PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat/tiba, serta bendaharawan tanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila
Negara menderita rugi akibat kesalahan dan kealpaannya.
3
I. Berangkat dari : Pekan Baru
(Tempat kedudukan)
Ke : Rokan Hulu
Pada tanggal : 29 Mei 2015
Kasie Pengembangan & Pendayagunaan Nakes
Dinas Kesehatan Provinsi Riau

Asrul, S.Sos
NIP. 19680117 199203 1 003

II. Tiba di : Rokan Hulu Berangkat dari : Rokan Hulu


Pada tanggal : 29 Mei 2015 Ke : Pekan Baru
Pada tanggal : 30 Mei 2015
Kepala Bidang PSDMK Kepala Bidang PSDMK
Dinas Kesehatan Kabupaten Rokan Hulu Dinas Kesehatan Kabupaten Rokan Hulu

Muhammad Sahayat, SKM Muhammad Sahayat, SKM


NIP. 19780624 200604 1 013 NIP. 19780624 200604 1 013

III. Tiba di : Pekan Baru Berangkat dari : Pekan Baru


Pada tanggal : 30 Mei 2015 Ke : Rokan Hulu
Pada tanggal : 30 Mei 2015
Kasie Pengembangan & Pendayagunaan Nakes Kasie Pengembangan & Pendayagunaan Nakes
Dinas Kesehatan Provinsi Riau Dinas Kesehatan Provinsi Riau

Asrul, S.Sos Asrul, S.Sos


NIP. 19680117 199203 1 003 NIP. 19680117 199203 1 003

IV. Tiba di : Rokan Hulu Berangkat dari : Rokan Hulu


Pada tanggal : 30 Mei 2015 Ke : Pekan Baru
Pada tanggal : 21 Mei 2014
Kepala Bidang PSDMK Kepala Bidang PSDMK
Dinas Kesehatan Provinsi Riau Dinas Kesehatan Provinsi Riau

Muhammad Sahayat, SKM Muhammad Sahayat, SKM


NIP. 19780624 200604 1 013 NIP. 19780624 200604 1 013

V. Tiba di : Pekan Baru Telah diperiksa dengan keterangan bahwa Perjalanan


Pada tanggal : 21 Mei 2014 tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk
Kepentingan Jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya
Pejabat yang berwenang / Pejabat lainnya yang ditunjuk
Ka. Bidang Pendayagunaan SDM Kesehatan Dalam Negeri
Pusat Perencanaan dan Pendayagunaan SDM Kesehatan Pejabat Pembuat Komitmen II

Purwani Eko Prihatin, SKM, M.Kes, M.Ed Purwani Eko Prihatin, SKM, M.Kes, M.Ed
NIP.196107231985032001 NIP.196107231985032001

VI. Catatan Lain - lain :

VII. PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat/tiba, serta bendaharawan tanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila
Negara menderita rugi akibat kesalahan dan kealpaannya.
3
I. Berangkat dari : Pekan Baru
(Tempat kedudukan)
Ke : Kota Dumai
Pada tanggal : 29 Mei 2015
Kasie Pengembangan & Pendayagunaan Nakes
Dinas Kesehatan Provinsi Riau

Asrul, S.Sos
NIP. 19680117 199203 1 003

II. Tiba di : Kota Dumai Berangkat dari : Kota Dumai


Pada tanggal : 29 Mei 2015 Ke : Pekan Baru
Pada tanggal : 30 Mei 2015
Kepala Bagian Tata Usaha RSUD Dumai Kepala Bagian Tata Usaha RSUD Dumai
Kota Dumai Kota Dumai

drg. Sazali Hamid drg. Sazali Hamid


NIP. 19581120 199001 1 001 NIP. 19581120 199001 1 001

III. Tiba di : Pekan Baru Berangkat dari : Pekan Baru


Pada tanggal : 30 Mei 2015 Ke : Kota Dumai
Pada tanggal : 30 Mei 2015
Kasie Pengembangan & Pendayagunaan Nakes Kasie Pengembangan & Pendayagunaan Nakes
Dinas Kesehatan Provinsi Riau Dinas Kesehatan Provinsi Riau

