Prabugantungan, Agustus 2018

Perihal : Permohonan Surat Ijin Praktek Kepada

Yth. Ibu Bupati Lebak
Melalui : Kepala BPMPPT Kabupaten
Lebak
Di
Rangkasbitung

Dengan Hormat,

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama lengkap : Sari Widianingrum, A.Md.Keb
Alamat Rumah : Kp. Kebon Cau 001 / 003 ds. Prabugantungan, Kec Cileles, Kab.
Lebak
Tempat / tanggal lahir : Karawang, 23 Juli 1988
Jenis Kelamin : Perempuan
Tahun Kelulusan : 2009
Nomor Ijazah : 079/2009
Nomor SIB / STR : 11 02 5 2 1 16 - 1127124

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Ijin Praktek pada Sarana
Pelayanan Kesehatan : Praktek Mandiri Bidan
Alamat :

Sebagai Bahan Pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

1) . Salinan KTP;
2) . Fotocopy STR / SIB yang masih berlaku dan dilegalisir;
3) . Surat Keterangan Sehat Fisik dari Dokter yang memiliki Surat Ijin Praktek ;
4) . Pas Foto ukuran 4 x 6 cm sebanyak 3 lembar;
5) . Surat persetujuan Atasan, bila dalam pelaksanaan masa bakti, atau sebagai PNS atau
pegawai pada sarana kesehatan;
6) . Rekomendasi dari Organisasi Profesi ( IBI );
7) . Surat pernyataan akan mematuhi tentang perundang – undangan di bidang kesehatan;

Demikian atas perhatiannya saya ucapkan terimakasih.

Pemohon
Materai
6000

( SARI WIDIANINGRUM )

Rangkasbitung, Agustus 2018

 Perihal : Permohonan Rekomendasi Surat Kepada
Ijin Praktek Yth. Bapak Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Lebak
Di
Rangkasbitung

Dengan Hormat,

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama lengkap : Sari Widianingrum, A.Md.Keb
Alamat Rumah : Kp. Kebon Cau 001 / 003 ds. Prabugantungan, Kec Cileles, Kab.
Lebak
Tempat / tanggal lahir : Karawang, 23 Juli 1988
Jenis Kelamin : Perempuan
Tahun Kelulusan : 2009
Nomor Ijazah : 079/2009
Nomor SIB / STR : 11 02 5 2 1 16 - 1127124

Dengan ini mengajukan permohonan Surat Rekomendasi untuk mendapatkan Surat Ijin
Praktek pada Sarana Pelayanan Kesehatan : Praktek Mandiri Bidan
Alamat :

Sebagai Bahan Pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

1) . Salinan KTP;
2) . Salinan Ijazah Pendidikan Kebidanan dan dilegalisir
3) . Salinan STR / SIB yang masih berlaku dan dilegalisir;
4) . Surat Keterangan Sehat dari Dokter Pemerintah (Asli) ;
5) . Pas Foto ukuran 4 x 6 cm sebanyak 3 lembar;
6) . Surat persetujuan Atasan, bila dalam pelaksanaan masa bakti, atau sebagai PNS atau
pegawai pada sarana kesehatan;
7) . Rekomendasi dari Organisasi Profesi ( IBI );
8) . Surat pernyataan akan mematuhi tentang perundang – undangan di bidang kesehatan;

Demikian atas perhatiannya saya ucapkan terimakasih.

Pemohon

( ............................................................ )

SURAT PERNYATAAN MEMATUHI PERATURAN PERUNDANG – UNDANGAN

DI BIDANG KESEHATAN
 Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Sari Widianingrum, A.Md.Keb

Tempat Bekerja : Praktek Bidan Mandiri
Alamat Rumah : Kp. Kebon Cau 001 / 003 ds. Prabugantungan, Kec Cileles, Kab.
Lebak
No. Telp : 0856 9366 4556 / 0812 9385 4373

Dengan ini menyatakan bahwa saya benar melakukan pelayanan Praktek Kebidanan di
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
----------- dan bersedia mematuhi peraturan perundang – undangan yang berlaku dibidang
kesehatan.
Demikian Surat pernyataan dibuat dengan sebenarnya, apabila pernyataan ini tidak
dilaksanakan sebagaimana mestinya saya bersedia dikenakan sanksi dengan ketentuan yang
berlaku.

Rangkasbitung, 09 Agustus 2018

Yang Membuat Pernyataan

Materai
6000

( SARI WIDIANINGRUM )

PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RAWAT INAP PRABUGANTUNGAN
Jl. Raya Sampay-Gunung Kencana Km. 25 Kec. Cileles Kab. Lebak 42353
 SURAT KETERANGAN ATASAN LANGSUNG

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : H. Deden Jaenudin, S. Sos
NIP : 19710516 199203 1 004
Jabatan : Kepala Puskesmas
Nama Kantor : Puskesmas Rawat Inap Prabugantungan
Alamat kantor : Jl. Raya Sampay – Gunung Kencana KM. 25 Desa Prabugantungan
Kec. Cileles Kab. Lebak

Selaku atasan langsung pegawai dibawah ini, menerangkan bahwa :

Nama : Yuyu Yuliawati
NIP/NRP/NIK/NRPTT :-
Pangkat / Gol :-
Jabatan/ Tempat Tugas :Bidan
SK Penempatan Nomor :810/14-SK/DINKES/1/2017
Alamat Rumah :Kp. Cikareo Rt 03/ Rw 03 Ds.Cikareo, Kec Cileles, Kab
Lebak

Masih Aktif bekerja berdasarkan SK Penempatan tersebut diatas dan menyetujui

untuk melakukan Pelayanan di Puskesmas pada jam kerja dan diluar jam kerja, pada alamat
: Jl. Raya Sampay – Gunung Kencana KM. 25 Desa Prabugantungan Kec. Cileels Kab. Lebak
42353.
Demikian Surat keterangan ini dibuat guna mendapatkan Surat Ijin Praktek ( SIP ).

Rangkasbitung , 27 Desember 2017

Yang Menerangkan

( ............................................................................. )