Anda di halaman 1dari 17

PASIEN PRIBADI

PNEUMONIA

Disusun oleh :

Vivi Anisa Putri

1710221021

Diajukan kepada :

dr. Tjatur Kuat Sagoro, Sp.A (K) FAPSR

KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN ILMU KESEHATAN ANAK

RSUP PERSAHABATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS PEMBANGUNAN NASIONAL “VETERAN” JAKARTA

2018
LEMBAR PENGESAHAN KOORDINATOR KEPANITERAAN

ILMU KESEHATAN ANAK

Laporan Pasien Pribadi :

“PNEUMONIA”

Diajukan sebagai syarat untuk Mengikuti Ujian Kepaniteraan Klinik


di Departemen Ilmu Kesehatan Anak
Rumah Sakit Umum Pusat Persahabatan Jakarta

Disusun Oleh:
Vivi Anisa Putri
1710221021

Jakarta, Oktober 2018

Mengesahkan:
Pembimbing Klinik Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Anak

dr. Tjatur Kuat Sagoro, Sp.A (K) FAPSR

2
KATA PENGANTAR

Puji dan syukur penulis panjatkan kehadirat Allah SWT atas nikmat-Nya
penulis dapat menyelesaikan penyusunan laporan pasien pribadi ini. Penulis
berharap agar laporan pasien pribadi ini dapat dimanfaatkan oleh tenaga kesehatan
dan instasi.
Dalam penyelesaian laporan pasien pribadi ini penulis ingin
menyampaikan terimakasih kepada :
1. dr. Tjatur Kuat Sagoro, Sp.A (K) FAPSR
2. Teman-teman Departemen stase Anak RS. Persahabatan yang selama ini
selalu memberikan dukungan
Penulis menyadari bahwa selama penulisan ini, penulis masih
mempunyai banyak kekurangan. Oleh karena itu penulis menerima saran
dan kritikan untuk menyempurnakan laporan pasien pribadi ini.

Jakarta, Oktober 2018

Penulis

3
BAB I

STATUS PASIEN

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : An. MA
No. RM : 2384923
Tanggal Lahir (Umur) : 26 Desember 2017 (9 bulan)
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Jalan Tanah No.80 Pondok Bambu, Duren Sawit,
RT 010/09 Jakarta Timur
Tanggal Masuk : 28 September 2018
Ruang Rawat : Bugenville Bawah

II. ANAMNESIS (SUBJEKTIF)


Dilakukan alloanamnesis dengan keluarga pasien pada tanggal 29 September
2018
Keluhan Utama:
Sesak napas sejak 2 hari SMRS.
Keluhan Tambahan:
Batuk disertai demam sejak 3 hari SMRS
Riwayat Penyakit Sekarang:
Menurut alloanamnesis yang didapatkan dari ibu pasien, pasien
batuk sejak 1 hari SMRS. Batuk disertai dengan dahak tetapi tidak dapat
keluar. Batuk juga disertai dengan sesak yang semakin parah seiring
bertambahnya waktu dan terdengar suara nafas grok-grok. Pasien demam
naik turun dengan suhu 38oC. 3 hari SMRS pasien demam, saat diukur
dengan thermometer dirumah suhu pasien 38,2oC. Pasien juga mengalami
penurunan nafsu makan. Keluhan batuk, sesak nafas, kejang, penurunan
kesadaran, mual muntah dan diare cair pada saat itu disangkal.
2 hari SMRS pasien batuk berdahak disertai dengan sesak napas
yang terlihat bertambah parah. Sesak muncul sewaktu waktu dan tidak
dipengaruhi oleh posisi maupun aktivitas. Pasien masih demam dengan

4
suhu 38oC. Pasien mulai menjadi rewel dan nafsu makannya berkurang.
Ibu pasien merasa khawatir sehingga memutuskan untuk membawa pasien
untuk berobat ke bidan setempat. Menurut ibu pasien, pasien sempat
mendapatkan terapi dalam bentuk uap sebanyak 1 kali dari bidan akan
tetapi tidak mengurangi gejala batuk dan sesaknya. Ibu pasien tidak tahu
persis obat apa yang diberikan oleh bidan pada saat itu.
1 hari SMRS pasien masih batuk derdahak disertai sesak nafas.
Pasien juga masih demam dengan suhu 38,7oC. Pasien terlihat semakin
rewel dan kurang nafsu makan. Kejang, penurunan kesadaran, mual
muntah dan BAB cair disangkal. Keesokan harinya pasien masih batuk
berdahak, pasien semakin sesak, terdengar suara grok-grok saat bernafas
dan masih demam dengan suhu 38oC. Karena melihat kondisi pasien yang
belum kunjung membaik ibu pasen memutuskan untuk membawa pasien
ke IGD RSUP Persahabatan. Kejang, penurunan kesadaran, mual muntah
dan buang air besar disangkal.