Asrul, S.Sos Asrul, S.Sos


NIP. 19680117 199203 1 003 NIP. 19680117 199203 1 003

IV. Tiba di : Kota Dumai Berangkat dari : Kota Dumai


Pada tanggal : 30 Mei 2015 Ke : Pekan Baru
Pada tanggal : 21 Mei 2014
Kepala Bagian Tata Usaha RSUD Dumai Kepala Bagian Tata Usaha RSUD Dumai
Dinas Kesehatan Provinsi Riau Dinas Kesehatan Provinsi Riau

drg. Sazali Hamid drg. Sazali Hamid


NIP. 19581120 199001 1 001 NIP. 19581120 199001 1 001

V. Tiba di : Pekan Baru Telah diperiksa dengan keterangan bahwa Perjalanan


Pada tanggal : 21 Mei 2014 tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk
Kepentingan Jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya
Pejabat yang berwenang / Pejabat lainnya yang ditunjuk
Ka. Bidang Pendayagunaan SDM Kesehatan Dalam Negeri
Pusat Perencanaan dan Pendayagunaan SDM Kesehatan Pejabat Pembuat Komitmen II

Purwani Eko Prihatin, SKM, M.Kes, M.Ed Purwani Eko Prihatin, SKM, M.Kes, M.Ed
NIP.196107231985032001 NIP.196107231985032001

VI. Catatan Lain - lain :

VII. PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat/tiba, serta bendaharawan tanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila
Negara menderita rugi akibat kesalahan dan kealpaannya.
3
I. Berangkat dari : Medan
(Tempat kedudukan)
Ke : Pekan Baru
Pada tanggal : 27 Mei 2015
Kasie Perencanaan dan Pendayagunaan SDMK
Dinas Kesehatan Provinsi Sumatera Utara

Magdarentha, SKM, M.Kes


NIP. 196810161992032001

II. Tiba di : Pekan Baru Berangkat dari : Pekan Baru


Pada tanggal : 27 Mei 2015 Ke : Kota Dumai
Pada tanggal : 29 Mei 2015
Kasie Pengembangan & Pendayagunaan Nakes Kasie Pengembangan & Pendayagunaan Nakes
Dinas Kesehatan Provinsi Riau Dinas Kesehatan Provinsi Riau

Asrul, S.Sos Asrul, S.Sos


NIP. 196801171992031003 NIP. 196801171992031003

III. Tiba di : Kota Dumai Berangkat dari : Kota Dumai


Pada tanggal : 29 Mei 2015 Ke : Pekan Baru
Pada tanggal : 29 Mei 2015
Kepala Bagian Tata Usaha RSUD Dumai Kabid. Pelayanan dan Keperawatan
Kota Dumai RSUD Tulehu

drg. Sazali Hamid Hasnawaty Rasyid, SKM.


NIP. 19581120 199001 1 001 NIP. 196208231993032003

Pekan Baru Pekan Baru


29 Mei 2015 Medan
29 Mei 2015
Kasie Pengembangan & Pendayagunaan Nakes Kasie Pengembangan & Pendayagunaan Nakes

Asrul, S.Sos Asrul, S.Sos


NIP. 196801171992031003 NIP. 196801171992031003

V. Tiba di : Pekan Baru Telah diperiksa dengan keterangan bahwa Perjalanan


Pada tanggal : 27 Mei 2015 tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk
Kepentingan Jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya
Pejabat yang berwenang / Pejabat lainnya yang ditunjuk

Dekan Fakultas Kedokteran


Universitas Hang Tuah Surabaya Pejabat Pembuat Komitmen II

A.Sareh Arjono Tjandra, dr. Sp.PK Purwani Eko Prihatin, SKM, M.Kes, M.Ed
NIK. 02269 NIP.196107231985032001

VI. Catatan Lain - lain :

VII. PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat/tiba, serta bendaharawan tanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila
Negara menderita rugi akibat kesalahan dan kealpaannya.
3
I. Berangkat dari : Pekan Baru
(Tempat kedudukan)
Ke : Indragiri Hulu
Pada tanggal : 29 Mei 2015
Kasie Pengembangan & Pendayagunaan Nakes
Dinas Kesehatan Provinsi Riau

