Anda di halaman 1dari 7

Laporan Kasus

Tension Pneumothorax

Pembimbing:
dr. Yan Aditya , SpB

Disusun oleh:
dr. Candy Novia Agustini

PROGRAM INTERSHIP DOKTER PULANG PISAU KALIMANTAN TENGAN


PERIODE 2019-2020
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PULANG PISAU
2020

1
IDENTITAS PASIEN
Nama lengkap: Tn. E Jenis kelamin: laki-laki
Umur: 50 tahun Suku bangsa: Indonesia
Status perkawinan: Menikah Agama: Islam
Pekerjaan: swasta Pendidikan: SMA
Alamat: jl. p tarung

Anamnesis
Dilakukan autoanamnesis dan alloanamnesis tanggal 04 februari 2020 Pukul 23.15
WIB

Keluhan utama
penurunan kesadaran karena sesak nafas

Primary survey
A; Clear
B; kussmaul, retraksi sela iga (+), rr; 40 x/m , saturasi oksigen 54%, pasang nRM 13lpm
98%,
c : nadi 146x/m , lemah,egule, TD 180/125.
D : E2V3M4, dlirium
E : suhu 37,6C

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang dibawa oleh kelaurgaya dengan penurunan kesadaran, sebelumnya


pasien mengeluhkan sesak yang dirasakan kurang lebih 1 jam smrs. sebelumnya pasien
belum pernah mengalami gejala yang serupa. disertai dengan bauk berdahak, batuk dirasakan
hilang timbul kurang lebih sejak bulan desember 2019. menurut pasien batuk dirasakan lebih
aktif terutama malam hari. batuk berdahak, berwarna putih , bercak darah di sangkal. keluhan
Demam, mual,muntah, disangkal.

Riwayat Penyakit Dahulu

2
Menurut pasien, pada tahun 2016-2017 pasien mempunyai riwayat sakit TB paru,
dengan pengobatan lengkap selama ^ di Puskesmas Pulang Pisau. Pada saat it, setelah
melakukan pengbatan selama 6 bulan, pasien dilakukan pemeriksaan dahak, dikatakan sudah
negatif(-) , dari kuman TB paru.

Riwayat Sosial
Pasien dulunya merupaka perokok aktif selama >30 tahun , merokok sejak duduk di
bangku SMP dan baru berhenti menjadi perokok sejak krang lebih sekitar 5 tahun yang lalu.
dalam satu hari bisa menghabiskan 2 bungkus rokok.
pasien tinggal serumah terdiri dari 4 orang.

Riwayat Penyakit Keluarga


Tidak ada.

Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum : Tampak sakit berat
Kesadaran : delirium , gcs 9
Tekanan darah : 180/125 mmHg
Nadi : 146x/menit
Pernafasan : 40x/menit
Suhu : 37,6oC
SpO2 : 54%
Tinggi badan (cm) : 165 cm
Berat badan (kg) : 49 kg

Kulit
Warna sawo matang, kulit hangat, kelembapan lembab, tekstur halus, sianosis (-), ikterik (-)
Kepala
Normocephali, tidak teraba benjolan, distribusi rambut merata, warna hitam, rambut tidak
mudah dicabut
Mata

3
Edem palpebra (-/-), konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pendarahan sub-
conjungtival (-/-), pupil isokor, diameter 3mm/3mm, refleks cahaya langsung (+/+), refleks
cahaya tidak langsung (+/+).
Telinga
Normotia (+/+), nyeri tekan tragus (-/-)
Hidung
Tidak ada tanda-tanda fraktur, septum tidak deviasi, pernafasan cuping hidung (-),
Mulut
Simetris, bibir sianosis (-), bibir kering (-), pucat (-) , perdarahan gusi (-), tonsil T1-T1
tenang, faring hiperemis (-)
Leher
Pembesaran kelenjar getah bening (-), pembesaran kelenjar thyroid (-)

Thorax
Inspeksi : tampak retraksi sela iga
Palpasi : fokal fremitus sinistra menurun
Perkusi : hypersonor sinistra, sonor dextra , ,
Auskultasi : wheezing (+/+ ) , rhonki (+/+)

Jantung (Cor)
- Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
- Palpasi : ictus cordis teraba pada sela iga V, 2 cm medial dari linea
midclavicularis sinistra
- Perkusi :
 Batas atas : pada sela iga II garis parasternal kiri
 Batas kiri : pada sela iga V, 2 cm medial dari garis midclavicularis
sinistra
 Batas kanan : pada sela iga V, pada garis parasternal kanan
- Auskultasi
Bunyi jantung I-II reguler, tidak terdengar murmur dan gallop pada ke 4 katup jantung

Abdomen

4
Inspeksi : Tampak membuncit sesuai massa kehamilan, tampak memanjang, bekas
operasi (-), tampak linea nigra, dan striae gravidarum.
Palpasi : Nyeri tekan (-)
Perkusi : Timpani (+), nyeri ketok CVA (-)
Auskultasi : Bising usus (+), normoperistaltik.
Genitalia : Lihat status obstetrikus
Ekstremitas : Akral teraba dingin dan berkeringat, edema extremitas (-)

Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Laboratorium 3 februari 2020
Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan
hematologi
Hemoglobin 10,1 L=14g-18g : p; 12-16 g/dl
leukosit 14.570 5000-10.000
trombosit 587.000 150.000-450.000
eritrosit 4,0 L:4,5-5,5 juta/mm3
Hematokrit 32% L : 38-42%
Mcv 81
Mch 25
McHC 31
Hitung jenis
Basofil 0 1-3%
Eosinofil 0 0-1%
Batang 4 2-6%
Segmen 68 50-70%
Limfosit 22 20-40%
monosit 6 2-8%
Kimia darah
ureum 30 10-50mg/dl
Kreatinin 1,2 L ; 0,6 – 1,1 mg//dl
Gula darah swaktu 196 <150 mg/dl

pemeriksaan sputum tanggal 5 februari 2020


BTA test S : negative (-)
P : Positive (+)
S : positive (+)

pemeriksaan serologi : VCT : non reaktif (-)

5
rontgen thorax

sebelum pasang CTT

sesudah pasang CTT

Ringkasan/Resume

Pasien laki laki berusia 50 tahun dengan penurnan kesadaran yang diawali dengan
keluhan sesak. batuk sejak 2 bulan yang lalu hilang timbul, riwayat tb paru dengan
pengobatan lengkap 6 bulan pada tahun 2016-2017.

Pada pemeriksaan TTV, didapatkan tekanan darah meningkat ,takikardi, dan takipneu.
pada pemeriksaan fisik didapatkan perkusi paru hipersonor, dengan fokal fremitus menurun ,
suara wheezing dan rhonki. Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan leukositosis, BTA
postive.
6
Daftar Masalah

Diagnosis : tension pneumothorax ec tb paru relaps .

penatalaksanaan :

Non medikamentosa

 needle decompresi
 pemasangan WSD

Medikamentosa

 IVFD RL
 O2 NRM 13 lpm
 inj cetriaxone 1gr/12 jam
 inj ketorolac 1am/8jam

Prognosis

Ad vitam : Dubia ad bonam

Ad functionam : Dubia ad bonam

Ad sanationam : Dubia ad bonam