Instalasi Bedah Sentral

RSUD Sidoarjo
ASUHAN KEPERAWATAN

PADA FASE PERIOPERATIF

Nama Pasien : ……………………………………… No.Register : ……………………………………..

Umur : ……………………………………… Dokter Operator : ………………………………………

Ruangan : ……………………………………… Asisten Operator : ………………………………………

Diagnosa medis : ……………………………………… Perawat Instrumen : ………………………………………

……………………………………… Perawat sirkuler : ………………………………………

……………………………………… Dokter Anestesi : ………………………………………

Tindakan : ……………………………………… Perawat Anestesi : ………………………………………

Tgl.Pengkajian : ……………………………………… Tanggal operasi : ………………………………………

Mhs. Pengkaji : ……………………………………… Jam mulai operasi : ………………………………………

Institusi: Jam selesai operasi : ………………………………………

Keluhan utama : ……………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

A. B1 (Breathing) / system pernafasan :

Airway : ( ) paten ( ) sumbatan Mallampati : ………… Jarak mentothyroid : …………cm
RR : ………x/mnt Suara nafas : ( ) vesikuler ( ) ronchi ( ) wheezing SpO2 : ………..%

B. B2 (Blood) / system peredaran darah :

TD : ………../…………mmHg N : ………..x/mnt Hb : …………….gr/dl
Perfusi : ……………………………….. CRT : …………..dtk ( ) Cyanosis

C. B3 (Brain) / system Persyarafan :

Kesadaran : …………………………………… GCS : ……………………….. AVPU : ………………………………
( ) Nyeri PQRST :……………………………………………………………………………………………………………………….

D. B4 (Bladder) / Sistem perkemihan :

( ) terpasang cateter produksi : …………………… Warna : ……………………… Bau : ……………………..
( ) Kencing spontan produksi : ………………… frekuensi : ………………….. ( ) Disuria

E. B5 (Bowel) / system pencernaan :

Bising usus : …………….x/mnt ( ) Ascites ( ) Diet , jenis ………………………………………
Puasa mulai jam : ………………….

F. B6 (Bone) / system musculoskeletal :

Mobilisasi ( ) kekuatan otot
ROM : ………………………………….. ( ) Nyeri gerak

1
PENGKAJIAN PRE OPERATIF

Keadaan Umum :

( ) Compos mentis ( ) Apatis ( ) somnolent ( ) Stupor ( ) Coma

Tanda Vital :

TD : …..…/…..…. mmHg Nadi : ……………x/mnt Suhu : …………˚C RR : …………x/mnt

Tinggi badan : ……………….cm Berat Badan : ………….. Kg

Pernafasan : ( ) spontan ( ) tenang ( ) canula ( ) oksigen : ………..lpm

Surat persetujuan operasi : ( ) ada ( ) tidak ada

Protese, gigi palsu, kontak lensa : ( ) ada, ( ) dilepas ( ) tidak ada

Perhiasan : ( ) pakai ( ) tidak pakai

Folley cateter : ( ) ya ( ) tidak

Persiapan kulit / cukur : ( ) ya ( ) tidak

Huknah/Lavement/Enema/gliserin : ( ) ya Pukul : …………. WIB ( ) tidak

Persediaan darah : ( ) ya Jumlah : ………. Bag/labu Jenis : …………………….. ( ) tidak

Hasil Laboratorium :

Hasil Rontgen, USG, MRI, lain-lain :

Alergi obat : ( ) ya jenis : …………………………………….. ( ) tidak

Riyawat penyakit dahulu : …………………………………………………………………………………………………………..

Obat premedikasi : ( ) ya, jenis ………………………………….. dosis : …………………….. Jam : …………………..

, jenis ………………………………….. dosis : …………………….. Jam : …………………..

( ) tidak

Pernah operasi : ( ) ya Jenis : …………………………………………………... tahun : …………………. ( ) tidak

Kesan /harapan operasi sekarang : ………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Pendidikan kesehatan yang telah diberikan :

( ) nafas dalam ( ) batuk ( ) latihan miring ( ) lain-lain ……………………………………………………..

2
Analisa Data

DATA MASALAH KEMUNGKINAN

PENYEBAB
( ) Cemas ( ) kurang pengetahuan
Data Subyektif : ( ) Nyeri ( ) Diskontinuitas
Keluhan : ( ) Resiko injury Jaringan
Kesan/harapan : ( ) Defisit volume cairan ( ) Transfer/ transport
Nyeri : PQRST ( ) proses penyakit
( ) intake kurang

Puasa mulai :

Data Obyektif :
TTV :

Hasil lab :

Pemeriksaan :

Diagnosa Keperawatan :

1. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………

2. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………

3. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………

3
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

DX KEPERAWATAN TUJUAN PERENCANAAN IMPLEMENTASI EVALUASI

Health Education :

