CV.

TUJUH KOSONG TUJUH

General Contractor & Supplier
Jl. Sultan Hasanuddin No.4 Masamba, Luwu Utara

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Abd. Halim, S.Kom

Jabatan : Direktur
Bertindak untuk dan atas
nama : CV. Tujuh Kosong Tujuh

Alamat : Jl. Sultan Hasanuddin No.4 Masamba, Luwu Utara

Dengan ini menyatakan bahwa perusahaan kami sampai pada saat pemasukan penawaran pada
hari ini, Tidak masuk dalam Daftar Hitam, keikutsertaannya tidak menimbulkan
pertentangan kepentingan pihak yang terkait, tidak dalam pengawasan pengadilan,
tidak pailit kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan dan/ atau yang bertindak untuk
dan atas nama Badan Usaha tidak sedang dalam menjalani sanksi pidana, dan
pengurus/pegawai tidak berstatus Aparatur Sipil Negara.

Demikian Pernyataan ini kami dibuat dengan penuh rasa kesadaran dan tanggung jawab untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya, jika dikemudian hari ditemukan bahwa pernyataan kami
tidak benar maka kami bersedia dikenakan sanksi sesuai peraturan perundang - undangan yang
berlaku.

Malili, 19 Agustus 2019

Yang Membuat Pernyataan

CV. Tujuh Kosong Tujuh

Abd. Halim, S.Kom

Direktur