SURAT PERNYATAAN

KESANGGUPAN PELUNASAN PEMBAYARAN BIAYA PENDIDIKAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Orang Tua/Wali :

Nama Mahasiswa :

Program Studi/Semester :

Alamat :

No.Telp HP Orang Tua/Wali :

Menyatakan kesanggupan untuk melunasi biaya pendidikan *Semester Gasal/Genap/Praktikum

Tahun Akademik :

Jumlah Kekurangan Kewajiban :

Dibayarkan paling lambat tanggal :

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat tanpa ada paksaan dari pihak manapun, jika kami tidak
melakukan pembayaran sesuai tanggal yang telah ditentukan, maka mahasiswa tersebut diatas
bersedia untuk dihentikan/tidak mengikuti kegiatan praktik selanjutnya.

Atas perkenaan Bapak/Ibu untuk menyetujuinya, kami ucapkan terimakasih.

Cirebon,……………………

Orang Tua/Wali

(………………………….)