Tindakan independen :

Kolaborasi :

Observasi :

4
PENGKAJIAN INTRA / DURANTE OPERASI

Anestesi mulai : ………………………………. s/d ………………………….. WIB

Pembedahan mulai : ………………………………. s/d ………………………….. WIB
Jenis pembiusan : ( ) General, Jenis : ……………………… ( ) Regional, Jenis ……………………….. ( ) Lokal
Obat yang digunakan : Jenis ……………………………………….. dosis: ………………………………
Jenis ……………………………………….. dosis: ………………………………
Jenis ……………………………………….. dosis: ………………………………
Jenis ……………………………………….. dosis: ………………………………
Jenis ……………………………………….. dosis: ………………………………
Alat yang di gunakan : ………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
Jalannya Anestesi : ……………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Posisi infuse : ( ) tangan kanan ( ) tangan kiri ( ) kaki kanan ( ) kaki kiri
( ) Arteri line ( ) CVP
Posisi pembedahan : ( ) supine ( ) prone ( ) lateral ( ) lumbotomi ( ) lain-lain…………………..
Jenis operasi : ( ) bersih ( ) bersih kontaminasi ( ) kontaminasi ( ) kotor
Golongan operasi : ( ) khusus ( ) besar ( ) sedang ( ) kecil
Tindakan / operasi : …………………………………………………………………………………………………………………….
Pengertian : ………………………………………………………………………………………………………………………………..
Tujuan : ……………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………
Persiapan alat :

57
Cara Kerja :

Plate diathermi : Lokasi ( ) bokong ( ) bahu ( ) tungkai kaki ( ) tangan ( ) paha

Dipasang oleh : …………………………
Monitor anestesi : ( ) ya ( ) tidak ( ) stanby
Mesin anestesi : ( ) ya ( ) tidak ( ) stanby
Unit pemanas : ( ) ya ( ) tidak ( ) stanby
Tourniquet : ( ) ya, lokasi : ………………………………….. mulai : ………………s/d ….............. ( ) tidak
Tampon : : ( ) ya ( ) tidak
Jaringan PA / Kultur / sitologi : : ( ) ya ( ) tidak
Keseimbangan cairan :
BB : ………………… Kg
Estimate Blood Volume (EBV) :………………. Cc
Allow Blood Loss : ……………………cc
Maintenance : ……………….cc/jam
Opportunity/penguapan : …………………cc/jam
Jam pertama :
Input : Output :

68
Analisa Data

DATA MASALAH KEMUNGKINAN

PENYEBAB
( ) Defisit volume cairan ( ) Diskontinuitas
Data Subyektif : ( ) Pola nafas tidak Jaringan
( ) mual, muntah Efektif ( ) Output meningkat
( ) mengantuk ( ) Bersihan jalan nafas ( ) Penumpukan secret
( ) masih terasa sakit tidak efektif ( ) ETT kingking/
( ) Nyeri Tertekuk
( ) Gangguan sirkulasi ( ) kebutuhan
meningkat

Data Obyektif :
TTV :

GA Intubasi : ( ) terpasang ETT

SAB :
Lokasi operasi :
Posisi operasi :
Plate daithermi :
Torniqiuet :
Pasang OPA
Perdarahan ::
Produksi urine
Cairan masuk :
BB :
Hb :
Cairan keluar :
Tetesan infus :
Jenis cairan infus :
Jenis operasi : khusus/besar/sedang/kecil

Set operasi :

Diagnosa Keperawatan :

1. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………

2. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………

3. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………

9
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

DX KEPERAWATAN TUJUAN PERENCANAAN IMPLEMENTASI EVALUASI

Health Education :

Tindakan independen :

Kolaborasi :

Observasi :

810
PENGKAJIAN POST OPERATIF

A. B1 (Breathing) / system pernafasan :

B. B2 (Blood) / system peredaran darah :

C. B3 (Brain) / system Persyarafan :

D. B4 (Bladder) / System perkemihan :

E. B5 (Bowel) / system pencernaan :

F. B6 (Bone) / system musculoskeletal :

Aldrette score / Bromage score :

Pindah ruangan jam :

Analisa Data

DATA MASALAH KEMUNGKINAN

PENYEBAB
D.S : ( ) Pola nafas tidak ( ) secret menumpuk
Efektif ( ) pengaruh obat
( ) Bersihan jalan nafas anestesi
D.O : tidak efektif ( )
Pasca anestesi ……………… ( ) Nyeri
Obstruksi ……………………. ( ) Gangguan sirkulasi
TTV

Belum /sadar :

Diagnosa Keperawatan :

1. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………

2. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………

7
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

DX KEPERAWATAN TUJUAN PERENCANAAN IMPLEMENTASI EVALUASI

Health Education :

Tindakan independen :

Kolaborasi :

Observasi :

7
10