PERSATUAN BOLA BASKET SELURUH INDONESIA

PENGURUS CABANG KABUPATEN SUKABUMI

Jl. Siliwangi Caringin Lapan Rt 02/06 Cicurug Kab. Sukabumi
Email : perbasi.kabsi@gmail.com

Nomor : 280/PERBASI-KABSI/II/2020
Lampiran :1
Perihal : Pemuktahiran Data Club Anggota
Perbasi

Kepada Yth. Bapak/Ibu

Ketua/Owner Club
Di tempat

Dengan Hormat,

Menindaklanjuti Surat dari Pengda Perbasi Jawa Barat, Maka dengan ini kami mengundang
Bapak/Ibu untuk hadir pada :

Hari, Tanggal : Minggu, 14 Juni 2020

Waktu : Pukul 10.00 s/d Selesai
Tempat : Gedung Koni Kab. Sukabumi

Adapun agenda yang akan dibahas pada saat pertemuan, diantaranya :

1. Aktivasi Anggota Club Perbasi Kab. Sukabumi
2. Pemuktahiran Data
3. Informasi Program Pengcab Perbasi Kab. Sukabumi

Untuk pengiriman data melalui email perbasi.kabsi@gmail.com dan harap dibawa pada saat
pertemuan. Bagi anggota club yang tidak mengirimkan data dan atau tidak hadir pada saat
pertemuan nanti di anggap mengundurkan diri dari keanggotaan Club Perbasi Kab. Sukabumi.
Data dikirim paling lambat diterima pada hari sabtu, 13 juni 2020, pada pukul 23.59.
Demikian surat ini kami sampaikan. Atas perhatian dan kerjasamanya kami sampaikan terima
kasih.
 PERSATUAN BOLA BASKET SELURUH INDONESIA
PENGURUS CABANG KABUPATEN SUKABUMI
Jl. Siliwangi Caringin Lapan Rt 02/06 Cicurug Kab. Sukabumi
Email : perbasi.kabsi@gmail.com

Sukabumi, 11 Juni 2020

Sekertaris Umum
Perbasi Kab. Sukabumi

Handika Pramesthi, S.Pd

Tembusan :
1. Ketua
2. Koni
3. Arsip

Catatan : Bagi yang sudah mengirimkan harap konfirmasi ke No. 08572376599 a/n Handika Pramesthi
 PERSATUAN BOLA BASKET SELURUH INDONESIA
PENGURUS CABANG KABUPATEN SUKABUMI
Jl. Siliwangi Caringin Lapan Rt 02/06 Cicurug Kab. Sukabumi
Email : perbasi.kabsi@gmail.com

Formulir Data Pengurus Club

1. Pembina Club :
2. Owner Club : Hilmi S.B.
3. Ketua Club : Rustam Arifin
4. Wakil Ketua : Yuhdi Permana
5. Sekretaris : Adi Miftah Fauzan
6. Bendahara : Nasrullah Azhari
7. Pelatih :
a. KU-10 : Lisensi: Masa Berlaku:
b. KU-12 : Lisensi: Masa Berlaku:
c. KU-14 : Lisensi: Masa Berlaku:
d. KU-16 : Hendra purnama Lisensi : Masa Berlaku:
e. KU-18 : Rizal Rizaldi Lisensi: Masa Berlaku:
f. Senior : Hilmi S.B. Lisensi: Masa Berlaku: B

DAFTAR OLAHRAGA/ ATLET

NAMA CLUB METROPOLIS BASKETBALL
KU 10
NO. NAMA ALAMAT NAMA KONTAK TTL KLUB PRESTASI
1
2
DST
 PERSATUAN BOLA BASKET SELURUH INDONESIA
PENGURUS CABANG KABUPATEN SUKABUMI
Jl. Siliwangi Caringin Lapan Rt 02/06 Cicurug Kab. Sukabumi
Email : perbasi.kabsi@gmail.com