Riwayat Penyakit Dahulu:


Pasien pernah mengalami keluhan batuk pilek pada saat usia pasien
8 bulan. Pasien belum pernah dirawat sebelumnya dan tidak memiliki
riwayat alergi. Riwayat demam, kejang, mual muntah, buang air besar cair
dan sesak napas sebelumnya disangkal
Riwayat Penyakit Keluarga:
Tidak ada riwayat batuk lama, asma, ataupun penyakit jantung
bawaan sebelumnya di keluarga. Riwayat alergi di keluarga juga
disangkal.
Riwayat Sosial dan Lingkungan:
Pasien tinggal bersama kedua orang tua dengan keadaan rumah
yang sempit dan jarak antar rumah yang padat. Perkiraan ukuran rumah
menurut pasien 10 m x 5 m. Pasien tidur bersama dengan ayah dan ibunya
dalam satu ruangan yang berukuran 4 m x 5 m yang memiliki 1 jendela
dan 1 ventilasi. Tidak ada tetangga yang memiliki kebiasaan membakar
sampah di sekitar rumah. Ibu pasien membersihkan rumah dari debu dan
menyapu rumah secara teratur. Tidak ada hewan peliharaan dirumah.

5
Bapak pasien bekerja sebagai wiraswasta dan ibu sebagai ibu rumah
tangga.

Riwayat Kehamilan dan Persalinan:


Kehamilan Status kehamilan P2 A0 H aterm
Morbiditas kehamilan Tidak ada
Perawatan antenatal Ibu pasien rutin kontrol
kehamilan ke bidan setiap
bulan
Persalinan Tempat kelahiran Puskesmas
Penolong persalinan Dokter
Cara persalinan Spontan
Masa gestasi 39 minggu
Keadaan bayi BBL: 3500 gram
PBL: 58 cm
Langsung menangis spontan,
warna kulit merah dan tidak
ada kelainan saat lahir. Kulit
tidak kebiruan, pucat, kuning.
Kesimpulan: Riwayat kehamilan dan persalinan baik

Riwayat Perkembangan:
Perkembangan Usia
Motorik Kasar · Tengkurap 4 bulan
· Merangkak 6 bulan
· Duduk 8 bulan
· Berdiri merambat 9 bulan

Motorik Halus · Menggenggam 2-3 bulan


· Memindahkan benda 6 bulan
Bahasa · Bersuara 2 bulan
· Tertawa/ berteriak 3 bulan
· Berbicara tanpa arti (babbling) 4-5 bulan
· Papa mama 9 bulan
Sosial · Mengenal orang 2 bulan
9 bulan

6
· Tepuk tangan
Kesimpulan : Riwayat perkembangan sesuai dengan anak seusianya.

Riwayat Makan :

Umur ASI / PASI Buah/Biskuit Bubur Nasi tim


0 – 6 bulan ASI saja,
diberikan
kapan saja - - -
saat anak
lapar
6 – 9 bulan ASI + Susu Biskuit, buah 1 mangkuk
Formula 3-4 pisang, melon bayi, 3 kali
-
botol susu dan papaya sehari bubur
ukuran 120 cc yang digerus tim
Kesan : Kuantitas cukup dan kualitas cukup

Riwayat Imunisasi :
Vaksin Jadwal
BCG √ (usia 1 bulan)
DPT √ (usia 2, 3, 4 bulan)
Hepatitis B √ (usia < 7 hari)
Polio √ (usia 1,2,3 bulan)
Campak belum
Kesan: imunisasi dasar lengkap

III.PEMERIKSAAN FISIK (OBJEKTIF)


Keadaan Umum : Tampak Sakit Ringan
Kesadaran : Compos Mentis

Tanda Vital (29/09/2018)

7
Suhu : 36,8ºC
Nadi : 107 x/menit, reguler, kuat, isi cukup.
Pernapasan : 30 x/menit
Saturasi O2 : 98% dengan O2 2 liter per menit

Data Antropometri :
· Berat badan : 8,6 kg
· Tinggi badan : 68 cm
· BMI : 18,5
Status Antropometri
1. BB/U
Berat badan : 8,6 kg
Usia : 9 bulan
Nilai : -2 < z score < +2
Kesan : Gizi baik