Asrul, S.Sos
NIP. 19680117 199203 1 003

II. Tiba di : Indragiri Hulu Berangkat dari : Indragiri Hulu


Pada tanggal : 29 Mei 2015 Ke : Pekan Baru
Pada tanggal : 30 Mei 2015
Kabid Pelayanan RSUD Indrasari Rengat Kabid Pelayanan RSUD Indrasari Rengat
Kabupaten Indragiri Hulu Kabupaten Indragiri Hulu

dr. Ibrahim Irsan NST, Sp.THT.KL dr. Ibrahim Irsan NST, Sp.THT.KL
NIP. 19701206 200012 1 004 NIP. 19701206 200012 1 004

III. Tiba di : Pekan Baru Berangkat dari : Pekan Baru


Pada tanggal : 30 Mei 2015 Ke : Indragiri Hulu
Pada tanggal : 30 Mei 2015
Kasie Pengembangan & Pendayagunaan Nakes Kasie Pengembangan & Pendayagunaan Nakes
Dinas Kesehatan Provinsi Riau Dinas Kesehatan Provinsi Riau

Asrul, S.Sos Asrul, S.Sos


NIP. 19680117 199203 1 003 NIP. 19680117 199203 1 003

IV. Tiba di : Indragiri Hulu Berangkat dari : Indragiri Hulu


Pada tanggal : 30 Mei 2015 Ke : Pekan Baru
Pada tanggal : 21 Mei 2014
Kabid Pelayanan RSUD Indrasari Rengat Kabid Pelayanan RSUD Indrasari Rengat
Dinas Kesehatan Provinsi Riau Dinas Kesehatan Provinsi Riau

dr. Ibrahim Irsan NST, Sp.THT.KL dr. Ibrahim Irsan NST, Sp.THT.KL
NIP. 19701206 200012 1 004 NIP. 19701206 200012 1 004

V. Tiba di : Pekan Baru Telah diperiksa dengan keterangan bahwa Perjalanan


Pada tanggal : 21 Mei 2014 tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk
Kepentingan Jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya
Pejabat yang berwenang / Pejabat lainnya yang ditunjuk
Ka. Bidang Pendayagunaan SDM Kesehatan Dalam Negeri
Pusat Perencanaan dan Pendayagunaan SDM Kesehatan Pejabat Pembuat Komitmen II

Purwani Eko Prihatin, SKM, M.Kes, M.Ed Purwani Eko Prihatin, SKM, M.Kes, M.Ed
NIP.196107231985032001 NIP.196107231985032001

VI. Catatan Lain - lain :

VII. PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat/tiba, serta bendaharawan tanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila
Negara menderita rugi akibat kesalahan dan kealpaannya.
3
I. Berangkat dari : Jakarta
(Tempat kedudukan)
Ke : Pekan Baru
Pada tanggal : 27 Mei 2015
Ka. Bidang Pendayagunaan SDM Kesehatan Dalam Negeri
Pusat Perencanaan dan Pendayagunaan SDM Kesehatan

Purwani Eko Prihatin, SKM, M.Kes, M.Ed


NIP.196107231985032001

II. Tiba di : Pekan Baru Berangkat dari : Pekan Baru


Pada tanggal : 27 Mei 2015 Ke : Indragiri Hulu
Pada tanggal : 29 Mei 2015
Kasie Pengembangan & Pendayagunaan Nakes Kasie Pengembangan & Pendayagunaan Nakes
Dinas Kesehatan Provinsi Riau Dinas Kesehatan Provinsi Riau

