GUGUS TUGAS PULAU PANGGANG

PERCEPATAN PENANGANAN CORONA VIRUS DISEASE (COVID-19)

KELURAHAN PULAU PANGGANG
KECAMATAN KEPULAUAN SERIBU
KABUPATEN ADMINISTRASI KEPULAUAN SERIBU

SURAT KETERANGAN
Nomor :

Berdasarkan Peraturan Gubernur Provinsi DKI Jakarta Nomor 33 Tahun 2020 tentang
Pelaksanaan Pembatasan Sosial Bersekala Besar dalam Penanganan Corona Virus Disease 2019
(COVID-19) di Provinsi Daerah Khusus Ibukota Jakarta, Surat Edaran Gugus Tugas Percepatan
Penanganan COVID-19 Nomor 4 Tahun 2020 tentang Kriteria Pembatasan Perjalanan Orang Dalam
Rangka Percepatan Penanganan Corona Virus Disease (Covid-19) dengan ini.

MENYATAKAN

Nama : …………………………………………………………………………..

Tempat, Tanggal Lahir : …………………………………………………………………………..

Jenis Kelamin : …………………………………………………………………………..

Pekerjaan : …………………………………………………………………………..

Nomor KTP : …………………………………………………………………………..

Alamat : …………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………..

Tidak dapat memberikan Persyaratan pengecualian orang yang berkerja pada Lembaga
pemerintahan atau swasta kepada Gugus Tugas Pulau Panggang Percepatan Penanganan Corona Virus
Disease (COVID-19) Kelurahan Pulau Panggang, Kecamatan Kepulauan Seribu Utara, Kabupaten
Administrasi Kepulauan Seribu.

Demikian surat keterangan ini kami buat, agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Jakarta, …………………………
Gugus Tugas Pulau Panggang

(……………………………..)