KUESIONER PENELITIAN

ANALISIS RISIKO PERINDUKAN VEKTOR MALARIA TERHADAP KEJADIAN

MALARIA DI KEC. WONOMULYO KAB. POLEWALI MANDAR

A. IDENTITAS RESPONDEN

Nama :

Usia :

Jenis Kelamin : Perempuan Laki-Laki

Alamat : Desa :

Pendidikan :

Tidak Tamat SD SMA

SD Perguruan tinggi

SMP Tidak Sekolah

Tanggal :

B. Angka Kesakitan Malaria

1. Berapa kali bapak/i pernah menderita malaria dalam 3 tahun terkhir?

Jawab : ……………..

C. Pekerjaan

2. Apa pekerjaan bapak/i (yang pernah menderita malaria) ?

Pegawai negri/guru/militer Mengurus kebun

Pegawai swasta Petani

Pedagang Beternak

Nelayan Lain-lain
 Supir

3. Apakah disekitar tempat bekerja bapak/i terdapat :

Sungai Rawa Lagun

Selokan/kanal Kolam Sawah

4. Berapa jaraknya :………………..m

5. Apakah bapak/i sering beraktifitas di luar rumah pada malam hari dalam waktu yang relativ
lama (> 1 jam)?

6. Apakah anada sering bepergian ke luar kota atau ke luar pulau ?

D. Kondisi Lingkungan

7. Apakah disekitar rumah bapak/i terdapat :

Sungai Rawa Lagun

Selokan/kanal Kolam Sawah

8. Berapa jaraknya :……………….m