Asrul, S.Sos Asrul, S.Sos


NIP. 196801171992031003 NIP. 196801171992031003

III. Tiba di : Indragiri Hulu Berangkat dari : Indragiri Hulu


Pada tanggal : 29 Mei 2015 Ke : Pekan Baru
Pada tanggal : 29 Mei 2015
Kabid Pelayanan RSUD Indrasari Rengat Kabid Pelayanan RSUD Indrasari Rengat
Kabupaten Indragiri Hulu Kabupaten Indragiri Hulu

dr. Ibrahim Irsan NST, Sp.THT.KL dr. Ibrahim Irsan NST, Sp.THT.KL
NIP. 19701206 200012 1 004 NIP. 19701206 200012 1 004

IV. Tiba di : Pekan Baru Berangkat dari : Pekan Baru


Pada tanggal : 29 Mei 2015 Ke : Jakarta
Pada tanggal : 29 Mei 2015
Kasie Pengembangan & Pendayagunaan Nakes Kasie Pengembangan & Pendayagunaan Nakes
Dinas Kesehatan Provinsi Riau Dinas Kesehatan Provinsi Riau

Asrul, S.Sos Asrul, S.Sos


NIP. 196801171992031003 NIP. 196801171992031003

V. Tiba di : Jakarta Telah diperiksa dengan keterangan bahwa Perjalanan


Pada tanggal : 29 Mei 2015 tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk
Kepentingan Jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya
Pejabat yang berwenang / Pejabat lainnya yang ditunjuk
Ka. Bidang Pendayagunaan SDM Kesehatan Dalam Negeri
Pusat Perencanaan dan Pendayagunaan SDM Kesehatan Pejabat Pembuat Komitmen II

Purwani Eko Prihatin, SKM, M.Kes, M.Ed Purwani Eko Prihatin, SKM, M.Kes, M.Ed
NIP.196107231985032001 NIP.196107231985032001

VI. Catatan Lain - lain :

VII. PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat/tiba, serta bendaharawan tanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila
Negara menderita rugi akibat kesalahan dan kealpaannya.
3
I. Berangkat dari : Padang
(Tempat kedudukan)
Ke : Pekan Baru
Pada tanggal : 27 Mei 2015
Kepala Bidang SDK
Dinas Kesehatan Provinsi Sumatera Barat

drg. Achmad Mardanus, M.Kes


NIP. 196309141989121001
II. Tiba di : Pekan Baru Berangkat dari : Pekan Baru
Pada tanggal : 27 Mei 2015 Ke : Kota Dumai
Pada tanggal : 29 Mei 2015
Kasie Pengembangan & Pendayagunaan Nakes Kasie Pengembangan & Pendayagunaan Nakes
Dinas Kesehatan Provinsi Riau Dinas Kesehatan Provinsi Riau

Asrul, S.Sos Asrul, S.Sos


NIP. 196801171992031003 NIP. 196801171992031003

III. Tiba di : Kota Dumai Berangkat dari : Kota Dumai


Pada tanggal : 29 Mei 2015 Ke : Pekan Baru
Pada tanggal : 29 Mei 2015
Kepala Bagian Tata Usaha RSUD Dumai Kabid. Pelayanan dan Keperawatan
Kota Dumai RSUD Tulehu

drg. Sazali Hamid Hasnawaty Rasyid, SKM.


NIP. 19581120 199001 1 001 NIP. 196208231993032003
Pekan Baru Pekan Baru
29 Mei 2015 Padang
29 Mei 2015
Kasie Pengembangan & Pendayagunaan Nakes Kasie Pengembangan & Pendayagunaan Nakes
Asrul, S.Sos Asrul, S.Sos
NIP. 196801171992031003 NIP. 196801171992031003

V. Tiba di : Pekan Baru Telah diperiksa dengan keterangan bahwa Perjalanan


Pada tanggal : 27 Mei 2015 tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk
Kepentingan Jabatan dalam waktu yang sesingkat-
singkatnya
Pejabat yang berwenang / Pejabat lainnya yang ditunjuk

Dekan Fakultas Kedokteran


Universitas Hang Tuah Surabaya Pejabat Pembuat Komitmen II

A.Sareh Arjono Tjandra, dr. Sp.PK Purwani Eko Prihatin, SKM, M.Kes, M.Ed
NIK. 02269 NIP.196107231985032001

