SURAT PERSETUJUAN DILAKUKAN

RONDE KEPERAATAN

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama :

Umur :

Alamat :

Adalah suami/istri/orang tua/anak dari pasien :

Nama :

Umur :

Alamat :

Ruang :

No. RM. :

Dengan ini menyetakan setuju untuk dilakukan ronde keperawatan.

Mojokerto,

Perawat yang menerangkan Penanggung jawab

………………………………………… …………………………………

Saksi‐saksi : Tanda tangan :

1. …………………………………. …………………………………

2. …………………………………. ………………………………..