FORMAT PENGKAJIAN KELUARGA

I. Data Umum :
1. Nama Kepala Keluarga : Heru Sugianto
2. Alamat dan No Telepon : Perum Graha Village Majapahit
3. Pekerjaan Kepala Keluarga : Wiraswasta
4. Pendidikan Kepala Keluarga : SD
5. Komposisi Anggota Keluarga
:.........................................................................

Status Imunisasi
No Nama JK Hub dgn KK Umur Pendidkan BC Polio DPT Hepatitis Cam Ket
G 1 2 3 4 1 2 3 1 2 3 pak
SD
1. Heru Sugianto L Suami 25
Sarjana
2. Siti unun indayanti P Istri 25
Belum
3. Marara putri S p anak 17 bln √ √ √ √ √ √ √ √
sekolah
Genogram :

Keterangan:

6. Tipe Keluarga : Nuclear Family

7. Suku Bangsa : Indonesia
8. Agama : Islam
9. Status Sosial Ekonomi Keluarga : a. Aggota keluarga yang mencari nafkah: Suami
b. Penghasilan : ± 2.500.000,-/bulan
c. Upaya lain : Memiliki tabungan
d. Harta yang dimiliki Tn.H : 1 buah rumah pribadi,
1 buah mobil, 1 buah motor
10. Aktivitas Rekreasi Keluarga : Menonton TV bersama keluarga

II. Riwayat Tahap Perkembangan Keluarga :

11. Tahap Perkembangan Keluraga Saat Ini : Keluarga dengan anak usia
balita
12. Tahap Perkembangan Keluarga Yang Belum Terpenuhi : Anak masih belum lancar
dalam berbicara
13. Riwayat Keluarga Inti : Waktu pengkajian tanggal
16/11/17 anak mengalami batuk pilek
14. Riwayat Keluarga Sebelumnya : Dari keluarga Tn.H
mempunyai riwayat penyakit Diabetes Mellitus
III. Lingkungan :
15. Karakteristik Rumah :
a. Luas rumah:
b. Type rumah: Permanen
c. Kepemilikan: Milik sendiri
d. Jumlah dan ratio/ruangan: Kamar 2, Ruang tamu 1, dapur 1, musholla 1
e. Ventilasi/jendela:
f. Septic tank: Ada
g. Sumber air minum: Air galon
h. Kamar mandi/WC: 1/1 WC duduk
i. Sampah: Dibuang ketempat pembuangan sampah dan diambil oleh
petugas
 j. Kebersihan lingkungan: Bersih dan rapi

Denah Rumah :dapur teras,musolah km

Kamar
Ruang
tamu
Kamar

16. Karakteristik Tetangga dan Komunitas RW : Interaksi dengan tetangga

baik, tidak pernah mengikuti kegiatan yang ada dilingkungan sekitar
17. Mobilitas Geografis Keluarga : Menetap
18. Perkumpulan Keluarga dan Interaksi dgn Masyarakat : Tidak pernah mengikuti
kegiatan yang ada dilingkungan sekitar
19. Sistem Pendukung Keluarga : Tn. H dan Ny.U selalu
merawat satu sama lain bila ada yang sakit, untuk menunjang kesehatan jasmani Ny.U
mengikuti senam selama 2 minggu sekali

IV. Struktur Keluarga :

20. Pola Komunikasi Keluarga : Keluarga berkomunikasi dengan
menggunakan bahasa jawa dan indonesia
21. Struktur Kekuatan Keluarga : Suami
22. Struktur Peran (Formal dan Informal) : Suami: KK, Istri:IRT
23. Nilai dan Norma Keluarga : Keluarga Tn.H beragama islam dan
mengajarkan anak mengenai pendidikan agama (Contoh:berdoa sebelum makan,tidur)
V. Fungsi Keluarga :
24. Fungsi Afektif : Suami berperan dalam mencari nafkah dan
memenuhi kebutuhan keluarga, sekaligus istri mengatur keuangan.
25. Fungsi Sosial : keluarga hidup dengan harmonis karena Tn. T
selalu meluangkan waktu untuk berkumpul bersama keluarga.
26. Fungsi Perawatan Kesehatan : istri dan suami berperan penting dalam perawatan
kesehatan keluarga terutama anak yang sedang sakit.

27. Fungsi Reproduksi : Tn.T dan Ny. U merencanakan manbah anak

setelah, anak pertama berusia 5 tahun, dan sekarang Ny. U menggunakan KB
28. Fungsi Ekonomi : Kebutuhan keluarga terpenuhi.

VI. Stress dan Koping Keluarga :

29. Stressor Jangka Pendek dan Panjang : Ny. U mengatakan
takut saat anak jatuh sakit, (jangka pendek). cemas ketika anak sudah memasuki usia
sekolah( jangka panjang).
30. Kemampuan Keluarga Berespon terhadap situasi/stressor :
 Ny.U mengatakan untuk mengatasi rasa takutnya ketika anak jatuh sakit ny.u
mencari pelayanan kesehatan. Dan untuk mengatasi cemasnya, mencari menggali
informasi tantang tumbuh kembang dan kebutuhan saat anak memasuki usia sekolah.
31. Strategi Koping Yang Digunakan :
bermusyawarah diskusi dengan suami untuk menyelesaikan masalah
32. Strategi Adaptasi Disfungsional :
jika keluarga ada yang marah maka akan diungkapkan, dan kemarahan
diungkapkan secara verbal.

VII. Pemeriksaan Fisik

Nama : An. R
Umur : 17 bulan
Jenis kelamin : Perempuan

TTV: S : 36,5º
N :
RR :
Kepala : rambut hitam, penyebaran merata, kulit kepala bersih dan lembab, tidak
ada benjolan
Mata : konjugtiva: tidak anemis; seklera: tidak anemis
Hidung : sekret (+), cuping hidung (-)

Mulut : mukosa bibir lembab, lidah bersih,

Telinga : bentuk: simetris ; gangguan pendengaran (-); kebersihan: bersih
Leher : pemebesaran kelenjar tiroid (-), gangguan menelan (-); benjolan (-)
Dada : bentuk simestris, retraksi intercostae (-), suara nafas: ronkhi
Abdomen : inspeksi (Bentuk: datar
Auskultasi ( bising usus 20x/mnt)
Palpasi: tidak terdapat nyeri tekan; benjolan (-)
Perkusi: tympani

Ekstremitas : tangan kiri : luka (+), odem (-), kebersihan kuku (-)

VIII. Harapan Keluarga :

Keluarga Tn.H dan Ny.U berharap keluarganya tetap harmonis dan berharap
sakit yang dialami anaknya segera sembuh, dan anak dapat berbicara lancar

Tempat/Tanggal/Bulan