VI. Catatan Lain - lain :

VII. PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat/tiba, serta bendaharawan tanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila
Negara menderita rugi akibat kesalahan dan kealpaannya.
3
I. Berangkat dari : Medan
(Tempat kedudukan)
Ke : Pekan Baru
Pada tanggal : 27 Mei 2015
Kasie Perencanaan dan Pendayagunaan SDMK
Dinas Kesehatan Provinsi Sumatera Utara

Magdarentha, SKM, M.Kes


NIP. 196810161992032001

II. Tiba di : Pekan Baru Berangkat dari : Pekan Baru


Pada tanggal : 27 Mei 2015 Ke : Indragiri Hulu
Pada tanggal : 29 Mei 2015
Kasie Pengembangan & Pendayagunaan Nakes Kasie Pengembangan & Pendayagunaan Nakes
Dinas Kesehatan Provinsi Riau Dinas Kesehatan Provinsi Riau

Asrul, S.Sos Asrul, S.Sos


NIP. 196801171992031003 NIP. 196801171992031003

III. Tiba di : Indragiri Hulu Berangkat dari : Indragiri Hulu


Pada tanggal : 29 Mei 2015 Ke : Pekan Baru
Pada tanggal : 29 Mei 2015
Kabid Pelayanan RSUD Indrasari Rengat Kabid. Pelayanan dan Keperawatan
Kabupaten Indragiri Hulu RSUD Tulehu

dr. Ibrahim Irsan NST, Sp.THT.KL Hasnawaty Rasyid, SKM.


NIP. 19701206 200012 1 004 NIP. 196208231993032003

Pekan Baru Pekan Baru


29 Mei 2015 Medan
29 Mei 2015
Kasie Pengembangan & Pendayagunaan Nakes Kasie Pengembangan & Pendayagunaan Nakes

Asrul, S.Sos Asrul, S.Sos


NIP. 196801171992031003 NIP. 196801171992031003

V. Tiba di : Pekan Baru Telah diperiksa dengan keterangan bahwa Perjalanan


Pada tanggal : 27 Mei 2015 tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk
Kepentingan Jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya
Pejabat yang berwenang / Pejabat lainnya yang ditunjuk

Dekan Fakultas Kedokteran


Universitas Hang Tuah Surabaya Pejabat Pembuat Komitmen II

A.Sareh Arjono Tjandra, dr. Sp.PK Purwani Eko Prihatin, SKM, M.Kes, M.Ed
NIK. 02269 NIP.196107231985032001

VI. Catatan Lain - lain :


VII. PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat/tiba, serta bendaharawan tanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila
Negara menderita rugi akibat kesalahan dan kealpaannya.
3
I. Berangkat dari : Kabupaten Tuban
(Tempat kedudukan)
Ke : Kota Malang
Pada tanggal : 03 September 2014
Sekretaris Dinas Kesehatan
Kabupaten Tuban

Hj. Endah Nurul K.ST.,M.Kes


197101151994032005

II. Tiba di : Kota Malang Berangkat dari : Kota Malang


Pada tanggal : 03 September 2014 Ke : Tulehu
Pada tanggal : 19 Mei 2014
Sekretaris Dinas Kesehatan Provinsi Maluku Sekretaris Dinas Kesehatan Provinsi Maluku

Hasan Mulud, SH. Hasan Mulud, SH.


NIP. 196211291991031005 NIP. 196211291991031005

III. Tiba di : Tulehu Berangkat dari : Tulehu


Pada tanggal : 19 Mei 2014 Ke : Kota Malang
Pada tanggal : 19 Mei 2014
Kabid. Pelayanan dan Keperawatan Kabid. Pelayanan dan Keperawatan
RSUD Tulehu RSUD Tulehu

Hasnawaty Rasyid, SKM. Hasnawaty Rasyid, SKM.


NIP. 196208231993032003 NIP. 196208231993032003

Kota Malang Kota Malang


19 Mei 2014 Kabupaten Tuban
19 Mei 2014
Sekretaris Dinas Kesehatan Provinsi Maluku Sekretaris Dinas Kesehatan Provinsi Maluku

Hasan Mulud, SH. Hasan Mulud, SH.