KU 12
NO. NAMA ALAMAT NO KONTAK TTL KLUB PRESTASI
1 * ISI BILA ADA
2
DST

KU 14
NO. NAMA ALAMAT NO KONTAK TTL KLUB PRESTASI
1 * ISI BILA ADA

2
DST

KU 16
NO. NAMA ALAMAT NO KONTAK TTL KLUB PRESTASI
1 Muhammad Kp. Pesantren 083812673567 Sukabumi, METROPOLI * ISI BILA
brilian RT/RW 02/17 26 Mei S ADA
Kec. Sukaraja 2004
Desa.
Sukaraja Kab.
Sukabumi
2 Ripal Kp. Sukaraja 083817574250 Sukabumi, METROPOLI
Firdaus RT/RW 02/09 18 juli S
2004
3 Muhammad Kp. 085793714432 Sukabumi, METROPOLI
Surya Cimangkok 13 Maret S
Pratama 2005
4 Muhammad Perum 082120467756 Sukabumi, METROPOLI
Zidnedine gentong mas 3 Mei S
Zidane jl. Teratai Kec. 2004
Sukaraja Kab.
Sukabumi
5 M. Dzaky Kp. 085872846734 Sukabumi, METROPOLI
Agustian Pulopanggan 10 S
g september
2004
6 M. Haikal Kp. Cicau 085294847673 Sukabumi, METROPOLI
 PERSATUAN BOLA BASKET SELURUH INDONESIA
PENGURUS CABANG KABUPATEN SUKABUMI
Jl. Siliwangi Caringin Lapan Rt 02/06 Cicurug Kab. Sukabumi
Email : perbasi.kabsi@gmail.com

Kubro RT/RW 04/05 04 januari S

2004

KU 18
NO. NAMA ALAMAT NO KONTAK TTL KLUB PRESTASI
1 M. Perum 0857083542866 Sukabumi, * ISI BILA
Hafzy.H.A alhijrah 25 METROPOLIS ADA
blok a JANUARI
no.26 kec. 2003
Sukaraja
Desa.
Pasirhalang
Kab.
Sukabumi

2 M. Faisal Kp. 08381660682 Sukabumi, METROPOLIS

Lukman Babakan 25 februari
Nurhaki limbangan 2003
m RT/RW
01/02
Kec.
Sukaraja
Desa.
Sukaraja
Kab.
Sukabumi
3 Fawwaz Perum Sukabumi,
Fauzan gentong 26 MARET
Nawwari mas kec. 2003
Sukaraja
desa.
Sukaraja
Kab.
Sukabumi
4 Kevin Perum GSA 082123104086 SUKABUMI, METROPOLIS
Aprian blok B2 No 09 april
Pardede 05 Desa. 2003
Sukamaju
Kec.
Sukalarang
Kab.
 PERSATUAN BOLA BASKET SELURUH INDONESIA
PENGURUS CABANG KABUPATEN SUKABUMI
Jl. Siliwangi Caringin Lapan Rt 02/06 Cicurug Kab. Sukabumi
Email : perbasi.kabsi@gmail.com

Sukabumi
5 Revan Kp. 083818755262 Sukabumi, METROPOLIS
Febrian Pesantren 29 Januari
Rt 02/17 2003
6 Rafi Kp. 0895365076396 Sukabumi, METROPOLIS
Allathif Sukaraja 19 juli 2002
RT/RW
02/01 Kec.
Sukaraja
Desa.
Sukaraja
Kab.
Sukabumi
7 Fadil Kp. 089691527272 Sukabumi, METROPOLIS
ismail Inggris/Kp. 14 maret
falah Pesantren 2001
Kec.
Sukaraja
Desa.
Sukaraja
Kab.
Sukabumi
8 Ardiaz Kp. Inggris 089684808303 Sukabumi, METROPOLIS
Rivaldi sukaraja, 24 Agustus
Pirgoza Sukabumi 2002
RT/RW
05/17
DST

KU 20/ SENIOR
NO. NAMA ALAMAT NO KONTAK TTL KLUB PRESTASI
1 Adi Miftah Jl. Sukaraja 083896404697 Sukabumi, METROPOLIS
Fauzan kp. Sukaraja 15 maret
RT/RW 2001
02/01 desa.
Sukaraja
kec.
Sukaraja
kab.
Sukabumi
 PERSATUAN BOLA BASKET SELURUH INDONESIA
PENGURUS CABANG KABUPATEN SUKABUMI
Jl. Siliwangi Caringin Lapan Rt 02/06 Cicurug Kab. Sukabumi
Email : perbasi.kabsi@gmail.com

2 Rizal Rizaldi Kp. 085724706288 Sukabumi, METROPOLIS

Pangkalan 28 mei
RT/RW 2001
001/012
kec.
Sukaraja
desa.
Selawangi
kab.
Sukabumi
3 Ruslan Firdaus Kp. Tegal 085659062047 Sukabumi, METROPOLIS
konrng 12 Januari
RT/RW 2002
04/05 Kec.
Sukaraja
Desa.
Pasirhalang
Kab.
Sukabumi
4 Nasrullah Kp. Tegal 085703693165 Sukabumi, METROPOLIS
Azhari koneng 10 april
RT/RW 2000
04/05 kec.
Sukaraja
Desa.
Pasirhalang
Kab.
Sukabumi
5 Iqbal Purnama Kp. 08815435882 Sukabumi, METROPOLIS Juara 2
Pangkalang 30 juli perbasi cup
RT/RW 1999 Kab.
001/012 Sukabumi
Desa. antar club ,
Selawangi juara 3 antar
Kec. club
Sukaraja
Kab.
Sukabumi
6 Yogaswara Kp. 081564844022 Sukabumi, METROPOLIS Juara 2
Permana Cibereum jl. 12 januari perbasi cup
 PERSATUAN BOLA BASKET SELURUH INDONESIA
PENGURUS CABANG KABUPATEN SUKABUMI
Jl. Siliwangi Caringin Lapan Rt 02/06 Cicurug Kab. Sukabumi
Email : perbasi.kabsi@gmail.com

Goalpara 2000 Kab.

