Anda di halaman 1dari 5

MAJELIS DIKTILITBANG PIMPINAN PUSAT MUHAMMADIYAH

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PALOPO


LEMBAGA PENELITIAN DAN PENGABDIAN KEPADA
MASYARAKAT (LPPM)
Lt. 2 Gedung MCC Universitas Muhammadiyah Palopo
Jl. Jend. Sudirman Km. 03 Binturu, Kota Palopo (91959) – Telp/Fax: (0471) 327429

FORMULIR PENDAFTARAN KKN-PPM 2020


Nama : AUDHY RACHMAN HAKIM
NIM : 1786201012
Fakultas : Fakultas Keguruan dan Ilmu Pendidikan
Prodi : S1 Bimbingan dan Konseling
Konstrasi : Bimbingan Konseling
Kelas :A
No. HP/WA : 088744505599
No. Email : audhyrahman@gmail.com
Alamat Lengkap : Jl. Cengkeh 1 No 20 Palopo
Model KKN yang diminati*) : KKN-PPM Dari Rumah
(Pilih salah satu)

*Catatan: Khusus KKN-PPM Kebencanaan hanya dibuka untuk kelas Pengembangan (kelas C/
Masamba).

Dengan ini saya menyatakan telah mengisi formulir pendaftaran dengan sebenar-benarnya dan sudah
mendapat persetujuan dari orang tua/wali. Apabila ada kesalahan dalam pengisian data dalam formulir ini
menjadi tanggung jawab pribadi.

Palopo, 19 Agustus 2020


Mahasiswa calon peserta KKN 2020

AUDHY RACHMAN HAKIM


Lampiran 1

Surat Izin Orang Tua/Wali


Kami yang bertanda tangan di bawah ini adalah orang tua/wali*)

Nama : AUDHY RACHMAN HAKIM


NIM : 1786201012
Fakultas : Fakultas Keguruan dan Ilmu Pendidikan
Prodi : S1 Bimbingan dan Konseling
Konstrasi : Bimbingan Konseling
Kelas : A
No. HP/WA : 088744505599

Menyatakan:

1. Mengetahui dan menyetujui bahwa mahasiswa tersebut di atas mendaftarkan diri sebagai peserta KKN-
PPM Angkatan Ke-II Tahun 2020
2. Mengetahui dan memahami bahwa segala anggaran, kejadian dan resiko yang timbul dari pelaksanaan
KKN-PPM sebagaimana tercantum pada point 1, ditanggung oleh wali/orang tua
3. Sanggup menanggung biaya pelaksanaan KKN-PPM Angkatan Ke-II Tahun 2020
4. Apabila terjadi sakit/musibah pada pelaksanaan kegiatan KKN-PPM Angkatan Ke-II Tahun 2020,
maka itu merupakan bagian dari resiko kegiatan di luar kampus dan selaku orang tua/wali kami tidak
akan menuntut kepada Universitas Muhammadiyah Palopo, sedangkan akibat kecelakaan akan
menjadi tanggungan kampus melalui Asuransi yang sudah dikerjasamakan oleh Universitas
Muhammadiyah Palopo
5. Mendukung pelaksanaan kegiatan KKN-PPM pada mahasiswa tersebut di atas baik secara
moril/materiil

Palopo, 19 Agustus 2020


Orang Tua

(materai 6000)

(HAKIM. AS, S.Pd., M.Pd.)

Lampiran 2

Surat Pernyataan
Yang bertanda tangan di bawah ini adalah
Nama : AUDHI RACHMAN HAKIM
NIM : 1786201012
Fakultas : Fakultas Keguruan dan Ilmu Pendidikan
Prodi : S1 Bimbingan dan Konseling
Konstrasi : Bimbingan Konseling
Kelas : A
No. HP/WA : 088744505599
No. Email : audhyrahman@gmail.com

Menyatakan saya mengetahui bahwa:

1. Biaya KKN-PPM bagi Mahasiswa Universitas Muhammadiyah Palopo dibiayai secara


mandiri oleh mahasiswa melalui uang pembayaran KKN-PPM ini meliputi 3 (tiga) komponen sebagai
berikut:
a. Biaya hidup
b. Biaya perlengkapan individu (buku pedoman KKN-PPM, perlengkapan individu, materi pra
KKN, dan bakti kampus); dan
c. Biaya program kerja
2. Besaran seluruh biaya KKN-PPM bagi Mahasiswa Universitas Muhammadiyah Palopo pada
Tahun 2020 sebagaimana dimaksud pada nomor 1, sebesar Rp. 2.500.000,- .

Palopo, 19 Agusatus 2020


Mahasiswa calon peserta KKN 2020

AUDHY RACHMAN HAKIM


Lampiran 3

Transkrip Nilai

Lampirkan unduhan transkrip nilai terakhir dari Akademik

Jumlah SKS yang sudah diambil : 126 SKS


Jumlah SKS yang ada nilainya : 126 SKS
Jumlah SKS yang diambil pada semester ini : 14 SKS
Jumlah nilai E : 4 SKS

Catatan:

a. Pengisian Formulir paling lambat Tgl. 24 Agustus 2020


b. Pengembalian Formulir pendaftaran dilampiri bukti pembayaran/ setoran/ transfer.
c. Transkrip nilai disahkan oleh Wakil Dekan I Bidang Akademik dan dibubuhi stempel Fakultas
d. Formulir bisa di download dan di foto scan kemudian di upload kembali (maksimal 1 MB)
Persyaratan peserta KKN-PPM Angkatan Ke-II Tahun 2020 adalah sebagai berikut:

a. Mahasiswa aktif dan memprogran KKN-PPM pada semester berjalan


b. Mahasiswa telah menempuh minimal 110 Satuan Kredit Semester (SKS)
c. Diizinkan dan dikirim oleh fakultas masing-masing
d. Membayar biaya pelaksanaan kegiatan KKN-PPM
e. Bagi Fakultas FEB telah melunasi SPP Tunggal semester berjalan (minimal telah lunas sampai
semester VII)
f. Bagi Fakultas FKIP telah membayar lunas biaya administrasi KKN-PPM Angkatan Ke-II Tahun 2020
dibuktikan dengan melampirkan bukti pembayaran
g. Mendapatkan izin tertulis dari orang tua/wali
h. Bersedia mematuhi peraturan dan ketentuan yang ditetapkan oleh LPPM