NIP. 196211291991031005 NIP. 196211291991031005

V. Tiba di : Kota Malang Telah diperiksa dengan keterangan bahwa Perjalanan


Pada tanggal : 03 September 2014 tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk
Kepentingan Jabatan dalam waktu yang sesingkat-
singkatnya
Pejabat yang berwenang / Pejabat lainnya yang ditunjuk
Dekan Fakultas Kedokteran
Universitas Muhammadiyah Malang Pejabat Pembuat Komitmen II
dr. Irma Suswanti, M.Kes Purwani Eko Prihatin, SKM, M.Kes, M.Ed
11395010320 NIP.196107231985032001

VI. Catatan Lain - lain :

VII. PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendaharawan tanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan dan kealpaannya.
TANDA TERIMA BUKU 1, BUKU 2, BUKU LOG DAN CD
PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA
PROVINSI BANGKA BELITUNG ANGKATAN IV TAHUN 2015
Pangkal Pinang, 27 November 2015

NO NAMA LENGKAP ASAL FK WAHANA KAB/KOTA TANDA TANGAN

1 ASEP TASRIN PRADANA PRASETYA Univ. Yarsi RSUD Sungai Liat BANGKA

2 PADMA SARI SANJAYA Univ. Tarumanagara RSUD Sungai Liat BANGKA

3 SAMUEL Univ. Kristen Krida Wacana RSUD Sungai Liat BANGKA

4 ANDREAS STEVAN Univ. Tarumanagara RSUD Sungai Liat BANGKA

5 MENTARI DWI PUTRI Univ. Tarumanagara RSUD Sungai Liat BANGKA

6 SABILA EVASWANTRY Univ. Yarsi RSUD Sungai Liat BANGKA

7 VICTORIA Univ. Tarumanagara RSUD Sungai Liat BANGKA

8 GHEANITA ARIASTHAPURI Univ. Kristen Krida Wacana RSUD Sungai Liat BANGKA

9 REGINA VARANI Univ. Katolik Indonesia Atma J RSUD Sungai Liat BANGKA

10 MELYA ARIANTI Univ. Katolik Indonesia Atma J RSUD Sungai Liat BANGKA

11 SONIA LARAS PUTRI Univ. Trisakti RSUD Sungai Liat BANGKA

12 LUPITA WIJAYA Univ. Tarumanagara RSUD Sungai Liat BANGKA

13 AHMAD FAUZAN PRAWIRA Univ. Yarsi RSUD Sungai Liat BANGKA

14 MEITA RAKHMAWATI Univ. Kristen Krida Wacana RSUD Sungai Liat BANGKA

15 GLORIA PUTRIANITA Univ. Tarumanagara RSUD Sungai Liat BANGKA

16 ANGELA PUTRI Univ. Tarumanagara RSUD Sungai Liat BANGKA

17 WILLIAM TENJAYA Univ. Kristen Krida Wacana RSUD Sungai Liat BANGKA

18 VERA OKTAPIANI Univ. Sriwijaya RSUD Sungai Liat BANGKA

19 ANTONIUS Univ. Kristen Krida Wacana RSUD Kab Bangka Tengah BANGKA TENGAH
TANDA TERIMA BUKU 1, BUKU 2, BUKU LOG DAN CD
PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA
PROVINSI BANGKA BELITUNG ANGKATAN IV TAHUN 2015
Pangkal Pinang, 27 November 2015