RT/RW Sukabumi
001/014 antar klub ,
Desa. juara 3 antar
Sukaraja club
kec.
Sukaraja
Kab.
Sukabumi
7 Hendra Kp. Baru RT/ 085559341250 Sukabumi, METROPOLIS
Purnama RW 04/05 30 april
Kec. 1999
Sukaraja
Desa.
Pasirhalang
Kab.
Sukabumi
8 Chintya Putri Jln. Sukabumi, METROPOLIS Juara 2 bola
Aprilia Katanugraha 085872613255 3 April basket putri
Fazreen ciwaringin 2000 ajang
RT/RW olahraga dan
02/06 Kel talenta
jayamekar mahasiswa
Kec. Baros kesehatan
Kota tingkat
Sukabumi Nasional
Poltekes
KemenKes
Bandung
Program
Studi
Keperawatan
Bogor
9 Fira Asmarani Kp. Kandang Sukabumi, METROPOLIS Juara 2 Bola
Putri Gede RT/RW 081646805943 20 juli Basket Putri
03/06 1998 Ajang
Parungkuda Olahraga dan
Kab. Talenta
Sukabumi Mahasiswa
Kesehatan
Tingkat
Nasional
 PERSATUAN BOLA BASKET SELURUH INDONESIA
PENGURUS CABANG KABUPATEN SUKABUMI
Jl. Siliwangi Caringin Lapan Rt 02/06 Cicurug Kab. Sukabumi
Email : perbasi.kabsi@gmail.com

Poltekes
KemenKes
Bandung
Program
Studi
Keperawatan
Bogor
10 Luthfiah Kp. Cisarua 089657761330 Sukabumi, METROPOLIS Juara 2 Bola
Mahirah Desa. 03 Basket Putri
Sukamanis November Ajang
Kec. 1999 Olahraga dan
Kadudampit Talenta
RT/RW Mahasiswa
12/03 Kesehatan
Tingkat
Nasional
Poltekes
KemenKes
Bandung
Program
Studi
Keperawatan
Bogor
11 Thahira Jl. Pelabuan 081546000153 Sukabumi, METROPOLIS Juara 2 Bola
Nasagi Rosa 2 no 129 19 Agustus Basket Putri
Affandi RT/RW 1999 Ajang
02/08 Olahraga dan
Talenta
Mahasiswa
Kesehatan
Tingkat
Nasional
Poltekes
KemenKes
Bandung
Program
Studi
Keperawatan
Bogor
12 Dwi Jl. 085724787854 Pontianak, METROPOLIS Juara 2 Bola
Oktavianingsih Bhayangkara 04 Basket Putri
Oktober Ajang
 PERSATUAN BOLA BASKET SELURUH INDONESIA
PENGURUS CABANG KABUPATEN SUKABUMI
Jl. Siliwangi Caringin Lapan Rt 02/06 Cicurug Kab. Sukabumi
Email : perbasi.kabsi@gmail.com

1999 Olahraga dan

Talenta
Mahasiswa
Kesehatan
Tingkat
Nasional
Poltekes
KemenKes
Bandung
Program
Studi
Keperawatan
Bogor

13 Arneta Jl. 085219770270 Sukabumi, METROPOLIS Juara 2 Bola

Oktavia S Bhayangkara 13 Basket Putri
Gg. H Obing Oktober Ajang
No 08 1999 Olahraga dan
RT/RW Talenta
03/05 Mahasiswa
Kesehatan
Tingkat
Nasional
Poltekes
KemenKes
Bandung
Program
Studi
Keperawatan
Bogor
14 Fauziah Jl. 085871302857 Sukabumi, METROPOLIS Juara 2 Bola
Arapah Parungseah 08 Mei Basket Putri
RT/RW 1999 Ajang
12/04 Desa. Olahraga dan
Cipetir Kec. Talenta
Kadudampit Mahasiswa
Kesehatan
Tingkat
Nasional
Poltekes
KemenKes
Bandung
 PERSATUAN BOLA BASKET SELURUH INDONESIA
PENGURUS CABANG KABUPATEN SUKABUMI
Jl. Siliwangi Caringin Lapan Rt 02/06 Cicurug Kab. Sukabumi
Email : perbasi.kabsi@gmail.com