2. PB/U
Panjang badan : 68 cm
Usia : 9 bulan
Nilai : -2 < z score < +2

8
Kesan : Normal

3. IMT/U
Berat badan : 8,6 kg
Panjang badan : 68 cm
8,6 kg 8,6
BMI : = =18,59 kg/m2
0,68 x 0,68 m2 0,4624
Nilai : 1< z score < +2
Kesan : Gizi baik

9
4. BB/TB
Berat badan : 8,6 kg
Panjang badan : 68 cm
Nilai : -2 < z score < +2

Kesan : normal

10
5. LK/U
Lingkar kepala : 45 cm
Usia : 9 bulan
Nilai : -2 < LK < +2

Kesan : Normocephal

11
Status Generalis
Kepala : Normocephal, rambut hitam, distribusi merata, tidak
mudah dicabut
Mata : Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, palpebra cekung
-/-, refleks cahaya langsung +/+, refleks cahaya tidak
langsung +/+, air mata +/+, dapat menunjuk benda
disekitarnya.
Telinga : Sekret -/-, Tinitus -/-, menoleh saat dipanggil
Hidung : Nafas cuping hidung -/-, sekret -/-
Mulut : Mukosa bibir lembab, sianosis (-), sariawan (-)
Tenggorokan : Faring hiperemis (-), Tonsil T1-T1
Leher : Perbesaran KGB (-), retraksi suprasternal (-)
Thoraks :
Paru
· Inspeksi : Normochest, Pergerakkan dada Simetris saat statis
dan dinamis, retraksi subcostal (-), penggunaan otot
bantu nafas (-), pelebaran sela iga (-), bekas luka (-)
· Palpasi : Vocal fremitus kanan dan kiri sama, tidak terdapat
nyeri tekan, krepitasi (-)
· Perkusi : Sonor pada kedua hemithoraks, nyeri ketok (-)
· Auskultasi : Suara nafas vesikular, Rhonki basah halus +/+, Wheezing
+/+
Jantung
· Inspeksi : Pulsasi ictus cordis tidak terlihat
· Palpasi : Batas
· Perkusi : tidak dilakukan
· Auskultasi : BJ I/II normal, murmur (-), gallop (-)
Abdomen :
· Inspeksi : Datar, jejas (-)
· Auskultasi : Bising usus (+) normal (5 kali permenit)
· Perkusi : Timpani di semua kuadran abdomen

12
· Palpasi : Supel, nyeri tekan (-), tidak ada pembesaran hepar
dan lien, turgor baik
Ekstremitas : Akral hangat, simetris, CRT <2 detik, edema (-),
sianosis (-), Refleks patologis (-)

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG


Laboratorium : Tanggal 28 September 2018 (20:26)
Darah Perifer Lengkap Hasil Unit Nilai Rujukan
Hemoglobin 12.3 g/dL 12.5-16.1
Hematokrit 33.8 % 33.0-43.0
Eritrosit 4.55 106/uL 3.90-5.30
MCV 74.3 fL 76.0-90.0
MCH 27.0 Pg 25.0-31.0
MCHC H 36.4 g/dL 32.0-36.0
Trombosit 182 103/uL 150-400
Leukosit 13.11 103/uL 4.0-12.00
Hitung Jenis
Basofil 0.2 % 0-1
Eosinofil L 0.1 % 1-3
Neutrofil L 32.2 % 52.0-76.0
Limfosit H 58.3 % 20-40
Monosit H 9.2 % 2-8
RDW-CV 12.8 <16.
Analisa Gas Darah Hasil Unit Nilai Rujukan
pH 7.376 7.350-7.450
p CO2 L 29.80 mmHg 35.00-45.00
p O2 82.40 mmHg 75.00-100.00
HCO3 L 17.70 mmol/L 21.00-25.00
Total CO2 L 18.60 mmol/L 21.00-27.00
Base Excess L -7.70 mmol/L -2.50-+2.50
O2 Saturation 95.80 % 95.00-98.00
Standard HCO3 L 19.6 mmol/L 22.0-24.00

Foto Rontgen Thoraks PA/Lateral : Tanggal 28 September 2018

13
Kesan : Pneumonia

IV. DIAGNOSIS KERJA (ASSESMENT)


Pneumonia

V. PENATALAKSANAAN (PLANNING)

14
· Medikamentosa :
o O2 2 liter per menit
o Infus KAEN 1B, 12 tpm makro
o Ampicillin 4 x 250 mg i.v
o Gentamycin 1 x 50 mg i.v
o Paracetamol drop 4 x 0,9 ml (bila demam)
o Inhalasi combiven 3 x 1
· Non Medikamentosa :
o Observasi keadaan umum dan tanda vital
o Edukasi mengani kondisi penyakit pasien