NO NAMA LENGKAP ASAL FK WAHANA KAB/KOTA TANDA TANGAN

20 SILVIA KHOSASI Univ. Sumatera Utara RSUD Kab Bangka Tengah BANGKA TENGAH

21 CAESAR RIO JULYANTO PUTRA Univ. Kristen Krida Wacana RSUD Kab Bangka Tengah BANGKA TENGAH

22 NADIA TITA INDRIASTI Univ. Indonesia RSUD Kab Bangka Tengah BANGKA TENGAH

23 PRISKILA KRISTIAWAN Univ. Kristen Indonesia RSUD Kab Bangka Tengah BANGKA TENGAH

24 ANNISSA AUDREA ARYANI Univ. Sumatera Utara RSUD Kab Bangka Tengah BANGKA TENGAH

25 HARLEY SEPTIAN Univ. Sumatera Utara RSUD Kab Bangka Tengah BANGKA TENGAH

26 DHASIMA DWI INDAH PUTRI Univ. Islam Sumatera Utara RSUD Kab Bangka Tengah BANGKA TENGAH

27 FELYANTO Univ. Kristen Krida Wacana RSUD Kab Bangka Tengah BANGKA TENGAH

28 SUZAN Univ. Kristen Krida Wacana RSUD Kab Bangka Tengah BANGKA TENGAH

29 YOAN APRINI ESDARIA LUBIS Univ. Sumatera Utara RSUD Kab Bangka Tengah BANGKA TENGAH

30 LEONARDUS HARRI DOLI Univ. Kristen Indonesia RSUD Kab Bangka Tengah BANGKA TENGAH

31 ROTUA INDAH MELINA Univ. Kristen Indonesia RSUD Kab Bangka Tengah BANGKA TENGAH

32 FENI RAHMAWATI Univ. Islam Indonesia RSUD Kab Bangka Tengah BANGKA TENGAH

33 KHOTI MULIYA DAMIYATI Univ. Sriwijaya RSUD Kab Bangka Tengah BANGKA TENGAH

34 PUTRI LAKSMI KARIM Univ. Sriwijaya RSUD Kab Bangka Tengah BANGKA TENGAH

35 REGIES MUMPUNI RAMADANI Univ. Muhammadiyah SurakartRSUD Kab Bangka Tengah BANGKA TENGAH

36 AGUS SUSANTO Univ. Muhammadiyah PalembaRSUD Kab Bangka Tengah BANGKA TENGAH

37 MOCHAMMAD RIFKI MAULANA Univ. Trisakti RSUD Depati Hamzah KOTA PANGKAL PINANG

38 CHRISTELLA CAROLINE Univ. Sumatera Utara RSUD Depati Hamzah KOTA PANGKAL PINANG
TANDA TERIMA BUKU 1, BUKU 2, BUKU LOG DAN CD
PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA
PROVINSI BANGKA BELITUNG ANGKATAN IV TAHUN 2015
Pangkal Pinang, 27 November 2015