Program
Studi
Keperawatan
Bogor
15 Asri Dwi H.N Jln. 085795601429 Sukabumi, METROPOLIS Juara 2 Bola
Selabintana 30 Agustus Basket Putri
km 7 RT/RW 1998 Ajang
03/03 Olahraga dan
sukabumi Talenta
Mahasiswa
Kesehatan
Tingkat
Nasional
Poltekes
KemenKes
Bandung
Program
Studi
Keperawatan
Bogor
16 Rahmawati Perum 081297021561 Sukabumi, METROPOLIS Juara 2 Bola
Suri Genting Puri 07 Basket Putri
Blok S No. 9 Oktober Ajang
jln. Padang 2000 Olahraga dan
Talenta
Mahasiswa
Kesehatan
Tingkat
Nasional
Poltekes
KemenKes
Bandung
Program
Studi
Keperawatan
Bogor
17 Thania Indah Jln. 08961663-648 Sukabumi, METROPOLIS Juara 2 Bola
Permata Sari Cemerlang 30 April Basket Putri
Kp. Kubang 2000 Ajang
Rt/Rw 01/04 Olahraga dan
Kelurahan Talenta
Sukakarya Mahasiswa
 PERSATUAN BOLA BASKET SELURUH INDONESIA
PENGURUS CABANG KABUPATEN SUKABUMI
Jl. Siliwangi Caringin Lapan Rt 02/06 Cicurug Kab. Sukabumi
Email : perbasi.kabsi@gmail.com

Kecamatan Kesehatan
Warudoyon Tingkat
g , Kota Nasional
Sukabumi Poltekes
KemenKes
Bandung
Program
Studi
Keperawatan
Bogor
18 Nahdatul Fajar Jembatan 2 089507441117 Sukabumi, METROPOLIS Juara 1
RT/RW 16 basket Al-
04/08 Desa. November kautsar
Pasirhalang 1999 nasional,
Kec. juara 2
Sukaraja perbasi cup
Kab. Kab.
Sukabumi Sukabumi
antar club,
juara 3 antar
club

19 Moch Rafli DS Jl. Sukaraja 085950810991 Sukabumi, METROPOLIS Juara 1

bo 306 28 oktober basket al-
1999 kautsar
nasional,
juara 2
perbasi cup
Kab.
Sukabumi
antar club,
juara 3 antar
club
20. Restu Gesang Kp. Baru 085864313288 Sukabumi, METROPOLIS Juara 1
Asharry Cirangkong 26 juli basket al-
RT/RW 1999 kautsar
28/09 nasional,
Cikaret juara 2
Kebon perbasi cup
pedes, Kab. Kab.
Sukabumi Sukabumi
antar club,
 PERSATUAN BOLA BASKET SELURUH INDONESIA
PENGURUS CABANG KABUPATEN SUKABUMI
Jl. Siliwangi Caringin Lapan Rt 02/06 Cicurug Kab. Sukabumi
Email : perbasi.kabsi@gmail.com

Juara 3 antar
club
21 Muhammad Jl. Baru 082240357722 Sukabumi, METROPOLIS Juara 1
Vickri Hasani Sukaraja 27 basket al-
Perum September kautsar
Panghegar 2000 nasional,
permai blok juara 2
m2 perbasi cup
Kab.
Sukabumi
antar club,
juara 3 antar
club
22 Dimas Rizki Kp. Kebon 0895368140778 Sukabumi, METROPOLIS Juara 2
Fauziansyah manggu 25 juli perbasi cup
RT/RW 1998 Kab.
01/10 Desa. Sukabumi
Pasirhalang antar club,
Kecamatan. Juara 3 antar
Sukaraja club
Kab.
Sukabumi
23 Ryzal prasetyo Perum GMI 082323949801 Sukabumi, METROPOLIS Juara 2
Firdaus Jl. Melati 15 Agustus perbasi cup
D.21 RT/RW 1999 Kab.
02/09, Sukabumi
sukaraja, antar club,
Sukabumi juara 3 antar
club, juara 2
Bola basket
POSPEDA
JABAR 2015
24 Tessa Yasmin Desa Pasir 081563895185 Bandung, METROPOLIS Juara 2 Bola
Shopia Panjang , 08 April Basket Putri
Kec. Ciracap, 2001 Ajang
Jampang Olahraga dan
Kulon, Talenta
Kabupaten Mahasiswa
Sukabumi Rt Kesehatan
03/01 Tingkat
Nasional
PERSATUAN BOLA BASKET SELURUH INDONESIA
PENGURUS CABANG KABUPATEN SUKABUMI
Jl. Siliwangi Caringin Lapan Rt 02/06 Cicurug Kab. Sukabumi
Email : perbasi.kabsi@gmail.com

Poltekes
KemenKes
Bandung
Program
Studi
Keperawatan
Bogor

……………………………….2020
KETUA CLUB