VI. PROGNOSIS
Ad Vitam : Ad bonam
Ad Functionam : Ad bonam
Ad Sanationam : Ad bonam

15
Hari /
S O A P
Tanggal
Minggu · Batuk · KU: Sakit Ringan • Pneum • O2 2
30/09/2018 berdahak (+) · Kes: CM onia liter permenit
· Sesak (-) · Suhu : 37,1 ºC • Infus
· Demam (-) · Nadi : 146 x/menit, reguler, KaEN 1B, 12
kuat, isi cukup. tpm
· Pernapasan : 30 x/menit • Ampicill
· Saturasi O2 : 98% dengan in 4 x 200 mg i.v
O2 2 lpm NK • Gentamy
cin 1 x 50 mg i.v
• Paraceta
mol drop 4 x 0,9
ml (k/p)
• Inhalasi
combiven 3 x 1
Senin · Batuk · KU: Sakit Ringan • Pneum • O2 2
01/10/2018 berdahak (+) · Kes: CM onia liter permenit
mulai · Suhu : 37,2 ºC • Infus
berkurang · Nadi : 150 x/menit, reguler, KaEN 1B, 12
· Sesak (-) kuat, isi cukup. tpm
· Demam (-) · Pernapasan : 33 x/menit • Ampicill
· Saturasi O2 : 98% dengan in 4 x 200 mg i.v
O2 2 lpm NK • Gentamy
cin 1 x 50 mg i.v
• Paraceta
mol drop 4 x 0,9
ml (k/p)
• Salbutam
ol pulv 3 x 0,4
mg
Selasa · Batuk · KU: Sakit Ringan • Pneum • Pulang
02/10/2018 berdahak (-) · Kes: CM onia
· Sesak (-) · Suhu : 36,8 ºC
· Demam (-) · Nadi : 124 x/menit, reguler,
kuat, isi cukup.
· Pernapasan : 32 x/menit
· Saturasi O2 : 99 % dengan
O2 2 lpm NK

Follow Up

16
BAB II
PEMBAHASAN

Pada kasus ini, pasien didiagnosis dengan pneumonia. Diagnosis ini


ditegakkan dari hasil anamnesis, pemeriksaan fisik yang dilakukan saat pasien
datang datang ke rumah sakit. Berdasarkan anamnesis, pasien mengeluh batuk
berdahak sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit, dari keluhan utama pasien
dapat disebabkan oleh berbagai penyebab, bisa disebabkan karena infeksi ataupun
alergi. Pasien juga mengeluh sesak napas sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit.
Sesak napas muncul sewaktu-waktu, dirasakan bertambah parah seiring
berjalannya waktu dan tidak dipengaruhi oleh posisi maupun aktivitas.
Berdasarkan onset munculnya keluhan sesak tersebut maka sesak yang dirasakan
pasien bukan disebabkan karena penyakit jantung bawaan ataupun asma. Pasien
juga mengalami demam yang naik turun dengan suhu 38oC sejak 3 hari sebelum
masuk rumah sakit. Berdasarkan keluhan pasien yang didapatkan dari anamnesis
maka dapat disimpulkan bahwa pasien kemungkinan mengalami infeksi paru
yaitu pneumonia.

Berdasarkan pemeriksaan fisik, didapatkan adanya suara ronkhi basah halus


dan wheeing di kedua lapang paru. Pasien sudah tidak demam dan sudah tidak
bernapas cepat. Secara klinis keluhan pasien mengarah ke pneumonia didukung
dengan hasil rontgent thoraks AP lateral yang menunjukkan adanya pneumonia.
Terapi pada pasien ditujukan untuk observasi dengan diberikan cairan
infus KaEN 1B sebanyak 12 tetes per menit untuk mempermudah pemberian obat.
Pemberian oksigen dengan nasal kanul sebanyak 2 liter per menit untuk
memperbaiki oksigenasi pasien. Antibiotik Ampicillin dan Gentamycin diberikan
untuk mengobati infeksi yang pada pneumonia biasanya disebabkan oleh infeksi
bakteri gram positif dan gram negatif. Selain itu pasien juga diberikan inhalasi
dengan combivent sebanyak 3 kali sehari untuk meningkatkan mucocilliary
clearance serta paracetamol drop sebagai antipiretik apabila kembali demam.

17