NO NAMA LENGKAP ASAL FK WAHANA KAB/KOTA TANDA TANGAN

39 EZRA MARGARETH Univ. Kristen Indonesia RSUD Depati Hamzah KOTA PANGKAL PINANG

40 TERESIA CHANDRA TJIANG Univ. Kristen Indonesia RSUD Depati Hamzah KOTA PANGKAL PINANG

41 REISA MELISA WIJAYA Univ. Indonesia RSUD Depati Hamzah KOTA PANGKAL PINANG

42 DHIMAS AKBAR MULIA Univ. Trisakti RSUD Depati Hamzah KOTA PANGKAL PINANG

43 RISCA RINI ARYANTI Univ. Kristen Indonesia RSUD Depati Hamzah KOTA PANGKAL PINANG

44 AJENG INDAH PRAMESTI Univ. Kristen Indonesia RSUD Depati Hamzah KOTA PANGKAL PINANG

45 CYNTIA AMANDA Univ. Lampung RSUD Depati Hamzah KOTA PANGKAL PINANG

46 BINTARI ANINDHITA Univ. Kristen Indonesia RSUD Depati Hamzah KOTA PANGKAL PINANG

47 ALVIAN REZA MUHAMMAD Univ. Trisakti RSUD Depati Hamzah KOTA PANGKAL PINANG

48 RANGGA SATRIO PRAWIRO Univ. Trisakti RSUD Depati Hamzah KOTA PANGKAL PINANG

49 REZA ADRIAN Univ. Tarumanagara RSUD Depati Hamzah KOTA PANGKAL PINANG

50 BRANDON HASKEL Univ. Kristen Krida Wacana RSUD Depati Hamzah KOTA PANGKAL PINANG

51 FITRANIA SUFI MARDINA Univ. Trisakti RSUD Depati Hamzah KOTA PANGKAL PINANG

52 HANA SORAYA Univ. Indonesia RSUD Depati Hamzah KOTA PANGKAL PINANG

53 SRI SUKMA LESTARI Univ. Kristen Indonesia RSUD Depati Hamzah KOTA PANGKAL PINANG

54 NI PUTU SURYA DIANA Univ. Kristen Indonesia RSUD Depati Hamzah KOTA PANGKAL PINANG

55 CITA CHRISTINE MAYORITA Univ. Indonesia RSU Bakti Timah KOTA PANGKAL PINANG

56 ROY KRISTIANTO TAMBUNAN Univ. Methodist Indonesia RSU Bakti Timah KOTA PANGKAL PINANG

57 MARYAM NUR ARINA Univ. Indonesia RSU Bakti Timah KOTA PANGKAL PINANG
TANDA TERIMA BUKU 1, BUKU 2, BUKU LOG DAN CD
PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA
PROVINSI BANGKA BELITUNG ANGKATAN IV TAHUN 2015
Pangkal Pinang, 27 November 2015

NO NAMA LENGKAP ASAL FK WAHANA KAB/KOTA TANDA TANGAN

58 LOVIANA Univ. Kristen Krida Wacana RSU Bakti Timah KOTA PANGKAL PINANG

59 SHARIN NADYA MEGAPUTRI Univ. Kristen Maranatha RSU Bakti Timah KOTA PANGKAL PINANG

60 MUHAMMAD REZA FAHLEVI Univ. Padjadjaran RSU Bakti Timah KOTA PANGKAL PINANG
HONOR NARASUMBER
PEMBEKALAN PESERTA PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA PROPINSI BANGKA BELITUNG ANGKATAN IV TAHUN 2015

No NAMA NIP GOL. VOL. TARIF JUMLAH PPh 21


HONOR

dr. Emil Bachtiar Moerad


1 III 1 900,000 900,000 45,000
NPWP :
JUMLAH 900,000 45,000
HONOR NARASUMBER
DOKTER INDONESIA PROPINSI BANGKA BELITUNG ANGKATAN IV TAHUN 2015

JUMLAH Tanda Tangan


DITERIMA

855,000

855,000
DAFTAR HADIR NARASUMBER
PEMBEKALAN PESERTA PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA PROPINSI BANGKA BELITUNG ANGKATAN IV TAHUN 2015

No NAMA NIP GOL. Jabatan


Ketua Divisi Akreditasi dan Pendaftaran
1 dr. Emil Bachtiar Moerad IV
Peserta
A BELITUNG ANGKATAN IV TAHUN 2015

Unit Kerja Tanda Tangan


Komite Internsip Dokter Indonesia
#REF!
Pusat
DAFTAR HADIR
PEMBEKALAN PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA
PROVINSI BANGKA BELITUNG ANGKATAN IV TAHUN 2015
Pangkal Pinang, 27 November 2015

NO NAMA LENGKAP NIP INSTANSI JABATAN TANDA TANGAN

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19
20
NOMINATIF KONSUMSI
KONSUMSI FASILITATOR : 15 X Rp 57,000 = Rp 855,000
JUMLAH Rp 855,000
PAJAK : 4% = Rp 34,200
JUMLAH : = Rp 820,800
HONOR NARASUMBER
PEMBEKALAN PESERTA INTERNSIP PROPINSI BANGKA BELITUNG

JUMLAH JUMLAH
No NAMA NIP GOL. VOL. TARIF PPh 21
HONOR DITERIMA
1 dr. Emil Bachtiar Moerad IV 1 1,000,000 1,000,000 150,000 850,000
2 Kadinkes Babel IV 1 1,000,000 1,000,000 150,000 850,000
3 KIDI Babel - III 1 900,000 900,000 45,000 855,000
JUMLAH 2,900,000 345,000 2,555,000

Mengetahui,
Pejabat Pembuat Komitmen II

Purwani Eko Prihatin, SKM, MKes, MEd


NIP. 196107231985032001